¿La profilaxis antibiótica es efectiva o segura para las pacientes que se someten a un parto vaginal instrumentado?

Se propuso evaluar, a partir de estudios controlados aleatorizados, si la administración de antibióticos a todas las pacientes que se someten a partos vaginales instrumentados previene las infecciones en la madre sin aumentar los resultados adversos en la madre ni en el recién nacido. La extracción con ventosa o con fórceps se utiliza para extraer la cabeza del bebé en los partos vaginales instrumentados.

¿Cuál es el problema?

Las pacientes que se someten a partos vaginales asistidos por ventosas o por fórceps pueden tener más probabilidades de sufrir una infección después del parto en comparación con las pacientes que experimentan un parto vaginal espontáneo normal. También es más probable que sean reingresadas al hospital. Las pacientes corren un mayor riesgo de infección debido a la necesidad de un cateterismo vesical rutinario, varios tactos vaginales, la inserción de instrumental en la vagina y un mayor riesgo de cortes profundos o desgarros vaginales durante el parto instrumentado. La infección aparece como fiebre, infección del útero y de los tejidos circundantes, un desgarro vaginal o una episiotomía infectada, o una infección urinaria. Estos cuadros afectan el estado físico de la madre y pueden afectar su bienestar. La infección también podría ingresar en el torrente sanguíneo y afectar a todo el cuerpo.

¿Por qué esto es importante?
La extracción con ventosa o con fórceps se utilizan para acortar el trabajo de parto desde el momento en que el cuello uterino se abre completamente hasta el parto (período expulsivo), especialmente si se prolonga o si el bebé presenta signos de sufrimiento fetal. Se pueden administrar antibióticos a las madres en el momento del parto para prevenir o reducir el riesgo de infección. Sin embargo, todavía hay algunas dudas sobre el beneficio de dichos antibióticos. Los antibióticos también pueden causar reacciones adversas como erupción o diarrea en la madre, y pueden estar presentes en la leche materna, de modo que el bebé amamantado se expone a ellos.

¿Qué evidencia se encontró?

Se actualizó la búsqueda de evidencia de estudios controlados aleatorizados en julio 2019. Se incluyeron dos estudios publicados antes de 1989 y de 2019. El estudio más antiguo se realizó en los EE.UU. y el estudio más reciente pertenecía a un número de unidades de obstetricia de un hospital del Reino Unido. Se incluyó un total de 3813 pacientes que se sometieron a parto vaginal instrumentado. El estudio de EE.UU. incluyó a 393 pacientes y se comparó 2 g de cefotetán intravenoso después del pinzamiento del cordón umbilical con ningún tratamiento. En el otro estudio participaron 3420 pacientes. Este estudio comparó la amoxicilina intravenosa y el ácido clavulánico con un placebo. La certeza de la evidencia varió de alta a baja, y la certeza baja se redujo debido a preocupaciones relacionadas con la imprecisión de los resultados, con pocos eventos y un solo estudio que informó sobre varios de los hallazgos.

Los antibióticos profilácticos administrados para reducir o prevenir la infección redujeron a la mitad el número de pacientes con episiotomías o laceraciones infectadas. Estos resultados incluyeron infecciones de las heridas perineales superficiales y profundas (un estudio, 3420 pacientes; evidencia de certeza alta) o dehiscencia de las heridas (un estudio, 2593 pacientes; evidencia de certeza moderada). También se redujeron las complicaciones infecciosas graves (1 estudio, 3420 pacientes; evidencia de certeza alta). Debido a evidencia de certeza baja, los antibióticos profilácticos tuvieron efectos inciertos en la endometritis, que se manifestó en forma de fiebre y sensibilidad uterina o hemorragia profusa (2 estudios, 3813 pacientes; evidencia de certeza baja) y en la episiotomía/laceración infectada que presentó una infección de los órganos o del espacio perineal (1 estudio, 3420 pacientes; evidencia de certeza baja).

El efecto sobre las reacciones adversas maternas (1 estudio, 2593 pacientes; evidencia de certeza baja) y la duración de la estancia de la madre en el hospital (1 estudio, 393 pacientes; evidencia de certeza baja) tampoco quedó claro debido a la certeza baja del estudio. Hubo una ligera reducción en el dolor perineal y en las consecuencias para la salud del dolor perineal. Los antibióticos profilácticos no tuvieron un efecto claro sobre el dolor durante el coito y la lactancia a las seis semanas. El reingreso de la madre al hospital y la calidad de vida relacionada con la salud materna podrían mejorar levemente. Con el uso de antibióticos profilácticos se redujeron los costos. Ninguno de los estudios midió específicamente la fiebre, la infección urinaria ni las reacciones adversas en los bebés.

¿Qué significa esto?

Los antibióticos profilácticos intravenosos son efectivos para reducir las enfermedades causadas por infecciones en pacientes que se someten a partos vaginales instrumentados y que no tienen indicaciones clínicas para la administración de antibióticos. La evidencia procedía principalmente de un único estudio realizado en un país de ingresos altos. Se necesitan estudios aleatorizados bien diseñados en otros contextos para confirmar este hallazgo.

