Mensajes clave
• En las personas que no tienen una razón médica para tomar anticoagulantes, los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO), específicamente el rivaroxabán y el apixabán, podrían aumentar el riesgo de muerte por cualquier motivo en comparación con los medicamentos antiagregantes plaquetarios, mientras que el edoxabán parece tener poco o ningún efecto. Es probable que cualquier diferencia en la muerte por enfermedades del corazón o los vasos sanguíneos (cardiovascular) sea pequeña entre el rivaroxabán, el apixabán o el edoxabán y el tratamiento antiagregante. De manera similar, las diferencias en cuanto al ictus probablemente también son pequeñas entre el rivaroxabán o el edoxabán y los antiagregantes. En estas personas, el riesgo de hemorragia grave probablemente aumenta con el rivaroxabán; sin embargo, parece haber poca o ninguna diferencia entre el apixabán y el tratamiento antiagregante, y no está clara la repercusión del edoxabán sobre la hemorragia grave.
• En las personas que tienen un motivo médico para tomar anticoagulantes, los NACO, en concreto el apixabán y el edoxabán, podrían ser tan eficaces como la warfarina para prevenir la muerte por cualquier motivo, la muerte cardiovascular y el ictus. Aunque el apixabán podría dar lugar a una tasa similar de hemorragia grave que la warfarina en estas personas, el edoxabán probablemente aumenta el riesgo de hemorragia grave en comparación con la warfarina.
• No está claro si algún tipo de NACO es mejor que otro después del reemplazo de la válvula aórtica mediante tecnología transcatéter (RVAT). Se necesitan más estudios que comparen directamente los efectos de diferentes NACO entre sí después del RVAT.
¿Qué es el reemplazo de la válvula aórtica mediante tecnología transcatéter (RVAT)?
El RVAT es un procedimiento de reemplazo de válvulas cardíacas que no requiere operar a corazón abierto. Utiliza un catéter cardíaco para insertar una nueva válvula a través de una pequeña incisión quirúrgica en la pierna o el tórax. Escoger el mejor tratamiento para las personas después del RVAT aún es un desafío en la práctica clínica.
¿Qué se quiso averiguar?
Se analizó si los anticoagulantes de nueva generación, los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO), son más seguros y eficaces que los antiagregantes plaquetarios o los antagonistas de la vitamina K (AVK), como la warfarina, después del RVAT.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que consideraran los efectos beneficiosos y perjudiciales de los NACO en comparación con el tratamiento antiagregante plaquetario o con AVK después del RVAT.
¿Qué se encontró?
Se encontraron cinco estudios que compararon tres tipos de NACO: rivaroxabán, apixabán y edoxabán, con antiagregantes plaquetarios o warfarina, uno de los cuales está en curso. Los resultados de la revisión se basan en los cuatro estudios completados con 4808 participantes.
Resultados principales
Se encontró que en las personas que no tenían un motivo médico para tomar anticoagulantes, los NACO rivaroxabán y apixabán podrían aumentar el riesgo de muerte por cualquier motivo en comparación con el tratamiento antiagregante plaquetario, mientras que el edoxabán parece tener poco o ningún efecto. Es probable que cualquier diferencia en la muerte por enfermedades del corazón o los vasos sanguíneos (cardiovascular) sea pequeña entre el rivaroxabán, el apixabán o el edoxabán y el tratamiento antiagregante. De manera similar, las diferencias en cuanto al ictus probablemente también son pequeñas entre el rivaroxabán o el edoxabán y los antiagregantes. En estas personas, el riesgo de hemorragia grave probablemente aumenta con el rivaroxabán; sin embargo, parece haber poca o ninguna diferencia entre el apixabán y el tratamiento antiagregante, y no está clara la repercusión del edoxabán sobre la hemorragia grave.
