Mensajes clave
• No está claro si las personas tratadas con naltrexona de liberación lenta consumen opiáceos ilegales, como la heroína, con menor frecuencia que las personas tratadas con agonistas opioideos, como la buprenorfina o la metadona.
• Las personas tratadas con naltrexona de liberación lenta podrían consumir opiáceos ilegales con menor frecuencia que las personas tratadas con naltrexona oral, placebo o tratamiento habitual.
• El tratamiento con naltrexona de liberación lenta podría ser menos seguro que el tratamiento con agonistas opioideos, pero más seguro que el tratamiento habitual.
• Los médicos y los pacientes deben sopesar la disponibilidad y las características de las opciones terapéuticas, teniendo en cuenta que la naltrexona de liberación lenta ayuda a la abstinencia sin restringir la libertad, pero requiere desintoxicación; se necesita más evidencia sobre la seguridad y la permanencia a largo plazo.
¿Qué es la dependencia de los opiáceos?
Los opiáceos, incluida la heroína y los analgésicos recetados como la oxicodona, tienen un riesgo de generar adicción y consecuencias graves para la salud. El tratamiento a menudo incluye reemplazar estos opiáceos con alternativas más seguras como la metadona o la buprenorfina, aunque hay otras opciones disponibles como la terapia o la naltrexona. Sin embargo, superar la dependencia de los opiáceos todavía es un reto persistente debido a su naturaleza compleja y a los riesgos asociados de recaída y sobredosis.
¿Qué se quiso averiguar?
En esta revisión se intentó comparar el tratamiento con naltrexona de liberación lenta con otros tratamientos o ningún tratamiento para la dependencia de opiáceos. La naltrexona no se debe confundir con la naloxona, un medicamento de acción corta utilizado para revertir la sobredosis de opiáceos. Otros tratamientos incluyen el tratamiento con agonistas opioideos (como metadona o buprenorfina), la naltrexona oral (tomada por vía oral, comprimidos), placebo (tratamiento falso, que no contiene medicamentos, pero tiene un aspecto o sabor idéntico al medicamento que se está analizando), el tratamiento habitual y las terapias psicosociales (enfoques terapéuticos que abordan aspectos psicológicos y sociales de los trastornos de la salud mental, p. ej., psicoterapia, psicoeducación y grupos de apoyo).
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas de estudios en bases de datos científicas hasta diciembre de 2023. Se identificaron 22 ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más tratamientos o condiciones de control) que incluyeron a 3416 adultos y adolescentes con dependencia de opiáceos. El 74% de las personas que participaron en los estudios eran hombres y tenían una media de edad de 40 años. Doce de los 22 estudios se realizaron en los Estados Unidos o Canadá, cinco en Rusia, tres en Noruega y uno en el Reino Unido y Australia, respectivamente. Los desenlaces principales que se examinaron fueron el consumo de opiáceos y la seguridad del tratamiento.
Tres estudios compararon la naltrexona de liberación prolongada con el tratamiento con agonistas opioideos, cinco con naltrexona oral, seis con placebo, nueve con tratamiento habitual y uno con una intervención psicosocial.
¿Qué se encontró?
Se encontró que al comparar la naltrexona de liberación lenta con el tratamiento con agonistas opioideos, el consumo de opiáceos ilegales probablemente aumenta ligeramente. Por otro lado, al comparar la naltrexona de liberación lenta con el tratamiento habitual, la naltrexona de liberación lenta reduce el consumo de opiáceos ilegales. En comparación con la naltrexona oral, el consumo de opiáceos ilegales podría disminuir, y en comparación con placebo, podría haber poca o ninguna diferencia. No se encontraron estudios que compararan la naltrexona de liberación lenta con los tratamientos psicosociales para ninguno de los desenlaces principales.
En general, no está claro si las personas permanecen más tiempo en el tratamiento con naltrexona de liberación lenta que en otros tratamientos o placebo.
No se sabe si más personas iniciarán el tratamiento con naltrexona de liberación lenta que el tratamiento con agonistas opioideos. En comparación con la naltrexona oral o el placebo, podría haber poca o ninguna diferencia en la proporción de personas que iniciarán el tratamiento. En comparación con el tratamiento habitual, es posible que menos personas inicien el tratamiento con naltrexona de liberación lenta.
