剖宫产前用抗菌液清洗阴道以减少术后感染风险

我们着手从随机对照试验中探寻,在剖宫产前用抗菌溶液清洁阴道是否可以安全地降低产妇感染的风险。

本综述的研究问题是什么?

剖宫产前清洁阴道可以减少阴道中天然存在的细菌数量。阴道和子宫颈中的这些细菌可在外科手术过程中向上移入子宫,并引起子宫内膜和手术伤口的感染。手术前常规给予抗生素可降低感染的风险,但是一些女性仍然遭受这些并发症的困扰。某些抗生素并不总是能够根除所有细菌,并且可能存在抗药性细菌。为减少手术后的感染,可能不对妇女提供阴道术前准备。诸如氯己定和聚维酮碘之类的阴道清洁溶液价格便宜,且副作用极少。

为什么这很重要?

剖宫产是很常见的,在美国等一些国家,剖宫产所生的婴儿中几乎有三分之一。剖宫产的妇女发生子宫感染(子宫内膜炎)或皮肤切口问题的情况并不少见。如果孕妇的羊水已破裂或在剖宫产之前正在分娩,则感染的风险会更大。这些并发症可能会减慢产妇的术后恢复速度,并可能影响她们照顾婴儿的能力。本文是首次发表于2010年,分别更新于2012, 2014, 2017年的Cochrane 系统综述。

我们发现了什么证据?

我们于2019年7月7日检索了相关证据。在本次更新中,我们纳入了21项随机对照研究,涉及7038名接受剖宫产的妇女。本研究在10个国家(沙特阿拉伯,巴基斯坦,伊朗,泰国,土耳其,美国,埃及,英国,肯尼亚和印度)进行。对照组在18项研究中没有使用阴道制剂,在三项研究中,受试者使用了生理盐水阴道制剂。我们不纳入手术前或手术中不使用抗生素的试验,也不包括分娩时进行阴道准备的试验。十七项研究使用聚维酮碘进行阴道清洁,三项研究使用洗必泰,一项研究使用苯扎氯铵。

剖宫产分娩前立即用抗菌液清洗阴道可能会降低剖宫产术后子宫感染的发生率 20例试验,6918名妇女;中等质量证据)。含碘溶液和含氯己定的溶液的使用都可以减少感染机会。阴道清洁还可能降低术后发烧的风险(16项试验,6163名女性)和术后伤口感染的风险(18个试验,6385名女性);均为中等质量证据)。接受术前阴道消毒液清洗的女性,出现伤口并发症或子宫感染的风险可能更低(2项试验,499名女性)。没有研究报告任何不良事件,例如对清洁溶液的过敏反应或刺激。

进一步的分析表明,在接受检查的五分之四的结果中(剖宫产术后子宫感染;术后发烧;术后伤口感染;伤口并发症或子宫感染),自然分娩产妇与剖宫产产妇相比,在前者体现除了更好的效果。但这一差异需要在以后的试验中进一步研究。 我们没有观察到胎膜破裂的产妇和胎膜完整的产妇之间的任何差异。

这意味着什么?

剖宫产分娩前立即用聚维酮碘或洗必泰溶液清洁阴道可能会降低子宫感染,发烧和手术伤口感染的风险(相比于使用生理盐水或不清洁)。进一步的分析发现,无论使用含碘溶液还是含氯已定的溶液,也无论剖宫产产妇何时分娩,这些益处通常都存在。

阴道准备是一种简单且耐受良好的方法,可降低因剖宫产后发生感染的几率。

作者结论: 

(相比于使用生理盐水或不进行术前清洁)剖宫产分娩前立即用聚维酮碘或氯已定溶液进行阴道准备可能会降低术后子宫内膜炎,发烧和手术伤口感染的风险。亚组分析发现,无论使用含碘溶液还是含氯已定的溶液,也无论剖宫产前妇女何时分娩,通常都存在这些益处。对自然分娩产妇的益处需要在未来的试验中进一步研究。

对于所有报告的结局,都有使用GRADE 进行评价,均为中度确定性证据,并根据研究设计的局限性或不精确性对证据进行了降级。

作为一种简单的干预措施,施术者可以考虑在进行剖宫产之前,用聚维酮碘或氯已定进行术前阴道清洗。需要对该干预措施进行进一步的研究,将其纳入针对剖宫产产妇的护理计划系列里。

