ما تصمیم گرفتیم با استفاده از داده‌های کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، تعیین کنیم که پاکسازی واژن با محلول ضدعفونی کننده پیش از سزارین، خطر عفونت‌های مادر را به طور ایمنی کاهش می‌دهد یا خیر.
موضوع چیست؟
پاکسازی واژن پیش از زایمان سزارین می‌تواند تعداد باکتری‌هایی را که به طور طبیعی در واژن وجود دارند، کاهش دهد. طی عمل جراحی، این باکتری‌ها در واژن و دهانه رحم (سرویکس) می‌توانند به داخل رحم حرکت کرده و باعث عفونت در لایه پوشش داخلی رحم و در زخم جراحی شوند. آنتی‌بیوتیک‌ها به‌طور معمول پیش از جراحی برای کاهش خطر عفونت‌ها تجویز می‌شوند، اما برخی از زنان همچنان از این عوارض رنج می‌برند. بعضی از آنتی‌بیوتیک‌ها همیشه باکتری‌ها را از بین نمی‌برند و ممکن است باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک وجود داشته باشند. ممکن است آماده‌سازی واژن در مراقبت‌های ارائه شده برای زنان، به منظور کاهش عفونت پس از جراحی، گنجانده نشده باشد. محلول‌های پاکسازی واژن مانند کلرهگزیدین (chlorhexidine) و پوویدون-ید (povidone-iodine) ارزان‌قیمت هستند و عوارض جانبی بسیار کمی دارند.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
زایمان‌های سزارین رایج هستند، در برخی کشورها مانند ایالات متحده آمریکا، تقریبا یکی از هر سه نوزاد به روش سزارین متولد می‌شوند. برای زنانی که زایمان سزارین دارند، ابتلا به عفونت رحم (اندومتریت (endometritis)) یا مشکلی که در برش پوست‌شان ایجاد شود، امری شایع است. اگر کیسه آب زن پاره شود یا قبل از زایمان سزارین وارد فاز زایمان شده باشد، خطر ابتلا به عفونت بیشتر است. این عوارض ممکن است بهبودی زن را از عمل جراحی آهسته کند و می‌تواند بر توانایی او در مراقبت از کودک خود تأثیر بگذارد. این یک مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2010 منتشر و در سال 2012، 2014 و 2017 به‌روز شد.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما در 7 جولای 2019 به دنبال شواهد جدید جست‌وجو کردیم. در این بهروزرسانی، ما 21 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم، که شامل مجموعا 7038 زن تحت زایمان سزارین هستند. این مطالعات در 10 کشور (عربستان سعودی، پاکستان، ایران، تایلند، ترکیه، آمریکا، مصر، انگلیس، کنیا و هند) صورت گرفتند. گروه کنترل در 18 مطالعه آماده‌سازی واژینال نداشت و در سه مطالعه، شرکت‌کنندگان از آماده‌سازی واژن با محلول سالین استفاده کردند. ما کارآزمایی‌هایی را وارد نکردیم که شامل عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها قبل یا حین جراحی بودند یا در مواردی که زنان حین زایمان، آماده‌سازی واژن را دریافت کردند. هفده مطالعه از پوویدون-ید، سه مطالعه از کلرهگزیدین و یک مطالعه از بنزالکونیوم کلراید (benzalkonium chloride) برای پاکسازی واژن استفاده کردند.
پاکسازی واژن با محلول ضدعفونی کننده بلافاصله قبل از سزارین احتمالا احتمال بروز عفونت رحم را پس از سزارین کاهش می‌دهد (20 کارآزمایی، 6918 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). این میزان کاهش برای هر دو محلول حاوی ید و محلول‌هایی با پایه کلرهگزیدین مشاهده شد. خطر تب پس از جراحی (16 کارآزمایی، 6163 زن) و عفونت زخم پس از جراحی (18 کارآزمایی، 6385 زن) نیز احتمالا با پاکسازی واژن کاهش می‌یابند؛ هر دو شواهد با قطعیت متوسط. خطر ابتلا به عوارض زخم یا عفونت رحم ممکن است در زنانی که پاکسازی واژن را پیش از جراحی با محلول ضدعفونی کننده دریافت می‌کنند، کمتر باشد (2 کارآزمایی، 499 زن). هیچ یک از مطالعات هیچ گونه عارضه جانبی را مانند واکنش آلرژیک به محلول پاکسازی یا التهاب گزارش نکردند.