En comparación con el tratamiento con agonistas opioideos, la naltrexona de liberación lenta podría aumentar ligeramente los eventos adversos graves (perjudiciales). No está claro si la naltrexona de liberación lenta produce más o menos eventos adversos graves que la naltrexona oral. En comparación con placebo, podría haber poca o ninguna diferencia en la proporción de personas que presentarán eventos adversos graves. La naltrexona de liberación lenta probablemente reduce los eventos adversos graves en comparación con el tratamiento habitual.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En general, se tiene una confianza limitada en la evidencia. Una de las razones es que es muy probable que los participantes supieran a qué tratamientos estaban asignados, aunque en muchos casos los investigadores intentaran ocultar la condición de tratamiento asignada a los participantes y a los que administraron el tratamiento. La dependencia de opiáceos conlleva un fuerte deseo de consumir drogas y un mayor riesgo de recaída durante cualquier tratamiento. Por lo tanto, los participantes que experimentan deseos imperiosos y los que quizás incluso intentaron consumir drogas como la heroína habrían comprendido a qué tipo de tratamiento se les había asignado. Otra razón principal de la confianza limitada en la evidencia fue que el número de estudios y de personas que participaron en ellos a menudo fue demasiado pequeño para obtener resultados precisos. Otras razones para disminuir la confianza fueron las inconsistencias en los resultados de los estudios y las políticas nacionales de tratamiento en algunos estudios que dificultan la aplicación de los resultados en otros países.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2023.
Leer el resumen científico
La dependencia de los opiáceos es un trastorno grave y, a menudo, de por vida, con un alto riesgo de sobredosis y muerte prematura, así como graves dificultades psicosociales. La naltrexona de liberación lenta o prolongada es una opción terapéutica que actúa bloqueando los efectos euforizantes y de sobredosis de los opiáceos. Cuando se inyecta por vía intramuscular, la naltrexona proporciona bloqueo durante un mes, mientras que el bloqueo con los implantes puede durar hasta seis meses.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la naltrexona de liberación lenta para el tratamiento de la dependencia de opiáceos.
Métodos de búsqueda
Para esta actualización, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde 2007 hasta el 20 de diciembre de 2023: Registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Alcohol y drogas (Cochrane Drugs and Alcohol), Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycINFO, ISI Web of Science, LILACS, ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS.
Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencia de los estudios identificados, las revisiones publicadas y las páginas web pertinentes.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorizados que compararon los efectos de la naltrexona inyectable o implantable con otro tratamiento, ningún tratamiento o placebo en adultos con dependencia de opiáceos.
Obtención y análisis de los datos
Los desenlaces principales fueron el consumo de opiáceos ilegales, la permanencia en el tratamiento, la aceptabilidad del tratamiento y los eventos adversos. Los desenlaces secundarios fueron el deseo de consumir opiáceos, el consumo recreativo de otras sustancias que no fueran opiáceos, la salud mental, la calidad de vida y la actividad delictiva.
El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane para el riesgo de sesgo (RoB 1). Cuando fue posible, los resultados de los ensayos individuales se combinaron mediante un metanálisis con un modelo de efectos aleatorios. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la certeza de la evidencia mediante el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Resultados principales
Se identificaron 22 estudios (3416 participantes) que cumplieron los criterios de inclusión. Tres estudios compararon la naltrexona de liberación prolongada con el tratamiento con agonistas opioideos, cinco con naltrexona oral, seis con placebo, nueve con tratamiento habitual y uno con una intervención psicosocial.
Naltrexona de liberación prolongada comparada con tratamiento con agonistas opioideos
Se encontró evidencia de certeza moderada de que la naltrexona de liberación prolongada probablemente aumenta ligeramente el consumo de opiáceos ilegales durante el tratamiento (razón de riesgos [RR] 1,15; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,01 a 1,31; un estudio, 570 participantes). La evidencia acerca del efecto de la naltrexona de liberación prolongada sobre la permanencia en el tratamiento (RR 1,17; IC del 95%: 0,78 a 1,76; tres estudios, 773 participantes) y la aceptabilidad del tratamiento (RR 0,92; IC del 95%: 0,73 a 1,16; tres estudios, 773 participantes) es muy incierta. Hubo evidencia de certeza baja de que la naltrexona de liberación prolongada podría aumentar ligeramente los eventos adversos graves en comparación con el tratamiento con agonistas opioideos para los eventos adversos graves (RR 1,40; IC del 95%: 0,92 a 2,11; dos estudios, 713 participantes).
