Nettoyage vaginal avec une solution antiseptique avant l'accouchement par césarienne pour réduire les infections après l'opération

Nous avons entrepris de déterminer, à partir d'essais contrôlés randomisés, si le fait de nettoyer le vagin avec une solution antiseptique avant un accouchement par césarienne diminue en toute sécurité le risque d'infections maternelles.

Quelle est la problématique ?

Le nettoyage du vagin avant l'accouchement par césarienne peut réduire le nombre de bactéries naturellement présentes dans le vagin. Ces bactéries présentes dans le vagin et le col de l'utérus peuvent remonter dans l'utérus pendant l'intervention chirurgicale et provoquer une infection de la paroi de l'utérus et de la cicatrice chirurgicale. Des antibiotiques sont administrés en routine avant l'opération pour réduire le risque d'infections, mais certaines femmes souffrent encore de ces complications. Certains antibiotiques n'éradiquent pas toujours toutes les bactéries, et des bactéries résistantes aux antibiotiques pourraient être présentes. La préparation vaginale pourrait ne pas être incluse dans les soins prodigués aux femmes pour réduire l'infection après une opération. Les solutions de nettoyage vaginal, telles que la chlorhexidine et la polyvidone iodée, sont peu coûteuses et ont très peu d'effets indésirables.

Pourquoi est-ce important ?

Les accouchements par césarienne sont courants, avec près d'un bébé sur trois né par césarienne dans certains pays comme les États-Unis. Il n'est pas rare que les femmes ayant accouché par césarienne développent une infection de l'utérus (endométrite) ou un problème avec l’incision de la peau. Le risque d'infection est plus grand si la femme a perdu les eaux ou si elle est en travail avant la césarienne. Ces complications pourraient ralentir le rétablissement d'une femme après l'opération et peuvent affecter sa capacité à prendre soin de son bébé. Il s'agit d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2010 et mise à jour en 2012, 2014 et 2017.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché de nouvelles données probantes le 7 juillet 2019. Dans cette mise à jour, nous avons inclus 21 essais contrôlés randomisés, impliquant un total de 7038 femmes subissant une césarienne. Les études ont eu lieu dans 10 pays (Arabie Saoudite, Pakistan, Iran, Thaïlande, Turquie, États-Unis, Égypte, Royaume-Uni, Kenya et Inde). Le groupe témoin n'avait aucune préparation vaginale dans 18 études et dans trois études, les participantes ont utilisé une préparation vaginale saline. Nous n'avons pas inclus les essais qui ne donnaient pas d'antibiotiques avant ou pendant l'opération, ni ceux où les femmes recevaient une préparation vaginale pendant le travail. Dix-sept études ont utilisé la polyvidone iodée pour le nettoyage vaginal, trois la chlorhexidine et un le chlorure de benzalkonium.

Le nettoyage du vagin avec une solution antiseptique immédiatement avant l'accouchement par césarienne réduit probablement l'incidence de l'infection de l'utérus après la césarienne (20 essais, 6918 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cette réduction a été constatée tant pour les solutions à base d'iode que pour les solutions à base de chlorhexidine. Les risques de fièvre postopératoire (16 essais, 6163 femmes) et d'infection postopératoire des cicatrices (18 essais, 6385 femmes) sont aussi probablement réduit par le nettoyage vaginal ; (ces deux éléments présentent des données probantes d’un niveau de confiance modéré). Le risque de complication des plaies ou d'infection de l'utérus pourrait être plus faible chez les femmes qui reçoivent un nettoyage vaginal préopératoire avec une solution antiseptique (2 essais, 499 femmes). Aucune des études n’ont rapporté d'événements indésirables, tels qu'une réaction allergique à la solution nettoyante ou une irritation.

Une analyse plus poussée a suggéré un effet plus important pour les femmes en travail que pour celles qui ne le sont pas pour quatre des cinq critères de jugement examinés (infection de l'utérus après une césarienne ; fièvre postopératoire ; infection de cicatrice postopératoire ; complication de cicatrice ou infection de l'utérus) mais cette différence apparente doit être étudiée plus en détail dans les futurs essais. Nous n'avons pas observé une différence entre les groupes de femmes dont les membranes sont rompues et celles dont les membranes sont intactes.

Qu’est-ce que cela signifie?

Le nettoyage du vagin avec une solution de polyvidone iodée ou de chlorhexidine (par rapport à une solution saline ou non nettoyante) immédiatement avant l'accouchement par césarienne réduit probablement le risque d'infection de l'utérus, de fièvre et d'infection de la cicatrice chirurgicale. Une analyse plus approfondie a montré que ces bénéfices étaient généralement présents, que les solutions utilisées soient à base d'iode ou à base de chlorhexidine et quand les femmes étaient en travail avant la césarienne.

La préparation vaginale est un moyen simple et bien toléré de réduire les risques de développer une infection après avoir eu un bébé par césarienne.

Conclusions des auteurs: 

La préparation vaginale avec une solution de polyvidone iodée ou de chlorhexidine par rapport à une solution saline ou le fait de ne pas nettoyer immédiatement avant l'accouchement par césarienne réduit probablement le risque d'endométrite post-césarienne, de fièvre post-opératoire et d'infection de la cicatrice post-opératoire. Une analyse de sous-groupe a révélé que ces bénéfices étaient généralement présents, que des solutions à base d'iode ou de chlorhexidine soient utilisées et lorsque les femmes étaient en travail avant la césarienne. Le bénéfices suggéré pour les femmes en travail doit être examiné plus en détail lors de futurs essais.