En las personas que tienen una razón médica para tomar anticoagulantes, se observó que el apixabán y el edoxabán podrían ser tan eficaces como la warfarina para prevenir la muerte por cualquier motivo, la muerte cardiovascular y el ictus. El apixabán podría dar lugar a una tasa similar de hemorragia grave que la warfarina, mientras que el edoxabán probablemente aumenta la tasa de hemorragia grave en comparación con la warfarina.
No está claro si algún tipo de NACO es mejor que otro. Se necesitan más estudios de investigación para saberlo con seguridad.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en la evidencia del apixabán y el edoxabán porque los estudios incluidos fueron pequeños. Solo se tiene una confianza moderada en parte de la evidencia del rivaroxabán, también debido al tamaño pequeño de los estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia está actualizada hasta octubre de 2023.
En las personas sin indicación de anticoagulación oral, el rivaroxabán y el apixabán podrían aumentar la mortalidad por todas las causas en comparación con el tratamiento antiagregante plaquetario, mientras que el edoxabán podría dar lugar a poca o ninguna diferencia. Podría haber poca o ninguna diferencia entre el rivaroxabán, el apixabán o el edoxabán y el tratamiento antiagregante plaquetario en la mortalidad cardiovascular, y entre el rivaroxabán o el edoxabán y los antiagregantes plaquetarios en el accidente cerebrovascular. Aunque el rivaroxabán probablemente aumenta la hemorragia grave después del RVAT, podría haber poca o ninguna diferencia entre el apixabán y el tratamiento antiagregante plaquetario, y el efecto del edoxabán sobre la hemorragia grave aún no está claro.
En las personas con indicación de anticoagulación, el apixabán y el edoxabán podrían ser tan efectivos como los AVK para prevenir la mortalidad por todas las causas, la muerte cardiovascular y el accidente cerebrovascular. El apixabán podría dar lugar a una tasa de hemorragias graves similar a la de los AVK en esta población. Sin embargo, el edoxabán probablemente aumenta la hemorragia grave después del RVAT en comparación con los AVK.
El MAR no mostró superioridad de un NACO sobre otro en ninguno de los desenlaces principales. Se requieren ensayos de comparación directa de los NACO entre sí para aumentar la certeza de la evidencia.
Equilibrar el riesgo de tromboembolia y hemorragia tras el reemplazo valvular aórtico transcatéter (RVAT) todavía es un desafío clínico. Las interrogantes con respecto a la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO) después del RVAT aún no tienen una respuesta definitiva.
Evaluar la eficacia y la seguridad de los NACO después del RVAT en individuos con y sin indicación de anticoagulación.
El 7 de octubre de 2023 se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, ClinicalTrials.gov y en la ICTRP de la OMS, además de la comprobación de referencias y la búsqueda de citas para identificar estudios adicionales.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan los NACO versus tratamiento con antiagregantes plaquetarios o antagonistas de la vitamina K (AVK) después del RVAT en adultos con o sin indicación de anticoagulación.
Se utilizaron los métodos estándar Cochrane y se realizaron análisis de efectos aleatorios por pares y metanálisis en red (MAR). Los desenlaces principales fueron la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, el accidente cerebrovascular y la hemorragia grave. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el sistema GRADE.
En el MAR se incluyeron cuatro ECA con 4808 participantes. De estos, uno comparó rivaroxabán versus tratamiento antiagregante plaquetario en personas sin indicación de anticoagulación después del RVAT; uno comparó apixabán versus tratamiento antiagregante plaquetario en personas sin indicación de anticoagulación o versus AVK en personas con indicación de anticoagulación después del RVAT; uno comparó edoxabán versus AVK en personas con indicación de anticoagulación después del RVAT; y uno comparó edoxabán con tratamiento antiagregante plaquetario en personas sin indicación de anticoagulación después del RVAT. La media de edad de los participantes del ensayo fue 81 años. La duración del seguimiento varió entre 6 y 18 meses. En términos generales, se consideró que el riesgo de sesgo en los ensayos incluidos fue bajo en todos los dominios excepto en el cegamiento, que se consideró alto en los cuatro estudios. Ningún estudio evaluó el dabigatrán.
