Mensajes clave
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Parece haber poca o ninguna diferencia en los daños y beneficios cuando se compara el uso de la aterectomía (una intervención mínimamente invasiva que utiliza un aparato para cortar o deshacer las placas de grasa endurecida) con los tratamientos convencionales, incluida la angioplastia con globo (se utiliza un globo para dilatar la arteria estrechada o obstruida) con o sin colocación de “stent” (un tubo utilizado para mantener abierto el segmento de la arteria). Sin embargo, esto se basa en evidencia de calidad deficiente, por lo que los resultados de esta revisión son muy inciertos.
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Se necesitan estudios más grandes y mejor diseñados para evaluar mejor el uso de la aterectomía en comparación con otros tratamientos convencionales.
¿Qué es la enfermedad arterial periférica?
La enfermedad arterial (arteriopatía) periférica es una afección frecuente en la que las placas de grasa estrechan u obstruyen las arterias de las piernas. Quienes padecen esta enfermedad pueden presentar dolor al caminar, dolor en reposo o úlcera de la pierna debido al suministro insuficiente de sangre. El número de personas con enfermedad arterial periférica está aumentando en todo el mundo.
¿Cómo se trata esta enfermedad?
Las opciones terapéuticas son la terapia de caminar, la cirugía abierta con injerto de vaso sanguíneo para evitar la sección estrechada o obstruida de la arteria (baipás), o la cirugía mínimamente invasiva. Las opciones mínimamente invasivas son la angioplastia con globo, cuando se pasa un globo desinflado por el estrechamiento con ayuda de un alambre, y luego se infla para dilatar la arteria; y la colocación de un “stent” (utilizado además de la angioplastia con globo), que mantiene abierta la sección dilatada con el globo como apoyo adicional.
Una última opción, menos utilizada, es una técnica llamada aterectomía. Este tratamiento utiliza un aparato que corta o tritura el depósito de grasa endurecido (ateroma) dentro de la arteria. La aterectomía ha sido menos investigada en comparación con los otros métodos de tratamiento. A pesar de esto, su uso está aumentando.
¿Qué queríamos averiguar?
La pregunta principal que queríamos evaluar era si la aterectomía es mejor que la angioplastia con globo, la colocación de “stents” o la cirugía abierta de baipás (cirugía de revascularización) para tratar a personas con arteriopatía periférica. También quisimos saber si la aterectomía es mejor que la angioplastia con globo para la arteriopatía periférica localizada en la pierna, por encima de la rodilla y si el uso de globos o “stents” liberadores de fármacos tiene algún efecto sobre los desenlaces.
¿Qué hicimos?
Buscamos estudios que compararan la aterectomía con cualquiera de los otros métodos para tratar la arteriopatía periférica. Combinamos los resultados de estos estudios con los estudios ya identificados en las dos versiones anteriores de esta revisión. Calificamos la confianza general en los estudios según su diseño y tamaño.
¿Qué encontramos?
Encontramos 4 estudios nuevos que compararon la aterectomía con otras opciones terapéuticas mínimamente invasivas (angioplastia con globo con o sin colocación de “stent”), que suponen un total de 11 estudios, con 814 participantes, incluidos en esta revisión. Solo un estudio comparó la aterectomía con la colocación de “stent”, y el resto comparó la aterectomía con la angioplastia con globo. La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en Europa o los Estados Unidos, y uno en China. No se encontraron estudios que compararan la aterectomía con la cirugía abierta de revascularización.
A partir de la evaluación de los datos de los estudios identificados, parece haber poca o ninguna diferencia entre la aterectomía y la angioplastia con globo o la colocación primaria de “stent” cuando se observan los siguientes desenlaces: mantenimiento de la permeabilidad de los vasos (apertura) a los 6 y 12 meses, riesgo de muerte, riesgo de enfermedad o lesión posterior del corazón o los vasos sanguíneos, probabilidad de repetir el tratamiento en la arteria afectada o riesgo general de complicaciones.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No tenemos confianza en la evidencia porque, en varios de los estudios, es posible que los participantes y los evaluadores supieran qué tratamiento recibían las personas. Además, no todos los participantes recibieron un seguimiento durante toda la duración del estudio, y no todos los estudios proporcionaron datos acerca de todo lo que nos interesaba.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta es una actualización de revisiones Cochrane anteriores publicadas en 2014 y 2020. La evidencia está actualizada hasta enero de 2025.
Leer el resumen científico
La enfermedad arterial periférica (EAP) sintomática tiene varias opciones terapéuticas, que incluyen angioplastia, colocación de stents, tratamiento con ejercicios y cirugía de revascularización. La aterectomía es un procedimiento alternativo, en el que el ateroma se corta o se tritura dentro de la arteria. Ésta es la primera actualización de la revisión Cochrane publicada en 2014.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la aterectomía como tratamiento para la arteriopatía periférica en comparación con otros tratamientos.
Métodos de búsqueda
Buscamos en el Registro Especializado del grupo, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), las bases de datos MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y Allied and Complementary Medicine (AMED), así como en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en los registros de ensayos de ClinicalTrials.gov desde el 13 de agosto de 2019 hasta el 28 de enero de 2025.