تجزیهوتحلیل بیشتر تأثیر بیشتری را برای خانم‌هایی که در فاز زایمان بودند، در مقایسه با افرادی که در این فاز قرار نداشتند، برای 4 مورد از 5 پیامد بررسی شده (عفونت پس از سزارین رحم؛ تب پس از جراحی؛ عفونت زخم پس از جراحی؛ عارضه زخم یا عفونت رحم) نشان داد، اما این تفاوت آشکار باید در کارآزمایی‌های بعدی بیشتر مورد بررسی قرار گیرد. ما هیچ تفاوتی را بین گروه‌های زنان با پارگی غشاها و زنان با غشای سالم مشاهده نکردیم.
این موضوع به چه معنا است؟
پاکسازی واژن با محلول پوویدون-ید یا کلرهگزیدین (در مقایسه با سالین یا عدم انجام پاکسازی) بلافاصله پیش از زایمان سزارین احتمالا خطر عفونت رحم، تب و عفونت زخم جراحی را کاهش می‌دهد. تجزیهوتحلیل بیشتر نشان داد که این مزایا به‌طور معمول هنگام استفاده از محلول‌های حاوی ید یا کلرهگزیدین و زمانی که زنان پیش از سزارین در فاز زایمان بودند، دیده می‌شوند.
آماده‌سازی واژن روشی ساده و قابل تحمل است که می‌تواند شانس ابتلا را به عفونت پس از تولد نوزاد از طریق سزارین کاهش دهد.
پاکسازی واژن با محلول پوویدون-ید یا کلرهگزیدین در مقایسه با سالین یا عدم انجام پاکسازی، بلافاصله پیش از زایمان سزارین، احتمالا منجر به کاهش خطر آندومتریت پس از زایمان سزارین، تب پس از جراحی و عفونت زخم پس از جراحی خواهد شد. تجزیهوتحلیل زیرگروه نشان داد که این مزایا به‌طور معمول هنگام استفاده از محلول‌های حاوی ید یا کلرهگزیدین و زمانی که زنان پیش از سزارین در فاز زایمان قرار گرفتند، دیده می‌شوند. مزایای پیشنهاد شده در زنانی که وارد فاز زایمان شدند، نیاز به تحقیقات بیشتر در کارآزمایی‌های آینده دارد.
شواهدی با قطعیت متوسط با استفاده از GRADE برای همه پیامدهای گزارش شده وجود داشت و کاهش سطح تصمیمات بر اساس محدودیت‌ها در طراحی مطالعه یا عدم دقت بودند.
به عنوان یک مداخله ساده، کادر درمانی ممکن است پیش از انجام زایمان‌های سزارین، انجام پاکسازی واژن را پیش از جراحی با پوویدون-ید یا کلرهگزیدین در نظر بگیرند. تحقیقات آینده در مورد این مداخله که در مجموعه برنامه‌های مراقبت از زنانی که تحت زایمان سزارین قرار می‌گیرند، گنجانیده شده، مورد نیاز خواهد بود.
زایمان سزارین یکی از رایج‌ترین عمل‌های جراحی است که توسط متخصصان زنان انجام می‌شود. عوارض عفونی پس از زایمان سزارین می‌توانند تأثیر شگرفی بر بازگشت زن به عملکرد طبیعی خود پس از زایمان و توانایی او در مراقبت از نوزاد خود داشته باشند. با وجود استفاده گسترده از آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه، عوارض عفونی پس از جراحی هنوز زایمان‌های سزارین را عارضه‌دار می‌کند. این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2010 منتشر، و متعاقبا در سال 2012، دو بار در سال 2014، سال 2017 و 2018 بهروزرسانی شد.
تعیین اینکه پاکسازی واژن با محلول ضدعفونی کننده پیش از زایمان سزارین باعث کاهش خطر عوارض عفونی مادر، شامل اندومتریت (endometritis) و عوارض زخم، می‌شود یا خیر. ما همچنین اثرات جانبی محلول‌های پاکسازی واژن را برای تعیین عوارض جانبی مرتبط با مداخله ارزیابی کردیم.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (7 جولای 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به ارزیابی اثر پاکسازی واژن بلافاصله پیش از زایمان سزارین با هر نوعی از محلول ضدعفونی کننده در مقابل یک محلول دارونما (placebo)/مراقبت استاندارد بر عوارض عفونی پس از سزارین پرداختند.
