เราต้องการตรวจสอบจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบว่าการทำความสะอาดช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อก่อนการผ่าตัดคลอดช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อในมารดาหรือไม่
เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร
การทำความสะอาดช่องคลอดก่อนการผ่าตัดคลอดสามารถลดจำนวนแบคทีเรียที่มีอยู่ตามธรรมชาติในช่องคลอดได้ แบคทีเรียเหล่านี้ที่อยู่ในช่องคลอดและปากมดลูกสามารถเคลื่อนขึ้นไปที่มดลูกในระหว่างขั้นตอนการผ่าตัดและทำให้เกิดการติดเชื้อในเยื่อบุของมดลูกและแผลผ่าตัดได้ ยาปฏิชีวนะจะได้ให้เป็นประจำอยู่แล้วก่อนการผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ แต่สตรีบางคนยังคงประสบภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ ยาปฏิชีวนะบางชนิดอาจไม่สามารถกำจัดแบคทีเรียได้ทั้งหมดและอาจมีแบคทีเรียดื้อยาปฏิชีวนะ การเตรียมช่องคลอดอาจไม่รวมอยู่ในกระบวนการดูแลสตรีเพื่อลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด น้ำยาทำความสะอาดช่องคลอด เช่น คลอร์เฮกซิดีน และ โพวิโดน-ไอโอดีน นั้นมีราคาไม่แพงและมีผลข้างเคียงน้อยมาก
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การผ่าตัดคลอดเป็นเรื่องปกติที่ทำบ่อย โดยมีทารกเกือบหนึ่งในสามที่เกิดจากการผ่าตัดคลอดในบางประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา แต่ไม่ใช่เรื่องที่พบบ่อยทีสตรีที่ได้รับการผ่าตัดคลอดมีการติดเชื้อของมดลูก (เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ) หรือมีปัญหากับแผลผ่าตัด ความเสี่ยงของการติดเชื้อนั้นสูงขึ้นหากสตรีนั้นมีภาวะน้ำเดินหรือมีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนการผ่าตัดคลอด ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้อาจทำให้การฟื้นตัวช้าหลังจากการผ่าตัดและอาจส่งผลต่อความสามารถในการดูแลลูกของพวกเธอ นี่คือการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2010 และปรับปรุงในปี 2012, 2014, และ 2017
ผู้วิจัยพบหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
เราสืบค้นหลักฐานใหม่ในวันที่ 7 กรกฎาคม 2019 ในการปรับปรุงครั้งนี้เราได้รวมการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 21 การศึกษา รวมสตรีทั้งหมด 7038 คน ที่ได้รับการผ่าตัดคลอด การศึกษาทำขึ้นใน 10 ประเทศ (ซาอุดิอาระเบีย, ปากีสถาน, อิหร่าน, ไทย, ตุรกี, สหรัฐอเมริกา, อียิปต์, สหราชอาณาจักร, เคนยา และอินเดีย) กลุ่มควบคุมไม่มีการเตรียมช่องคลอดในการศึกษา 18 การศึกษา และใน 3 การศึกษาผู้เข้าร่วมได้รับการเตรียมช่องคลอดด้วยน้ำเกลือ เราไม่ได้รวมการศึกษาที่ไม่ได้ให้ยาปฏิชีวนะก่อนหรือระหว่างการผ่าตัด หรือการศึกษาทสตรีได้รับการเตรียมช่องคลอดในระหว่างการคลอด มี 17 การศึกษาที่ใช ้โพวิโดน-ไอโอดีนในการทำความสะอาดช่องคลอด, 3 การศึกษาใช้คลอร์เฮกซิดีน และ 1 การศึกษาใช้เบนซาลโคเนียมคลอไรด์
