Aterectomía para la enfermedad arterial periférica

El paciente con arterias afectadas en las piernas puede presentar dolor al caminar (también conocido como claudicación intermitente), dolor en reposo (especialmente de noche) o úlceras debidas al flujo sanguíneo deficiente. Los tratamientos establecidos incluyen cirugía, en la que se revasculariza una arteria para restablecer el flujo sanguíneo al injertar un bypass por encima de la sección afectada (bloqueada o estrechada) hasta por debajo de la sección afectada, y angioplastia con balón, en la que se inserta un globo desinflado en el vaso y luego se infla para expandir la arteria y así abrir la sección estrechada o bloqueada. Los stents se pueden insertar durante la angioplastia. Además de estos dos tratamientos establecidos, una técnica utilizada con menos frecuencia es abrir la arteria y cortar o exirpar la enfermedad que causa el estrechamiento o el bloqueo del vaso. Este procedimiento se conoce como aterectomía.

En esta revisión se comparó la aterectomía con tratamientos más establecidos como angioplastia con balón y cirugía de revascularización. Se identificaron cuatro estudios con 220 participantes. Todos los estudios compararon aterectomía con angioplastia con balón. Los estudios fueron de baja calidad ya que no se realizó el cegamiento de los procedimientos, no tuvieron poder estadístico suficiente para mostrar un efecto, no se informaron todos los resultados de los estudios y un gran número de las poblaciones de estudio iniciales no finalizó los estudios.

Aunque los resultados de los metanálisis no fueron precisos, el efecto promedio de los dos tratamientos fue similar en cuanto al éxito inicial y las arterias no obstruidas (permeabilidad) a los seis meses o los 12 meses después del procedimiento. Hubo un riesgo menor de muerte con la aterectomía, que fue más probable debido a un número inesperadamente alto de muertes en el grupo de angioplastia con balón en uno de los dos ensayos que informó las muertes. Ninguno de los estudios incluidos informó eventos cardiovasculares. Hubo una reducción en la tasa de procedimientos de colocación de stents de urgencia después de la aterectomía y las presiones de la dilatación con balón fueron inferiores después de la aterectomía. Complicaciones como la formación de coágulos (embolización) y los desgarros de los vasos (disección de los vasos) se informaron en dos ensayos que indicaron más embolizaciones en el grupo de aterectomía y más disecciones de vasos en el grupo de angioplastia, pero no fue posible combinar los datos. Los datos limitados disponibles indican que no hay pruebas claras de una diferencia entre los grupos de aterectomía y angioplastia con balón para los eventos adversos como necesidad de reintervención debido a obstrucción del vaso tratado y amputación por encima de la rodilla. La calidad de vida y los resultados clínicos y sintomáticos como la distancia de caminata o el alivio de los síntomas no se informaron en los estudios.

Las pruebas limitadas disponibles no apoyan una ventaja significativa de la aterectomía sobre la angioplastia convencional con balón.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión ha identificado pruebas de calidad deficiente para apoyar la aterectomía como una opción a la angioplastia con balón para mantener la permeabilidad primaria en cualquier intervalo de tiempo. No hubo pruebas de la superioridad de la aterectomía sobre la angioplastia en ningún resultado y no se informó la embolización distal en los ensayos de aterectomía. Se recomienda la realización de ensayos con poder estadístico suficiente.

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Antecedentes: 

La enfermedad arterial periférica sintomática se puede tratar de varias maneras que incluyen tratamiento con ejercicios, angioplastia, colocación de stents y cirugía de revascularización. La aterectomía es una técnica alternativa en la que el ateroma es extirpado mediante un bisturí rotatorio.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue analizar los ensayos controlados aleatorios que compararon la aterectomía contra cualquier tratamiento establecido para la enfermedad arterial periférica, con el fin de evaluar la efectividad de la aterectomía.

Estrategia de búsqueda (: 

El coordinador de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) buscó en el registro especializado (última búsqueda noviembre 2013) y CENTRAL (2013, número 10). Se realizaron búsquedas en bases de datos de estudios en curso o no publicados.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron para inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la aterectomía y otros tratamientos establecidos. Todos los participantes presentaban enfermedad arterial periférica sintomática con claudicación o isquemia crítica del miembro y pruebas de enfermedad arterial del miembro inferior.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores (GA y CT) seleccionaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos con 220 participantes (118 tratados con aterectomía, 102 tratados con angioplastia con balón) y 259 vasos tratados (129 tratados con aterectomía, 130 tratados con angioplastia con balón). Todos los estudios compararon aterectomía con angioplastia. Ningún estudio tuvo poder estadístico adecuado ni los evaluadores de resultado estuvieron cegados a los procedimientos, y hubo un alto riesgo de sesgos de selección, desgaste, detección e informe.

La estimación del riesgo de éxito fue similar entre las formas de tratamiento, aunque el intervalo de confianza (IC) fue compatible con efectos beneficiosos pequeños del tratamiento para la tasa de éxito inicial del procedimiento (cociente de riesgos [CR] de Mantel-Haenszel 0,92; IC del 95%: 0,44 a 1,91; p = 0,82), la permeabilidad a los seis meses (CR de Mantel-Haenszel 0,92; IC del 95%: 0,51 a 1,66; p = 0,79) y la permeabilidad a los 12 meses (CR de Mantel-Haenszel 1,17; IC del 95%: 0,72 a 1,90; p = 0,53) después del procedimiento. La reducción de la mortalidad por cualquier causa con la aterectomía fue más probable debido a la mortalidad inesperadamente alta en el grupo de angioplastia con balón en uno de los dos ensayos que informaron la mortalidad (CR de Mantel-Haenszel 0,24; IC del 95%: 0,06 a 0,91; p = 0,04). Ningún estudio informó eventos cardiovasculares. Hubo una reducción en la tasa de colocación de stent de rescate después de la aterectomía (CR de Mantel-Haenszel 0,45; IC del 95%: 0,24 a 0,84; p = 0,01), y las presiones de la dilatación con balón fueron inferiores después de la aterectomía (diferencia de medias -2,73 mmHg; IC del 95%: -3,48 a -1,98; p < 0,00001). Complicaciones como la embolización y la disección de los vasos se informaron en dos ensayos que indicaron más embolizaciones en el grupo de aterectomía y más disecciones de los vasos en el grupo de angioplastia, pero no fue posible agrupar los datos. A partir de los datos limitados disponibles no hubo pruebas claras de tasas diferentes de eventos adversos entre los grupos de aterectomía y angioplastia con balón para la revascularización pretendida del vaso y la amputación por encima de la rodilla. La calidad de vida y los resultados clínicos y sintomáticos como la distancia de caminata o el alivio de los síntomas no se informaron en los estudios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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