Mensajes clave
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El diagnóstico y el tratamiento oportunos son muy importantes ante la sospecha de una queratitis bacteriana (infección bacteriana de la córnea, la parte transparente delantera del ojo).
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La queratitis bacteriana tratada con el tratamiento combinado con vancomicina + ceftazidima, el tratamiento con moxifloxacina sola y el tratamiento combinado de cefazolina + tobramicina podría tardar menos en curarse, mientras que el tratamiento con ciprofloxacina sola podría llevar más tiempo hasta la curación. Los tres tratamientos con menor probabilidad de causar efectos perjudiciales, como irritación o perforación corneal (agujero en la córnea), fueron el tratamiento combinado con vancomicina + ceftazidima, el tratamiento combinado con cefazolina + gentamicina y el tratamiento combinado con clorhexidina + cefazolina.
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Se necesitan más estudios de investigación para aumentar la confianza en la evidencia.
¿Qué es la queratitis bacteriana?
La córnea es la ventana transparente delantera del ojo, necesaria para la visión y la protección del ojo. La queratitis bacteriana es una infección de la córnea causada por bacterias. Puede causar dolor, enrojecimiento, visión borrosa y, si no se trata a tiempo, puede dar lugar a daños en la visión, ceguera e incluso pérdida del ojo. El tratamiento generalmente incluye colirios (gotas oftálmicas) de antibiótico para combatir la infección, y en algunos casos requiere cirugía para salvar la vista o el ojo, como el trasplante de córnea.
¿Qué se quiso averiguar?
Se deseaba encontrar el mejor tratamiento antibiótico tópico para la queratitis bacteriana. El "mejor" tratamiento se definió como el que podría dar lugar a la curación corneal completa en el menor tiempo; también se consideró la reducción del tamaño de la úlcera corneal (llaga abierta en la parte externa de la córnea), la visión después del tratamiento y el riesgo de efectos no deseados.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan diferentes tipos de gotas oftálmicas antibióticas o placebo (tratamiento simulado, como gotas oftálmicas que contienen una mezcla de sal y agua). Se quería saber qué gotas oftálmicas antibióticas son más efectivas para curar la infección y tienen menos efectos no deseados. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 23 estudios con 2692 personas. Los estudios variaron enormemente en el tipo de antibióticos utilizados y los desenlaces que midieron. Los antibióticos se agruparon por clase de medicación y combinaciones para formar 10 grupos amplios. Con el tratamiento combinado de vancomicina + ceftazidima, el tratamiento con moxifloxacina sola y el tratamiento combinado de cefazolina + tobramicina, el tiempo hasta la curación fue más corto. Con el tratamiento con ciprofloxacina sola el tiempo hasta la curación fue más largo. Con el tratamiento combinado de vancomicina + ceftazidima, el tratamiento combinado de cefazolina + gentamicina y el tratamiento combinado de clorhexidina + cefazolina hubo menos probabilidades de que se produjeran efectos perjudiciales.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en la evidencia en general. Aunque hubo variedad en los tratamientos estudiados y las poblaciones incluidas, fue sobre todo reflejo de la práctica clínica y la incertidumbre actual acerca del mejor tratamiento. También hubo muchas diferencias entre los estudios en sus diseños, la gravedad de la infección y las formas de medir los desenlaces. Es probable que los efectos mostrados en la revisión cambien cuando se añada nueva evidencia.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta agosto de 2024.