การทำความสะอาดช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อทันทีก่อนการผ่าตัดคลอดอาจช่วยลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อของมดลูกหลังการผ่าตัดคลอด ( 20 การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ, สตรี 6918 คน, หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) การลดลงของอุบัติการณ์ของการติดเชื้อของมดลูกหลังการผ่าตัดคลอด เห็นได้จากทั้งการใช้สารละลายไอโอดีนและสารละลายคลอร์เฮกซิดีน ความเสี่ยงของการเกิดไข้หลังการผ่าตัด (16 การศึกษา, สตรี 6163 คน) และการติดเชื้อของแผลผ่าตัด (18 การศึกษา, สตรี 6385 คน) อาจลดลงด้วยการทำความสะอาดช่องคลอด ; ทั้งสองข้อมีหลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) ความเสี่ยงของการมีภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดหรือการติดเชื้อของมดลูกอาจลดลงในสตรีที่ได้รับการทำความสะอาดช่องคลอดก่อนผ่าตัดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ (2 การศึกษา, สตรี 499 คน) ไม่มีการศึกษาใดๆ ที่รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่นปฏิกิริยาการแพ้ต่อน้ำยาทำความสะอาดหรือการระคายเคือง
การวิเคราะห์เพิ่มเติมชี้ให้เห็นถึงผลกระทบที่มากยิ่งกว่าสำหรับสตรีที่อยุ่ในภาวะเจ็บครรภ์คลอด เมื่อเทียบกับ ที่ไม่ได้อยุ่ในภาวะเจ็บครรภ์คลอด สำหรับสี่ในห้าของผลลัพธ์ที่ได้รับการศึกษา (การติดเชื้อหลังการผ่าตัดคลอดของมดลูก; ไข้หลังผ่าตัด; การติดเชื้อของแผลผ่าตัด; ภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดหรือการติดเชื้อของมดลูก) แต่ความแตกต่างจะต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมในการศึกษาในอนาคต เราไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มสตรีที่มีถุงน้ำคร่ำแตกและสตรีที่ยังไม่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำ
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
การทำความสะอาดช่องคลอดด้วยน้ำยาโพวิโดน-ไอโอดีนหรือคลอร์เฮกซิดีน (เทียบกับน้ำเกลือหรือการไม่ทำความสะอาด) ทันทีก่อนการผ่าตัดคลอดอาจช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อในมดลูก, การมีไข้, และการติดเชื้อของแผลผ่าตัด การวิเคราะห์เพิ่มเติมพบว่าประโยชน์เหล่านี้มักจะพบไม่ว่าจะใช้สารละลายไอโอดีนหรือสารละลายคลอร์เฮกซิดีน และในสตรีที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนการผ่าตัดคลอด
การเตรียมช่องคลอดเป็นวิธีที่ง่ายและได้รับการยอมรับว่าเป็นวิธีที่ลดโอกาสในการเกิดการติดเชื้อหลังจากการผ่าตัดคลอด
การทำความสะอาดช่องคลอดด้วยน้ำยาโพวิโดน-ไอโอดีนหรือคลอร์เฮกซิดีน เปรียบเทียบกับน้ำเกลือหรือการไม่ทำความสะอาด ทันทีก่อนการผ่าตัดคลอดอาจช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อในเยื่อบุโพรงมดลูกหลังการผ่าตัดคลอด, การมีไข้หลังการผาตัดคลอด, และการติดเชื้อของแผลผ่าตัด การวิเคราะห์กลุ่มย่อยพบว่าประโยชน์เหล่านี้เกิดขึ้นไม่ว่าจะใช้สารละลายไอโอดีนหรือคลอร์เฮกซิดีน และในสตรีที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนการผ่าตัดคลอด ประโยชน์ที่พบในสตรีที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดแล้วจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมในการวิจัยในอนาคต
หลักฐานความน่าเชื่อถืออยู่ในระดับปานกลางโดยใช้วิธี GRADE สำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด พร้อมกับการตัดสินใจลดระดับตามข้อจำกัดในการออกแบบการศึกษาหรือความไม่ชัดเจน