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon la aterectomía con otros tratamientos establecidos. Todos los participantes presentaban EAP sintomática con claudicación o isquemia crítica del miembro y evidencia de enfermedad arterial de miembros inferiores.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión evaluaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y aplicaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Los desenlaces de interés fueron: permeabilidad primaria (a los seis y 12 meses), mortalidad por todas las causas, episodios cardiovasculares mortales y no mortales, tasas de fracaso técnico inicial, tasas de revascularización de los vasos objetivo (a los seis y 12 meses); y complicaciones.
Resultados principales
Se incluyeron siete estudios, con un total de 527 participantes y 581 lesiones tratadas. Se encontraron dos comparaciones: aterectomía versus angioplastia con globo (AG) y aterectomía versus AG con colocación primaria de stents. Ningún estudio comparó la aterectomía con la cirugía de revascularización. En general, la evidencia de esta revisión fue de certeza muy baja, debido al alto riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia.
Seis estudios (372 participantes, 427 lesiones tratadas) compararon aterectomía versus AG. No se encontraron diferencias claras entre la aterectomía y la AG en los desenlaces primarios: tasas de permeabilidad primaria a los seis meses (riesgo relativo [RR] 1,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,94 a 1,20; tres estudios, 186 participantes; evidencia de certeza muy baja); tasas de permeabilidad primaria a los 12 meses (RR 1,20; IC del 95%: 0,78 a 1,84; dos estudios, 149 participantes; evidencia de certeza muy baja) o tasas de mortalidad (RR 0,50; IC del 95%: 0,10 a 2,66, tres estudios, 210 participantes, evidencia de certeza muy baja). Un estudio informó de que la insuficiencia cardíaca y el síndrome coronario agudo fueron causas de muerte a los 24 meses, pero no estaba claro a qué brazo pertenecían los participantes, y un estudio no informó de episodios cardiovasculares.
No hubo diferencias claras al examinar: las tasas de fracaso técnico inicial (RR 0,48; IC del 95%: 0,22 a 1,08; seis estudios, 425 vasos tratados; evidencia de certeza muy baja), la revascularización de los vasos objetivo a seis meses (RR 0,51; IC del 95%: 0,06 a 4,42; dos estudios, 136 vasos tratados; evidencia de certeza muy baja) o la revascularización de los vasos objetivo a los 12 meses (RR 0,59; IC del 95%: 0,25 a 1,42; tres estudios, 176 vasos tratados; evidencia de certeza muy baja). Los seis estudios informaron tasas de complicaciones (RR 0,69; IC del 95%: 0,28 a 1,68; seis estudios, 387 participantes; evidencia de certeza muy baja) y episodios de embolización (RR 2,51; IC del 95%: 0,64 a 9,80; seis estudios, 387 participantes; evidencia de certeza muy baja). Es posible que la aterectomía tenga menos probabilidades de causar una disección (RR 0,28; IC del 95%: 0,14 a 0,54; cuatro estudios, 290 participantes; evidencia de certeza muy baja) y se puede asociar con una reducción de la colocación de stents de rescate (RR 0,26; IC del 95%: 0,09 a 0,74; cuatro estudios, 315 vasos tratados; evidencia de certeza muy baja). Cuatro estudios informaron sobre las tasas de amputación, y sólo se registró un episodio de amputación en un participante de AG. Se utilizó el análisis de subgrupos para comparar el efecto de los globos/stents sencillos y los globos/stents liberadores de fármacos, pero no se detectaron diferencias entre los subgrupos.
Un estudio (155 participantes, 155 lesiones tratadas) comparó aterectomía versus AG y colocación primaria de stents, por lo que la comparación fue extremadamente limitada y sujeta a imprecisión. Este estudio no informó sobre la permeabilidad primaria. El estudio notificó una muerte (RR 0,38; IC del 95%: 0,04 a 3,23; 155 participantes; evidencia de certeza muy baja) y tres episodios de complicación (RR 7,04; IC del 95%: 0,80 a 62,23; 155 participantes; evidencia de certeza muy baja) en un conjunto de datos muy pequeño, lo que hace que las conclusiones sean poco fiables. No se encontraron diferencias claras entre los brazos de tratamiento en los episodios cardiovasculares (RR 0,38; IC del 95%: 0,04 a 3,23; 155 participantes; evidencia de certeza muy baja). Este estudio no encontró episodios de fracaso técnico inicial, y las tasas de revascularización de los vasos objetivo a los seis y 24 meses mostraron poca diferencia entre los brazos de tratamiento (RR 2,27; IC del 95%: 0,95 a 5,46; 155 participantes; evidencia de certeza muy baja y RR 2,05; IC del 95%: 0,96 a 4,37; 155 participantes; evidencia de certeza muy baja, respectivamente).
Conclusiones de los autores
Esta actualización de la revisión muestra que todavía no está clara la evidencia acerca del efecto de la aterectomía sobre la permeabilidad primaria, la mortalidad y las tasas de eventos cardiovasculares en comparación con la angioplastia simple con globo, con o sin colocación de “stent”. No identificamos evidencia de diferencias en las tasas de revascularización de los vasos afectados ni en las tasas de complicaciones, aunque esto, de nuevo, es incierto. Los estudios incluidos fueron pequeños, heterogéneos y con alto riesgo de sesgo. Se requieren estudios más grandes con potencia suficiente para detectar desenlaces clínicamente significativos y centrados en el paciente.
Financiación
Esta revisión Cochrane no contó con financiación específica.
Registro
Protocolo y versiones anteriores disponibles a través del DOI: 10.1002/14651858.CD006680 , 10.1002/14651858.CD006680.pub3 .
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