Leer el resumen científico
La queratitis infecciosa, comúnmente conocida como infección corneal, es una causa importante de ceguera, afecta a aproximadamente seis millones de personas en todo el mundo y provoca alrededor de dos millones de casos de ceguera monocular anualmente. La incidencia varía ampliamente en todo el mundo, con tasas mayores en los países de ingresos bajos y medios debido a diversos factores de riesgo, incluidas las lesiones por accidentes en el ámbito agrícola y otros traumatismos accidentales, el acceso limitado a la asistencia sanitaria y los bajos niveles de alfabetización sanitaria. La queratitis bacteriana (QB) es la forma más prevalente en las regiones de ingresos más altos, lo que contribuye a una morbilidad y una carga sanitaria significativas. Si no se diagnostica y se trata a tiempo, la QB puede dañar la córnea y dar lugar a cicatrices corneales, deficiencia visual o ceguera. Los antibióticos tópicos de amplio espectro son el tratamiento principal, con perfiles microbiológicos regionales y patrones de resistencia a los antimicrobianos que influyen en las elecciones terapéuticas. Sin embargo, en vista de la heterogeneidad significativa en la práctica clínica, la elección óptima de los antibióticos tópicos para la QB aún es incierta. Abordar esta pregunta sin respuesta puede ayudar a informar la práctica actual y mejorar los desenlaces clínicos de la QB.
Objetivos
Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los antibióticos tópicos para el tratamiento de la QB y clasificar las intervenciones mediante una revisión sistemática y un metanálisis en red (MAR).
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras dos bases de datos y dos registros de ensayos, junto con el examen de las referencias y el contacto con autores de estudios (cuando fue necesario). La última fecha de búsqueda fue el 8 de agosto de 2024. No hubo restricciones en cuanto al idioma ni al año de publicación.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que se compararon diferentes tipos de antibióticos tópicos (p. ej., ciprofloxacina, moxifloxacina, vancomicina, etc.) o placebo en participantes con QB (diagnosticada clínica o microbiológicamente, o ambas).
Obtención y análisis de los datos
Se utilizó la metodología Cochrane estándar. Los desenlaces fueron la media de días hasta la curación, el tamaño medio del defecto epitelial, el tamaño medio del infiltrado, la agudeza visual a distancia corregida y no corregida y los efectos adversos. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta RoB 2 y la certeza de la evidencia mediante el marco CINeMA para los resultados principales del MAR del desenlace fundamental de la revisión.
Resultados principales
Se incluyeron 23 ECA de grupos paralelos que reclutaron 2692 participantes diagnosticados con QB. Los estudios se realizaron en Australia, Canadá, India, Irán, Israel, Japón, Filipinas, Serbia, Tailandia, el Reino Unido y los Estados Unidos. La mayoría de los participantes estaban en edad laboral, con una media de edad que varió de 26 a 66 años, y el 58% eran hombres. Se clasificaron seis tipos de intervenciones: monoterapia con fluoroquinolona, monoterapia con cefalosporina, monoterapia con penicilina, tratamiento dual, tratamiento triple y otra monoterapia (povidona iodada, miel, placebo), lo que produjo 10 comparaciones por pares. Se consideró que 12 estudios (54,5%) tenían alto riesgo de sesgo y en 10 estudios (45,5%) hubo algunas preocupaciones relacionadas con el sesgo.
Sobre la base del desenlace fundamental (días medios hasta la curación) analizado por la superficie bajo la curva de la clasificación acumulada (SUCRA, por sus siglas en inglés), se demostró que la vancomicina + ceftazidima (SUCRA de 83,8), la moxifloxacina (SUCRA de 83,1) y la cefazolina + tobramicina (SUCRA de 71,3) fueron los tratamientos más efectivos para la QB. En comparación con la monoterapia con ciprofloxacina (el grupo de comparación), los siguientes mostraron evidencia de un tiempo de curación más rápido (en más de dos a siete días): moxifloxacina (diferencia de medias [DM] −6,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: −13,83 a 0,20; evidencia de certeza moderada), vancomicina + ceftazidima (DM −6,18; IC del 95%: −10,24 a −2,12; evidencia de certeza baja), cefazolina + tobramicina (DM −5,57; IC del 95%: −12,87 a 1,74; evidencia de certeza moderada), gatifloxacina (DM −3,84; IC del 95%: −9,12 a 1,43; evidencia de certeza baja), cefazolina + gentamicina (DM −2,58; IC del 95%: −6,45 a 1,30; evidencia de certeza baja) y miel (DM −2,44; IC del 95%: −4,42 a −0,46; evidencia de certeza baja). Por el contrario, la lomefloxacina (DM −0,94; IC del 95%: −3,88 a 2,00; evidencia de certeza moderada) y la ofloxacina (DM −0,70; IC del 95%: −0,90 a −0,50; evidencia de certeza alta) mostraron un tiempo de curación similar al de la ciprofloxacina con menos de un día de diferencia. En comparación con vancomicina + ceftazidima, la ofloxacina (DM 5,48; IC del 95%: 1,41 a 9,55; evidencia de certeza baja), la lomefloxacina (DM 5,24; IC del 95%: 1,50 a 8,98; evidencia de certeza baja) y la cefazolina + gentamicina (DM 3,60; IC del 95%: 2,38 a 4,82; evidencia de certeza baja) mostraron evidencia de un tiempo más prolongado para la curación (de tres a seis días).