เนื่องจากเป็นวิธีการที่ทำได้ง่าย ผู้ให้บริการทางการแพทย์อาจพิจารณาทำความสะอาดช่องคลอดด้วยโพวิโดน-ไอโอดีนหรือคลอร์เฮกซิดีนก่อนการผ่าตัดคลอด การวิจัยในอนาคตควรมีการศึกษาเกี่ยวกับวิธีการนี้โดยนำเข้าไปรวมอยู่ในแผนการดูแลสำหรับสตรีที่ต้องได้รับการผ่าตัดคลอด
การผ่าตัดคลอดเป็นหนึ่งในหัตถการการผ่าตัดที่พบมากที่สุดที่ทำโดยสูติแพทย์ การติดเชื้อหลังการผ่าตัดคลอดสามารถส่งผลกระทบอย่างมากต่อสตรีหลังคลอดเพื่อการกลับมาใช้ชีวิตตามปกติและความสามารถในการดูแลลูกของเธอ แม้ว่าจะมีการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างแพร่หลายในการป้องกันการติดเชื้อหลังการผ่าตัด แต่การติดเชื้อหลังการผ่าตัดก็ยังคงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่มีผลกระทบและเกิดตามมาของการผ่าตัดคลอด การศึกษานี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลังจากเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2000 และมีการปรับปรุงอีกครั้งในปี 2012, 2014, 2017 และ 2018
เพื่อตรวจสอบว่าการทำความสะอาดช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อก่อนการผ่าตัดคลอดลดความเสี่ยงของการติดเชื้อของมารดารวมถึง ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบและภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดหรือไม่ นอกจากนี้เรายังประเมินผลข้างเคียงของน้ำยาทำความสะอาดช่องคลอดเพื่อประเมินเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้อง
เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (วันที่ 7 กรกฎาคม 2019) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้
เรารวมการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ(RCTs) และแบบกึ่งการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ(quasi-RCTs) เพื่อประเมินผลของการทำความสะอาดช่องคลอดทันทีก่อนการผ่าตัดคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อทุกประเภท เปรียบเทียบกับ น้ำยาหลอก /การดูแลทั่วไปตามมาตรฐานหลังการผ่าตัดคลอด
Cluster-RCT มีสิทธิ์ได้รับการรวมเข้า แต่เราไม่พบการศึกษาลักษณะดังกล่าว เราไม่ได้รวมการศึกษาที่มีการเตรียมช่องคลอดในระหว่างคลอดหรือไม่ได้ใช้ยาปฏิชีวนะในการป้องกันการติดเชื้อหลังการผ่าตัด นอกจากนี้เรายังตัดการศึกษาใดๆ ที่ใช้ cross-over design เรารวมการศึกษาที่ตีพิมพ์ในรูปแบบบทคัดย่อเฉพาะเมื่อมีข้อมูลเพียงพอในบทคัดย่อเกี่ยวกับวิธีการและผลลัพธ์ที่จะวิเคราะห์
ผู้ทำการรีวิวอย่างน้อยสามคนประเมินคุณสมบัติของการศึกษาที่รวมเข้ามาโดยเป็นอิสระต่อกัน ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนได้รับมอบหมายให้ประเมินลักษณะการศึกษา, การประเมินคุณภาพ และข้อมูลจากการศึกษา