Conclusiones de los autores: 

Los antibióticos profilácticos intravenosos son eficaces para reducir las morbilidades infecciosas puerperales, en términos de infección de las heridas perineales superficiales y profundas, ni de complicaciones infecciosas graves en las pacientes que se someten a partos vaginales instrumentados sin indicaciones clínicas para la administración de antibióticos después del parto. Los antibióticos profilácticos mejoran levemente el dolor perineal y las consecuencias para la salud del dolor perineal, probablemente reducen los costos, y pueden reducir levemente el reingreso materno al hospital y la calidad de vida relacionada con la salud. Sin embargo, no está claro qué efecto hay sobre la reducción de la endometritis, la infección de las heridas de los órganos o del espacio perineal, las reacciones adversas maternas y la duración de la estancia de la madre debido a la evidencia de certeza baja.

Como la evidencia provino principalmente de un solo estudio multicéntrico realizado en un contexto de ingresos altos, es necesario que se realicen ensayos aleatorizados adicionales diseñados en otros contextos, en particular en contextos de ingresos bajos y medios, para confirmar el efecto de la profilaxis antibiótica para el parto vaginal instrumentado.

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Antecedentes: 

Se informó que los partos vaginales asistidos con ventosa y fórceps aumentan la incidencia de las infecciones posparto y el reingreso materno al hospital en comparación con el parto vaginal espontáneo. Para prevenir estas infecciones se pueden recetar antibióticos profilácticos. Sin embargo, aún no queda claro cuál es el beneficio de la profilaxis antibiótica para los partos vaginales instrumentados. Esta es una actualización de una revisión publicada por última vez en 2017.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la profilaxis antibiótica para reducir la morbilidad puerperal infecciosa en las pacientes que se someten a partos vaginales instrumentados, incluido el parto con ventosa o con fórceps, o ambos.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización, se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register ), ClinicalTrials.gov, la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (5 de julio 2019) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon cualquier régimen de antibióticos profilácticos con placebo o ningún tratamiento en pacientes que se sometieron a partos asistidos con ventosa o con fórceps. Todas las participantes eran embarazadas sin indicios de infecciones ni otras indicaciones de antibióticos en cualquier edad gestacional. Las intervenciones consistían en cualquier tipo de profilaxis antibiótica (cualquier régimen de dosis, cualquier vía de administración o en cualquier momento durante el parto o el puerperio).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo. Dos autores de la revisión extrajeron los datos, de forma independiente, utilizando formularios de extracción de datos preparados. Todas las discrepancias se resolvieron mediante el debate y el consenso alcanzado en las deliberaciones con todos los autores de la revisión. Se evaluó la calidad metodológica de los dos estudios incluidos mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos estudios en los que participaron 3813 pacientes sometidas a partos con ventosa o con fórceps. Un estudio con 393 pacientes comparó el antibiótico cefotetán intravenoso después del pinzamiento del cordón umbilical con la ausencia de tratamiento. El otro estudio, en el que participaron 3420 pacientes, comparó una sola dosis de amoxicilina y ácido clavulánico por vía intravenosa con placebo, se utilizó 20 ml de solución salina intravenosa estéril al 0,9%.

La evidencia indica que los antibióticos profilácticos reducen la infección de la herida perineal superficial (riesgo relativo [RR] 0,53; intervalo de confianza [IC]del 95%: 0,40 a 0,69; pacientes = 3420; 1 estudio; evidencia de certeza alta), la infección de la herida perineal profunda (RR 0,46; IC del 95%: 0,31 a 0,69; pacientes = 3420; 1 estudio; evidencia de certeza alta) y probablemente reducir la dehiscencia de la herida (RR 0,52; IC del 95%: 0,43 a 0,63; mujeres = 2593; 1 estudio; evidencia de certeza moderada). No está claro qué efecto hay sobre la infección de las heridas de los órganos o del espacio perineal (RR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 2,05; pacientes = 3420; 1 estudio) y la endometritis (RR promedio 0,32; IC del 95%: 0,04 a 2,64; 15/1907 versus 30/1906; pacientes = 3813; 2 estudios) en función de la evidencia de certeza baja con IC amplios que no incluyen ningún efecto. Los antibióticos profilácticos probablemente disminuyen las complicaciones infecciosas graves (RR 0,44; IC del 95%: 0,22 a 0,89; pacientes = 3420; 1 estudio; evidencia de certeza alta). También tienen un efecto importante en la reducción de la infección materna confirmada o presunta. Los dos estudios incluidos no informaron sobre fiebre ni infección urinaria.

No está claro, en función de la evidencia de certeza baja, si los antibióticos profilácticos tienen algún efecto en las reacciones adversas maternas (RR 2,00; IC del 95%: 0,18 a 22,05; pacientes = 2593; 1 estudio) y en la duración de la estancia materna (DM 0,09 días; IC del 95%: -0,23 a 0,41; pacientes = 393; 1 estudio), ya que los IC fueron amplios y no incluyeron ningún efecto. Los antibióticos profilácticos mejoran levemente el dolor perineal y las consecuencias para la salud del dolor perineal y probablemente reducen los costos. Los antibióticos profilácticos no tuvieron un efecto importante en la dispareunia (coito doloroso o dificultad para mantener relaciones) ni en la lactancia materna a las seis semanas. La profilaxis antibiótica puede mejorar levemente el reingreso materno al hospital y la calidad de vida relacionada con la salud materna. No se informó sobre reacciones adversas neonatales en ninguno de los ensayos incluidos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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