L'utilisation de GRADE pour tous les critères de jugement signalés a montré des données probantes d’un niveau de confiance modéré, les décisions de déclassement étant fondées sur les limites de la conception de l'étude ou sur l'imprécision.

Comme intervention simple, les soignants pourraient envisager de mettre en place un nettoyage vaginal préopératoire avec de la polyvidone iodée ou de la chlorhexidine avant d'effectuer des accouchements par césarienne. Des recherches futures sur l'intégration de cette intervention dans des ensembles de plans de soins pour les femmes ayant subi une césarienne seront nécessaires.

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Contexte: 

La césarienne est l'une des interventions chirurgicales les plus fréquemment pratiquées par les obstétriciens. La morbidité infectieuse après un accouchement par césarienne a un impact considérable sur la capacité de la mère à retrouver un état normale et sa capacité à s'occuper de son bébé. Malgré l'utilisation très répandue d'antibiotiques prophylactiques, la morbidité infectieuse postopératoire continue d'entraîner des complications après une césarienne. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2010 et mise à jour ensuite en 2012, deux fois en 2014, en 2017 et 2018.

Objectifs: 

Déterminer si le nettoyage du vagin à l'aide d'une solution antiseptique avant une césarienne diminue le risque de morbidités infectieuses chez la mère, notamment l'endométrite et les complications au niveau de la cicatrice. Nous avons également évalué les effets indésirables des solutions de nettoyage vaginal afin de déterminer les événements indésirables associés à l'intervention.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, sur le site ClinicalTrials.gov, sure Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) (7 juillet 2019) et sur les références bibliographiques des études récupérées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des quasi-ECR évaluant l'impact du nettoyage vaginal immédiatement avant l'accouchement par césarienne avec tout type de solution antiseptique par rapport à une solution placebo/standard de soins sur la morbidité infectieuse post-césarienne.

Les ECR en grappes étaient éligibles à l'inclusion, mais nous n'en avons pas identifié. Nous avons exclu les essais qui utilisaient une préparation vaginale pendant le travail ou qui n'utilisaient pas de prophylaxie chirurgicale antibiotique. Nous avons également exclu tout essai utilisant un plan d’étude croisé. Nous n'avons inclus les essais publiés sous forme de résumé uniquement si le résumé contenait suffisamment d'informations sur les méthodes et les critères de jugement à analyser.

Recueil et analyse des données: 

Au moins trois des auteurs de la revue ont évalué de manière indépendante l'éligibilité des études. Deux auteurs de la revue ont été chargés d'extraire les caractéristiques des études, les évaluations de la qualité et les données des études admissibles.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 21 essais, rapportant les résultats de 7038 femmes et évaluant les effets du nettoyage vaginal (17 utilisant la polyvidone iodée, 3 la chlorhexidine, 1 le chlorure de benzalkonium) sur la morbidité infectieuse post-césarienne. Les essais ont utilisé des préparations vaginales administrées par des bâtonnets d'éponge, des douches ou des lingettes de gaze imprégnées. Les groupes témoins n'avaient généralement pas de préparation vaginale (17 essais) ou utilisaient une préparation vaginale saline (4 essais). Un essai n'a rapporté aucun de nos critères de jugement d’intérêt. Les essais ont été réalisés dans dix pays différents (Arabie Saoudite, Pakistan, Iran, Thaïlande, Turquie, États-Unis, Égypte, Royaume-Uni, Kenya et Inde). Le risque global de biais était faible pour les domaines de l'attrition, de la déclaration et d'autres biais. Environ la moitié des essais présentaient un faible risque de biais de sélection, la plupart des autres étant considérés comme peu clairs. En raison du manque d'aveuglement, nous avons évalué le biais de performance comme un risque élevé dans près d'un tiers des essais, un risque faible dans un tiers et un risque peu clair dans un tiers.

La préparation vaginale avec une solution antiseptique immédiatement avant l'accouchement par césarienne réduit probablement l'incidence de l'endométrite post-césarienne de 7,1 % dans les groupes témoins à 3,1 % dans les groupes de nettoyage vaginal (risque relatif (RR) moyen 0,41, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,29 à 0,58 ; 20 essais, 6918 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cette réduction de l'endométrite a été constatée tant pour les solutions à base d'iode que pour les solutions à base de chlorhexidine. Les risques de fièvre postopératoire et d'infection postopératoire des cicatrices sont également probablement réduits par une préparation antiseptique vaginale (fièvre : RR moyen 0,64, 0,50 à 0,82 ; 16 essais, 6163 femmes ; et infection des plaies : RR 0,62, IC à 95 % 0,50 à 0,77 ; 18 essais, 6385 femmes ; les deux ayant des données probantes d’un niveau de confiance modéré). Deux essais ont montré qu'il pourrait y avoir un risque plus faible d’un critère de jugement composite de complication de cicatrice ou d'endométrite chez les femmes recevant une préparation vaginale préopératoire (RR 0,46, IC à 95 % 0,26 à 0,82 ; 2 essais, 499 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Aucun effet indésirable n'a été signalé avec le nettoyage vaginal à la polyvidone iodée ou à la chlorhexidine.

Une analyse de sous-groupe a suggéré un effet plus important des préparations vaginales pour les femmes en travail par rapport à celles qui ne sont pas en travail pour quatre des cinq critères de jugement examinés (endométrite post-césarienne ; fièvre postopératoire ; infection de plaie postopératoire ; complication de cicatrice composite ou endométrite). Cette différence apparente doit être examinée plus en détail lors des prochains essais. Nous n'avons pas observé une différence de sous-groupe entre les femmes dont les membranes sont rompues et celles dont les membranes sont intactes.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Valentin Arrous et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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