RCTهای خوشه‌ای نیز واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند، اما ما هیچ موردی را شناسایی نکردیم. ما کارآزمایی‌هایی را خارج کردیم که از آماده‌سازی واژن حین زایمان استفاده کرده یا اینکه از پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی برای جراحی استفاده نکردند. ما همچنین هرگونه کارآزمایی را که از طراحی متقاطع استفاده کرده بودند، خارج کردیم. ما کارآزمایی‌هایی را که به صورت چکیده منتشر شده بودند، فقط در صورتی وارد کردیم که اطلاعات کافی در مورد روش‌ها و پیامدها برای تجزیهوتحلیل در چکیده موجود بود.
حداقل 3 نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به استخراج ویژگی‌های مطالعه، ارزیابی کیفیت، و داده‌ها از مطالعات واجد شرایط اختصاص داده شدند.
ما 21 کارآزمایی را وارد کردیم، که نتایج 7038 زن را گزارش کردند که این زنان تحت ارزیابی اثرات پاکسازی واژن (17 مورد با استفاده از پوویدون-ید (povidone-iodine)، 3 مورد با کلرهگزیدین (chlorhexidine)، 1 مورد با بنزالکونیوم کلراید (benzalkonium chloride)) بر عوارض عفونی پس از سزارین قرار گرفتند. کارآزمایی‌ها از محصولات واژینال استفاده کردند که توسط استیک‌های اسفنجی، سرنگ (douches) یا گاز خیس شده استفاده می‌شدند. گروه‌های کنترل به طور معمول هیچ نوع آماده‌سازی واژینال را دریافت نکرده (17 کارآزمایی) یا از آماده‌سازی واژن با سالین (4 آزمایش) استفاده کردند. یک کارآزمایی هیچ یک از پیامدهای مورد نظر ما را گزارش نکرد. کارآزمایی‌ها در 10 کشور مختلف (عربستان سعودی، پاکستان، ایران، تایلند، ترکیه، آمریکا، مصر، انگلیس، کنیا و هند) انجام شدند. خطر کلی سوگیری (bias) برای حوزه‌های فرسایش (attrition)، گزارش‌دهی و دیگر سوگیری‌ها پائین بود. حدود نیمی از کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری انتخاب بودند، اکثر موارد باقیمانده به صورت نامشخص رتبه‌بندی شدند. به دلیل عدم کورسازی، ما در نزدیک به یک سوم از کارآزمایی‌ها، سوگیری عملکرد را با خطر بالا، با خطر پائین در یک سوم و با خطر نامشخص در یک سوم دیگر، ارزیابی کردیم.
آماده‌سازی واژینال با محلول ضدعفونی کننده بلافاصله قبل از زایمان سزارین، احتمالا بروز آندومتریت پس از سزارین را از 7.1 درصد در گروه کنترل به 3.1 درصد در گروه‌های پاکسازی واژن می‌رساند (میانگین خطر نسبی (aRR): 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 0.58؛ 20 کارآزمایی، 6918 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). این میزان کاهش در آندومتریت برای هر دو محلول با پایه ید و با پایه کلرهگزیدین مشاهده شد. خطر ابتلا به تب پس از جراحی و عفونت زخم پس از جراحی نیز احتمالا با آماده‌سازی واژن با محلول ضدعفونی کننده کاهش می‌یابد (تب: aRR؛ 0.64؛ 0.50 تا 0.82؛ 16 کارآزمایی، 6163 زن؛ و عفونت زخم: RR؛ 0.62؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.77؛ 18 کارآزمایی، 6385 زن؛ هر دو شواهد با قطعیت متوسط). دو کارآزمایی نشان داد که ممکن است خطر کمتری از یک پیامد مرکب عارضه زخم یا آندومتریت در خانم‌هایی دیده شود که آماده‌سازی واژن را قبل از جراحی دریافت کرده‌اند (RR؛ 0.46؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.82؛ 2 کارآزمایی، 499 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ موردی از عوارض جانبی با پاکسازی واژن، چه با پوویدون-ید و چه با کلرهگزیدین، گزارش نشد.
تجزیهوتحلیل زیرگروه تأثیر بیشتری را با آماده‌سازی واژن در مقایسه با آنهایی که در فاز زایمان نبودند، برای آن دسته از زنانی نشان داد که در فاز زایمان قرار داشتند، برای چهار مورد از پنج پیامد بررسی شده (اندومتریت پس از سزارین؛ تب پس از جراحی؛ عفونت زخم پس از جراحی؛ ترکیب عارضه زخم یا آندومتریت). این تفاوت آشکار باید در کارآزمایی‌های بیشتر در آینده مورد بررسی قرار گیرد. ما هیچ تفاوت زیرگروه را بین زنان با پارگی غشاها و زنان با غشای سالم مشاهده نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.