En las personas sin indicación de anticoagulación, el rivaroxabán y el apixabán podrían aumentar la mortalidad por todas las causas después del RVAT en comparación con el tratamiento antiagregante plaquetario (rivaroxabán: razón de riesgos [RR] 1,67; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,13 a 2,46; estudios = 1, participantes = 1644; evidencia de certeza moderada; apixabán: RR 1,71; IC del 95%: 0,97 a 3,02; estudios = 1, participantes = 1049; evidencia de certeza baja), mientras que el edoxabán podría dar lugar a poca o ninguna diferencia (RR 1,59; IC del 95%: 0,27 a 9,36; estudios = 1, participantes = 229; evidencia de certeza baja). Evidencia de certeza baja indica poca o ninguna diferencia entre el rivaroxabán, el apixabán o el edoxabán y el tratamiento antiagregante plaquetario en la mortalidad cardiovascular (rivaroxabán: RR 1,28; IC del 95%: 0,78 a 2,10; estudios = 1, participantes = 1644; apixabán: RR 1,30; IC del 95%: 0,64 a 2,65; estudios = 1, participantes = 1049; edoxabán: RR 7,44; IC del 95%: 0,39 a 142,38; estudios = 1, participantes = 229) y entre el rivaroxabán o el edoxabán y los antiagregantes plaquetarios en el accidente cerebrovascular (rivaroxabán: RR 1,19; IC del 95%: 0,71 a 2,00; estudios = 1, participantes = 1644; edoxabán: RR 1,06; IC del 95%: 0,15 a 7,42; estudios = 1, participantes = 229). Aunque el rivaroxabán versus los antiagregantes plaquetarios probablemente aumenta la hemorragia grave después del RVAT (RR 1,98; IC del 95%: 1,07 a 3,65; estudios = 1, participantes = 1644; evidencia de certeza moderada), podría haber poca o ninguna diferencia entre el apixabán y el tratamiento antiagregante plaquetario (RR 1,07; IC del 95%: 0,70 a 1,64; estudios = 1, participantes = 1049; evidencia de certeza baja). No está claro si el edoxabán tiene un efecto sobre la hemorragia grave, aunque la estimación puntual indica un aumento de la hemorragia (versus antiagregantes plaquetarios: RR 2,13; IC del 95%: 0,54 a 8,30; estudios = 1 participante = 229; evidencia de certeza baja).
En las personas con indicación de anticoagulación, evidencia de certeza baja indica que el apixabán o el edoxabán podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en los desenlaces principales predefinidos de eficacia después del RVAT en comparación con AVK ( mortalidad por todas las causas : apixabán: RR 1,02; IC del 95%: 0,59 a 1,77; estudios = 1, participantes = 451; edoxabán: RR 0,91; IC del 95%: 0,69 a 1,20; estudios = 1, participantes = 1426; mortalidad cardiovascular : apixabán: RR 1,43; IC del 95%: 0,76 a 2,70; estudios = 1, participantes = 451; edoxabán: RR 1,07; IC del 95%: 0,72 a 1,57; estudios = 1, participantes = 1426; accidente cerebrovascular : apixabán: RR 1,28; IC del 95%: 0,35 a 4,70; estudios = 1, participantes = 451; edoxabán: RR 0,83; IC del 95%: 0,51 a 1,34; estudios, 1 participante = 1426). Aunque el apixabán podría dar lugar a una tasa de hemorragia similar a la de los AVK en esta población, el edoxabán probablemente aumenta la hemorragia grave después del RVAT en las personas con indicación de anticoagulación (apixabán: RR 0,90; IC del 95%: 0,53 a 1,54; estudios = 1; participantes = 451; evidencia de certeza baja; edoxabán: RR 1,44; IC del 95%: 1,08 a 1,93; estudios = 1, participantes = 1426; evidencia de certeza moderada).
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