เรารวบรวม 21 การศึกษา ในสตรี 7038 คน ที่ประเมินผลของการทำความสะอาดช่องคลอด (17 การศึกษา ใช้โพวิโดน-ไอโอดีน, 3 การศึกษา ใช้คลอร์เฮกซิดีน, 1 การศึกษา ใช้เบนซาลโคเนียมคลอไรด์) ต่อการติดเชื้อหลังการผ่าตัดคลอด การศึกษาใช้การเตรียมช่องคลอดโดยฟองน้ำแท่ง, การฉีดสวนล้าง, หรือใช้ผ้าก๊อซเช็ดทำความสะอาด กลุ่มควบคุมจะไม่มีการเตรียมช่องคลอด (17 การศึกษา) หรือการใช้การเตรียมช่องคลอดด้วยน้ำเกลือ (4 การศึกษา) 1 การศึกษาที่ไม่ได้รายงานผลลัพธใดๆที่เราสนใจ การศึกษาทำขึ้นใน 10 ประเทศ (ซาอุดิอาระเบีย, ปากีสถาน, อิหร่าน, ไทย, ตุรกี, สหรัฐอเมริกา, อียิปต์, สหราชอาณาจักร, เคนยา, และอินเดีย) ความเสี่ยงโดยรวมของอคติอยู่ในระดับต่ำสำหรับอคติจากการขาดหายไปของกลุ่มตัวอย่าง, อคติในการรายงานผลและอคติอื่น ๆ ประมาณครึ่งหนึ่งของการศึกษามีความเสี่ยงต่ำต่ออคติที่เกิดจากการแบ่งกลุ่มตัวอย่างเพื่อได้รับสิ่งทดลอง ส่วนที่เหลือไม่ชัดเจน เนื่องจากขาดการปกปิด เราให้คะแนนอคติที่เกิดจากความไม่เท่าเทียมกันในการได้รับการดูแลระหว่างทการศึกษาเป็นความเสี่ยงสูงในเกือบหนึ่งในสามของการศึกษา, ความเสี่ยงต่ำในหนึ่งในสาม และไม่ชัดเจนในหนึ่งในสาม
การเตรียมช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อทันทีก่อนการผ่าตัดคลอดอาจช่วยลดอุบัติการณ์ของ เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอด จากร้อยละ 7.1 ในกลุ่มควบคุมเป็นร้อยละ 3.1 ในกลุ่มทำความสะอาดช่องคลอด (average risk ratio (aRR) 0.41, 95% confidence interval (CI) 0.29 ถึง 0.58, การศึกษา 20 เรื่อง, รวมสตรี 6918 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) การลดลงของการติดเชื้อเยื่อบุโพรงมดลูกหลังการผ่าตัดคลอด เห็นได้จากทั้งการใช้สารละลายไอโอดีนและสารละลายคลอร์เฮกซิดีน ความเสี่ยงของ ไข้หลังผ่าตัด และ การติดเชื้อของแผลผ่าตัด อาจลดลงด้วยการเตรียมช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ (ไข้: aRR 0.64, 0.50 ถึง 0.82; 16 การศึกษา, สตรี 6163 คน และการติดเชื้อที่แผล: RR 0.62, 95% CI 0.50 ถึง 0.77; 18 การศึกษา, สตรี 6385 คน; ทั้งสองอย่างหลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) การศึกษา 2 เรื่อง พบว่าอาจมีความเสี่ยงที่ลดลงของ ผลรวมของภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดหรือเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ ในสตรีที่ได้รับการเตรียมช่องคลอดก่อนผ่าตัด (RR 0.46, 95% CI 0.26 ถึง 0.82; 2 การศึกษา, สตรี 499 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) ไม่มีรายงาน ผลข้างเคียง ของการทำความสะอาดช่องคลอดด้วย โพวิโดน-ไอโอดีน หรือ คลอร์เฮกซิดีน
การวิเคราะห์กลุ่มย่อยชี้ให้เห็นถึงผลที่เพิ่มขึ้นจากการเตรียมช่องคลอดสำหรับสตรีที่เจ็บครรภ์คลอด เปรียบเทียบกับ ผู้ที่ยังไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด สำหรับสี่ในห้าของผลลัพธ์ที่ศึกษา (เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังการผ่าคลอด; ไข้หลังผ่าตัด; การติดเชื้อของแผลผ่าตัด; ภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดหรือเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ) ความแตกต่างที่ชัดเจนนี้ควรต้องได้รับการตรวจสอบเพิ่มเติมในการศึกษาในอนาคต เราไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มสตรีที่มีถุงน้ำคร่ำแตกและสตรีที่ยังไม่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำ
แปลเมื่อวันที่ 2 พฤษภาคม 2020 โดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น