Limpieza vaginal con solución antiséptica antes del parto por cesárea para reducir las infecciones tras la cirugía

Se planteó determinar a partir de ensayos controlados aleatorizados si la limpieza de la vagina con solución antiséptica antes de un parto por cesárea disminuye de manera segura el riesgo de infección materna.

¿Cuál es el problema?

Limpiar la vagina antes del parto por cesárea puede reducir el número de bacterias presentes de manera natural en la vagina. Estas bacterias de la vagina y el cuello del útero pueden subir al útero durante la intervención quirúrgica y causar una infección en el revestimiento del útero y en la herida quirúrgica. Habitualmente se administran antibióticos antes de la intervención quirúrgica para reducir el riesgo de infecciones, pero aún así algunas mujeres sufren de dichas complicaciones. Algunos antibióticos no erradican siempre todas las bacterias y pueden estar presentes bacterias resistentes a los antibióticos. Es posible que la preparación vaginal no se incluya en la atención que se brinda a las mujeres para reducir la infección después de la cirugía. Las soluciones de limpieza vaginal como la clorhexidina y la povidona yodada son económicas y tienen pocos efectos secundarios.

¿Por qué es esto importante?

Los partos por cesárea son comunes, con casi uno de cada tres bebés nacidos por cesárea en algunos países como EE.UU. No es raro que las mujeres que tienen un parto por cesárea desarrollen una infección del útero (endometritis) o un problema con la incisión de la piel. El riesgo de infección es mayor si la mujer ha roto aguas o está de parto antes de la cesárea. Estas complicaciones pueden retrasar la recuperación de la cirugía y pueden afectar la capacidad de la madre de cuidar a su recién nacido. Ésta es una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2010 y actualizada en 2012, 2014 y 2017.

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscó nueva evidencia el 7 de julio de 2019. En esta actualización, se ha incluido 21 estudios controlados aleatorizados, en los que participaron un total de 7038 mujeres a las que se les practicó una cesárea. Los estudios se realizaron en 10 países (Arabia Saudí, Pakistán, Irán, Tailandia, Turquía, Estados Unidos, Egipto, Reino Unido, Kenia e India). El grupo control no recibió una preparación vaginal en 18 estudios y en tres estudios los participantes utilizaron una preparación vaginal salina. No se incluyeron los ensayos que no administraron antibióticos antes de la cirugía o durante la misma, ni aquellos en los que las mujeres recibieron preparación vaginal durante el parto. Diecisiete estudios utilizaron povidona yodada para la limpieza vaginal, tres clorhexidina y uno cloruro de benzalconio.

L limpieza de la vagina con una solución antiséptica inmediatamente antes del parto por cesárea probablemente reduce la incidencia de infección del útero poscesárea (20 ensayos, 6918 mujeres; evidencia de certeza moderada). Esta reducción se observó tanto en las soluciones a base de yodo como en las soluciones a base de clorhexidina. Es probable que el riesgo de fiebre posoperatoria (16 ensayos, 6163 mujeres) y de infección de la herida posoperatoria (18 ensayos, 6385 mujeres) también se reduzcan con la limpieza vaginal; ambas con evidencia de certeza moderada). El riesgo de padecer complicaciones o infección de la herida del útero puede ser bajo en mujeres que recibieron una limpieza vaginal preoperatoria con solución antiséptica (dos ensayos, 499 mujeres). En ninguno de los estudios informó de efectos adversos como una reacción alérgica a la solución de limpieza o irritación.

Los análisis adicionales indicaron un mayor efecto para las mujeres en trabajo de parto frente a las que no lo están para cuatro de los cinco resultados examinados (infección del útero después de la cesárea; fiebre posoperatoria; infección de la herida posoperatoria; complicación de la herida o infección del útero) pero esta diferencia aparente debe investigarse más a fondo en ensayos futuros. No se observaron diferencias entre los grupos de mujeres con rotura de membranas versus mujeres con membranas intactas.

¿Qué significa esto?

La limpieza vaginal con povidona yodada o solución de clorhexidina (en comparación con la solución salina o ninguna limpieza) inmediatamente antes del parto por cesárea probablemente reduce el riesgo de infección del útero ,fiebre e infección de la herida quirúrgica. En análisis posteriores se halló que esos beneficios se presentaban típicamente tanto si se utilizaban soluciones a base de yodo o de clorhexidina, y cuando las mujeres estaban en trabajo de parto antes de la cesárea.

La preparación vaginal es una forma generalmente sencilla y bien tolerada de reducir las posibilidades de desarrollar una infección después de tener un bebé por cesárea.

Conclusiones de los autores: 

La preparación vaginal con povidona yodada o solución de clorhexidina en comparación con la solución salina o la no limpieza inmediatamente antes del parto por cesárea probablemente reduce el riesgo de endometritis poscesárea, fiebre posoperatoria e infección posoperatoria de la herida. El análisis de subgrupos halló que esos beneficios se presentaban típicamente tanto si se utilizaban soluciones a base de yodo o de clorhexidina, y cuando las mujeres estaban en trabajo de parto antes de la cesárea. El beneficio sugerido en las mujeres en trabajo de parto necesita más investigación en futuros ensayos.