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研究背景: 

剖宫产是妇产科医生最常用的手术方法之一。剖宫产产后感染的发病率可能对产后妇女恢复正常功能及其照顾婴儿的能力产生巨大影响。尽管广泛使用预防性抗生素,但术后感染的发病率仍使剖宫产复杂化。这是一个Cochrane 系统综述的更新,该综述首次发表于2010年,并于2012年、2014年两次、2017年和2018年进行了更新。

研究目的: 

为了确定在剖宫产前用抗菌溶液清洗阴道是否能降低孕产妇感染性疾病的风险,包括子宫内膜炎和伤口并发症。我们还评价了阴道清洁液的副作用,以确定与干预措施相关的不良事件。

检索策略: 

我们检索了Cochrane 妊娠和分娩试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register),ClinicalTrials.gov 世界卫生组织(World Health Organization, WHO)国际临床试验注册平台( International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)(2019年7月7日)并且检索了相关文章的参考文献。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照试验( randomized controlled trials, RCTs)和准RCT,用于评价剖宫产分娩前立即使用任何类型的抗菌液与安慰剂溶液/护理标准对剖宫产术后感染率的影响。

整群随机对照试验均符合纳入标准,但没有发现相关研究。我们排除了在自然分娩过程中进行阴道准备或未使用抗生素进行术前准备的试验。我们还排除了任何使用交叉设计的试验。仅当摘要中含有足够的有关分析方法和结局信息时,我们才纳入只发表了摘要的试验。

资料收集与分析: 

至少三位位综述作者独立筛选评评价了所有可能符合纳入标准的研究。指派了两名综述作者从符合条件的研究中提取研究特征和资料,并进行质量评价。

主要结果: 

我们纳入了21项试验,包含7038名妇女,报告了有关阴道清洁对剖宫产后感染发病率影响的结果(17项研究使用了聚维酮碘,3项使用氯己定,1项使用苯扎氯铵)。试验使用阴道棒,海绵或纱布湿巾进行阴道准备。对照组通常不进行阴道准备(17项试验)或使用生理盐水进行阴道准备(4项试验)。一项试验没有报告任何我们感兴趣的结局。研究在10个国家开展(沙特阿拉伯、巴基斯坦、伊朗、泰国、土耳其、美国、埃及、英国、肯尼亚和印度)。在磨损偏倚,报告和其他偏倚方面,总体偏倚风险较低。大约一半试验的选择性偏倚被评为低风险,其余的大多数研究的选择性偏倚被评为不清楚。由于缺乏盲法,我们将近三分之一的试验中的实施偏倚评为高风险,三分之一为低风险,三分之一为不明确。

剖宫产前立即用抗菌液进行阴道准备可能将剖宫产后子宫内膜炎的发生率从对照组的7.1%降低到阴道清洗组的3.1%(平均风险比(average risk ratio, (aRR) =0.41, 95%置信区间(confidence interval, (CI) [0.29, 0.58]; 20项试验,共6918名妇女;中等质量证据)。使用含碘溶液和含氯己定的溶液都可以降低感染风险。阴道抗菌液的使用也可能降低术后发烧术后伤口感染的风险(发热:aRR =0.64, 95%CI [0.50, 0.82]; 16项试验,6163名妇女;以及伤口感染:RR=0.62, 95%CI [0.50, 0.77]; 18项试验,6385名妇女;均为中等质量证据)。两项试验发现,接受术前阴道准备的妇女面临更小的发生伤口并发症或子宫内膜炎复合结局的风险(RR=0.46, 95%CI [0.26, 0.82]; 2项试验,499名妇女;低质量证据)。聚维酮碘或氯已定阴道清洁均未见不良反应

亚组分析表明,在接受检查的五分之四的结局中(剖宫产后子宫内膜炎;术后发烧;术后伤口感染;复合伤口并发症或子宫内膜炎),自然分娩的产妇与非自然分娩的产妇相比,前者阴道用药效果更好。这种明显的差异需要在以后的试验中进一步研究。 我们没有观察到胎膜破裂的产妇和胎膜完整的产妇的任何差异。

翻译备注: 

译者:江月;审校:张英英 (北京中医药大学循证医学中心)2020年7月28日。

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