De los desenlaces importantes, incluido el tamaño medio del defecto epitelial, el tamaño medio del infiltrado, la agudeza visual a distancia corregida y no corregida media y los efectos adversos, solo los odds de los efectos perjudiciales leves/efectos perjudiciales no graves (que variaron desde malestar ocular, hiperemia, toxicidad, conjuntivitis y queratitis puntual superficial hasta la necesidad de queratoplastia terapéutica) tuvieron datos suficientes para el análisis. Las tres intervenciones con menor probabilidad de causar efectos perjudiciales fueron vancomicina + ceftazidima (SUCRA de 93,1), cefazolina + gentamicina (SUCRA de 82,5) y clorhexidina + cefazolina (SUCRA de 77,0). Con respecto a las probabilidades de cualquier efecto perjudicial leve o no grave, la vancomicina + ceftazidima se asoció con menos efectos perjudiciales que la ciprofloxacina (odds ratio [OR] 0,07; IC del 95%: 0,01 a 0,92), la gatifloxacina (OR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,90) y la cefazolina + tobramicina (OR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,75), mientras que se encontró que la cefuroxima + gentamicina causó más efectos perjudiciales que la ofloxacina (OR 16,13; IC del 95%: 1,88 a 138,47), la moxifloxacina (OR 20,31; IC del 95%: 1,15 a 358,25), la cefazolina + gentamicina (OR 96,41; IC del 95%: 2,52 a 3692,25) y la cefazolina + clorhexidina (OR 0,01; IC del 95%: 0,00 a 0,71). No se evaluó la certeza de la evidencia de los efectos perjudiciales.
Conclusiones de los autores
En el MAR, principalmente evidencia de certeza moderada a muy baja indica que el tratamiento combinado con vancomicina + ceftazidima, la monoterapia con moxifloxacina y el tratamiento combinado con cefazolina + tobramicina podrían ser los tratamientos más efectivos para la QB en cuanto al tiempo de curación corneal, mientras que la monoterapia con ciprofloxacina es la menos efectiva. Debido a que la mayoría de la evidencia no fue de certeza alta, los resultados de este MAR se deben interpretar con cautela, y los estudios de investigación futuros podrían modificar estos hallazgos.
Financiación
RQ recibe apoyo financiero del National Eye Institute (UG1EY020522). DSJT reconoce el apoyo del Medical Research Council/Fight for Sight Clinical Research Fellowship (MR/T001674/1) y la Birmingham Health Partners Fellowship. CH recibe apoyo financiero de Glaucoma UK (183772), National Institute for Health Research Clinical Lectureship (CL-2020-18-009). Las opiniones expresadas en esta publicación pertenecen a los autores y no necesariamente al NHS, al NIHR ni al Department of Health and Social Care del Reino Unido.
Registro
Protocolo disponible a través del DOI: 10.1002/14651858.CD015350
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