Hubo evidencia de certeza moderada evaluada mediante GRADE para todos los resultados informados, y las decisiones de disminuir la calidad se basaron en las limitaciones en el diseño de estudio y la imprecisión.

Ya que es una intervención sencilla, los profesionales sanitarios deben considerar la posibilidad de ejecutar la limpieza vaginal preoperatoria con povidona yodada o clorhexidina antes de realizar los partos por cesárea. Se necesitarán futuras investigaciones sobre esta intervención que se incorporen a los planes de atención a las mujeres que realizan un parto por cesárea.

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Antecedentes: 

El parto por cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes realizados por los obstetras. La morbilidad infecciosa posterior al parto por cesárea puede tener un impacto tremendo en el retorno de la mujer a sus funciones normales y en su capacidad para cuidar de su recién nacido después del parto. A pesar del uso generalizado de antibióticos profilácticos, la morbilidad infecciosa posoperatoria todavía complica los partos por cesárea. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2010 y actualizada posteriormente en 2012, dos veces en 2014 y en 2017 y 2018.

Objetivos: 

Determinar si la limpieza de la vagina con solución antiséptica antes de un parto por cesárea disminuye el riesgo de la morbilidad infecciosa materna, incluida la endometritis y las complicaciones de la herida. También se evaluarán los efectos secundarios de las soluciones de limpieza vaginal para determinar los eventos adversos asociados con la intervención.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov, la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (7 de julio 2019) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos aleatorizados (ECA) y cuasi-ECA que evaluaban el impacto de la limpieza vaginal inmediatamente antes del parto por cesárea con cualquier tipo de solución antiséptica frente a una solución placebo / estándar de atención en la morbilidad infecciosa poscesárea.

Se consideraron elegibles para inclusión los ECA grupales, pero no se identificaron ensayos de este tipo. Se excluyeron los ensayos que utilizaron preparación vaginal durante el parto o que no utilizaron profilaxis quirúrgica con antibióticos. Se excluyeron los ensayos que utilizaron un diseño cruzado. Se incluyeron ensayos publicados en forma de resumen solamente si había suficiente información presente en el resumen de metodología y resultados para analizar.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos tres de los autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios. Se asignó a dos revisores para que extrajeran las características de los estudios, las evaluaciones de calidad y los datos de los estudios elegibles.

Resultados principales: 

Se incluyeron 21 ensayos que informaban de los resultados de 7038 mujeres que evaluaban los efectos de la limpieza vaginal (17 con povidona yodada, 3 con clorhexidina y 1 con cloruro de benzalconio) en la morbilidad infecciosa poscesárea. Algunos ensayos utilizaron preparaciones vaginales administradas con palillos de esponja, duchas o toallitas de gasa empapadas. Los grupos de control fueron típicamente sin preparación vaginal (17 ensayos) o el uso de una preparación vaginal salina (4 ensayos). Un ensayo no informó ningún resultados de interés. Los ensayos se realizaron en 10 países diferentes (Arabia Saudí, Pakistán, Irán, Tailandia, Turquía, Estados Unidos, Egipto, Reino Unido, Kenia e India). El riesgo de sesgo global fue bajo para las áreas de desgaste, informe y otros sesgos. Alrededor de la mitad de los ensayos tenían un riesgo de sesgo bajo de selección, y en la mayoría de los restantes se consideró poco claro. Debido a la falta de cegamiento, se consideró el sesgo de realización de alto riesgo en casi un tercio de los ensayos, de bajo riesgo en un tercio y poco claro en un tercio.

La preparación vaginal con solución antiséptica inmediatamente antes del parto por cesárea probablemente reduce la incidencia de endometritis poscesárea del 7,1% en los grupos de control al 3,1% en los grupos de limpieza vaginal (riesgo relativo medio (RRm) 0,41, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,29 a 0,58; 20 ensayos, 6918 mujeres, certeza moderada de la evidencia). Esta reducción de la endometritis se observó tanto en las soluciones a base de yodo como en las soluciones a base de clorhexidina. Es probable que el riesgo de fiebre posoperatoria y de infección posoperatoria de la herida también se reduzcan con la preparación vaginal antiséptica (fiebre: RRm 0,64, 0,50 a 0,82; 16 ensayos, 6163 mujeres; e infección de la herida: RR 0,62; IC del 95%: 0,50 a 0,77; 18 ensayos, 6385 mujeres; ambas con evidencia de certeza moderada). Dos ensayos informaron de que podría haber un menor riesgo de un resultado compuesto de complicación de la herida o endometritis en mujeres que recibían preparación vaginal preoperatoria (RR 0,46; IC del 95%: 0,26 a 0,82; dos ensayos, 499 mujeres, evidencia de certeza baja). No se informó de ningún efecto adverso con la limpieza vaginal con povidona yodada o clorhexidina.

El análisis de subgrupos indicó un mayor efecto con las preparaciones vaginales para las mujeres en trabajo de parto frente a las que no lo están para cuatro de los cinco resultados examinados (endometritis después de la cesárea; fiebre posoperatoria; infección posoperatoria de la herida; complicación de la herida compuesta o endometritis). Esta diferencia aparente se debe investigar en profundidad en futuros ensayos. No se observaron diferencias de subgrupos de mujeres con rotura de membranas versus mujeres con membranas intactas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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