Naltrexona de liberación prolongada en comparación con el tratamiento con naltrexona oral
Se encontró evidencia de certeza baja de que la naltrexona de liberación prolongada podría reducir el consumo de opiáceos ilegales durante el tratamiento (RR 0,65; IC del 95%: 0,45 a 0,93; un estudio, 69 participantes). La evidencia acerca del efecto de la naltrexona de liberación prolongada sobre la permanencia en el tratamiento (RR 2,40; IC del 95%: 1,64 a 3,52; tres estudios, 464 participantes) y sobre los eventos adversos graves (RR 1,25; IC del 95%: 0,46 a 3,36; dos estudios, 260 participantes) es muy incierta. Hubo evidencia de certeza baja de que la naltrexona de liberación prolongada podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la aceptabilidad del tratamiento en comparación con el tratamiento con naltrexona oral (RR 1,00; IC del 95%: 0,99 a 1,01; tres estudios, 474 participantes).
Naltrexona de liberación prolongada comparada con placebo
Se encontró evidencia de certeza baja de que la naltrexona de liberación prolongada podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el consumo de opiáceos ilegales durante el tratamiento (RR 0,83; IC del 95%: 0,66 a 1,03; tres estudios, 443 participantes), la aceptabilidad del tratamiento (RR 1,00; IC del 95%: 0,98 a 1,02; un estudio, 204 participantes) y los eventos adversos graves (RR 0,74; IC del 95%: 0,17 a 3,23; tres estudios, 443 participantes). Es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la naltrexona de liberación prolongada en comparación con placebo sobre la permanencia en el tratamiento (RR 2,10; IC del 95%: 1,23 a 3,60; cuatro estudios, 594 participantes).
Naltrexona de liberación prolongada en comparación con el tratamiento habitual
Se encontró evidencia de certeza alta de que la naltrexona de liberación prolongada reduce el consumo de opiáceos ilegales durante el tratamiento (RR 0,72; IC del 95%: 0,57 a 0,90; cuatro estudios, 479 participantes). Hubo evidencia de certeza baja de que la naltrexona de liberación prolongada podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la permanencia en el tratamiento (RR 1,20; IC del 95%: 0,79 a 1,82; tres estudios, 126 participantes) y que podría dar lugar a una ligera reducción de la aceptabilidad del tratamiento (RR 0,79; IC del 95%: 0,69 a 0,90; ocho estudios, 1094 participantes). Hubo evidencia de certeza moderada de que la naltrexona de liberación prolongada probablemente reduce los eventos adversos graves en comparación con el tratamiento habitual (RR 0,59; IC del 95%: 0,36 a 0,95; seis estudios, 1009 participantes).
No se informaron las medidas de desenlace principales para la naltrexona de liberación prolongada en comparación con tratamientos psicosociales.
Entre las limitaciones metodológicas más frecuentes se encuentran el riesgo de sesgo de realización y la imprecisión debido a los escasos estudios y al pequeño tamaño muestral para muchos desenlaces.
Conclusiones de los autores
La naltrexona de liberación prolongada podría aumentar ligeramente el consumo de opiáceos ilegales y los eventos adversos graves en comparación con los agonistas opioideos, con efectos inciertos sobre la permanencia y la aceptabilidad. Podría reducir el consumo de opiáceos ilegales en comparación con la naltrexona oral, pero los efectos sobre otros desenlaces no están claros. En comparación con placebo, podría tener poca o ninguna repercusión sobre los desenlaces clave. En comparación con el tratamiento habitual, reduce el consumo de opiáceos ilegales y podría reducir los eventos adversos graves, pero tiene poco efecto sobre la permanencia y reduce ligeramente la aceptabilidad.
Aún hay una falta de evidencia significativa acerca de la naltrexona de liberación prolongada para la dependencia de opiáceos. Los estudios de investigación futuros deben incluir comparaciones con tratamientos psicosociales, estudios más grandes y de mayor calidad y análisis de las diferencias entre las formas farmacéuticas y los tratamientos de comparación. Se necesitan mejores diseños de estudio para reducir el sesgo, y los estudios de investigación más inclusivos se deben dirigir a las poblaciones subrepresentadas y a los consumidores de opioides (sintéticos). La falta de datos de desenlaces a largo plazo limita la comprensión de los efectos duraderos, lo que destaca la necesidad de un seguimiento prolongado y la exploración de diversos contextos de tratamiento y poblaciones.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
