เราต้องการประเมินจากการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบเพื่อดูว่าการให้ยาปฏิชีวนะในสตรีทุกคนที่คลอดทางช่องคลอดโดยการใช้หัตถการช่วยคลอดสามารถป้องกันการติดเชื้อในมารดาโดยไม่เพิ่มผลเสียต่อทั้งมารดาและทารกได้หรือไม่ การใช้เครื่องดูดสูญญากาศหรือคีมช่วยคลอดศีรษะทารกเป็นหัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอด
ปัญหาคืออะไร
สตรีที่ได้รับการช่วยคลอดทางช่องคลอดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศหรือคีมช่วยคลอดมีแนวโน้มที่จะเกิดการติดเชื้อหลังคลอดมากกว่าเมื่อเปรียบกับสตรีที่คลอดได้เองทางช่องคลอด สตรีเหล่านี้ยังมีแนวโน้มที่จะกลับเข้ารับการรักษาซ้ำที่โรงพยาบาล สตรีมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของการติดเชื้อเนื่องจากความจําเป็นในการใส่สายสวนปัสสาวะ, การตรวจภายในหลายครั้ง, การใส่เครื่องมือผ่านเข้าไปในช่องคลอด, และเพิ่มความเสี่ยงของการฉีกขาดของช่องคลอดที่ลึกเนื่องจากการทำหัตถการช่วยคลอด การติดเชื้อแสดงออกได้จากการมีไข้, การติดเชื้อของมดลูกและเนื้อเยื่อรอบๆ, การติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บหรือการฉีกขาดของช่องคลอดหรือการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ ผลกระทบเหล่านี้มีผลต่อสภาพร่างกายของมารดาและสามารถส่งผลกระทบต่อความเป็นอยู่ทั่วไปอีกด้วย การติดเชื้ออาจเข้าสู่กระแสเลือดและมีผลต่อร่างกายทั้งหมด.
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การใช้เครื่องดูดสูญญากาศหรือคีมในการช่วยคลอดจะทำให้ใช้เวลาในการคลอดลดลงจากเวลาที่ปากมดลูกเปิดเต็มที่จนถึงเวลาที่ทารกคลอด(ระยะที่สองของการคลอด) โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าระยะนี้ใช้เวลานานหรือมีสัญญาณแสดงว่าทารกในครรภ์อยู่ในสภาวะคับขัน ยาปฏิชีวนะสามารถให้กับมารดาในเวลาที่ทารกคลอดแล้วเพื่อป้องกันหรือลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ อย่างไรก็ตามยังคงมีข้อสงสัยเกี่ยวกับประโยชน์ของยาปฏิชีวนะดังกล่าว ยาปฏิชีวนะยังสามารถทําให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์เช่นทำให้แม่มีผื่นหรือท้องเสีย, และอาจมีอยู่ในน้ำนมและส่งผ่านทางน้ำนมไปสู่ทารกได้
ผู้วิจัยพบหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
เราสืบค้นหลักฐานการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบในเดือนกรกฎาคม ปีค.ศ. 2019 เรารวบรวมการศึกษาสองการศึกษาที่ตีพิมพ์ในปี 1989 และ 2019 การศึกษาที่เก่ากว่าได้ทำในสหรัฐอเมริกาและการศึกษาล่าสุดทำที่หน่วยสูติศาสตร์ในสหราชอาณาจักร สตรี 3813 คนที่ได้รับการทำหัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอดถูกรวบรวมในการศึกษานี้ การศึกษาในสหรัฐอเมริกาทำในสตรี 393 คน และเปรียบเทียบการให้ยา cefotetan 2 กรัมทางหลอดเลือดดํา หลังจากหนีบสายสะดือแล้ว เปรียบเทียบกับการไม่ได้ให้การรักษาใดๆ อีกการศึกษาทำในสตรี 3420 ราย การศึกษานี้เปรียบเทียบการให้ยา amoxicillin และยา clavulanic acid ทางหลอดเลือดดํา กับการให้ยาหลอก ความน่าเชื่อถือของหลักฐานมีความแตกต่างกันจากระดับความเชื่อมั่นสูงไปจนถึงต่ํา, ความเชื่อมั่นที่ต่ำถูกปรับลดเนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับผลผลการศึกษาไม่แม่นยํา, เหตุการณ์น้อยและการรายงานการศึกษาเพียงการศึกษาเดียวที่รายงานจํานวนของผลการวิจัยที่พบ
ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันที่ให้เพื่อลดหรือป้องกันการติดเชื้อ ลดจํานวนสตรีที่ติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บหรือแผลฉีกขาดลงได้ครึ่งหนึ่ง ผลการวิจัยเหล่านี้รวมถึงการติดเชื้อแผลตื้นและลึก (หนึ่งการศึกษา, สตรี 3420 ราย; หลักฐานมีความน่าเชื่อถือสูง) หรือแผลแยก (หนึ่งการศึกษา, สตรี 2593 ราย; หลักฐานมีความน่าเชื่อถือปานกลาง) ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อรุนแรงลดลง (หนึ่งการศึกษา, สตรี 3420 ราย; หลักฐานมีความน่าเชื่อถือสูง) เนื่องจากหลักฐานที่มี มีความน่าเชื่อถือต่ำ, การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ มีผลที่ไม่ชัดเจนต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูก, ผู้ป่วยจะมีไข้และเจ็บมดลูกหรือมีเลือดออกมากทางช่องคลอด (สองการศึกษา, สตรี 3813 ราย; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) และการติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บหรือแผลฉีกขาด (หนึ่งการศึกษา, สตรี 3420 ราย; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
ผลกระทบต่ออาการไม่พึงประสงค์ของมารดา (หนึ่งการศึกษา, สตรี 2593 ราย; หลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำ) และระยะเวลาของการนอนโรงพยาบาลของมารดา (หนึ่งการศึกษา, สตรี 393 ราย; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) ไม่ชัดเจนเนื่องจากการศึกษามีความน่าเชื่อถือต่ำ อาการปวดแผลฝีเย็บและผลกระทบต่อสุขภาพจากอาการปวดฝีเย็บลดลงเล็กน้อย ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อไม่ได้มีผลชัดเจนต่อความเจ็บปวดระหว่างมีเพศสัมพันธ์และการให้นมบุตรที่หกสัปดาห์หลังคลอด การกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำของมารดาและสุขภาพของมารดาที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิตอาจดีขึ้นเล็กน้อย ค่าใช้จ่ายลดลงจากการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ไม่มีการศึกษาใดที่วัดเรื่องไข้โดยเฉพาะ, การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะหรืออาการไม่พึงประสงค์ในทารก
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อเข้าไปในหลอดเลือดดํามีประสิทธิภาพในการลดอาการป่วยทางสุขภาพที่เกิดจากการติดเชื้อในสตรีที่ได้รับการทำหัตการช่วยคลอดทางช่องคลอดและผู้ที่ไม่มีข้อบ่งชี้ทางคลินิกสําหรับการให้ยาปฏิชีวนะ หลักฐานส่วนใหญ่มาจากการศึกษาเดียวในประเทศที่มีรายได้สูง การศึกษาแบบสุ่มที่ออกแบบมาอย่างดีในสถานการณ์อื่น ๆ ยังคงต้องการในอนาคตเพื่อยืนยันผลการศึกษานี้
การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อทางหลอดเลือดดํามีผลในการลดการติดเชื้อหลังคลอดในแง่ของการติดเชื้อใต้ผิวหนังในระดับตื้นและการติดเชื้อชั้นลึกลงไปของแผลฝีเย็บหรือภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อรุนแรงในสตรีที่ได้รับการทำหัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอดซึ่งไม่มีข้อบ่งชี้ทางคลินิกอื่นในการให้ยาปฏิชีวนะหลังจากการคลอดแล้ว การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อช่วยลดอาการปวดฝีเย็บและผลกระทบของอาการปวดฝีเย็บได้เล็กน้อย, อาจลดค่าใช้จ่าย, และอาจลดโอกาสของการกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำของมารดาลงได้เล็กน้อย และช่วยทำให้สุขภาพที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิตของมารดาดีขึ้นเล็กน้อย อย่างไรก็ตามผลกระทบในเรื่องการลดลงของการติดเชื้อในโพรงมดลูก, การติดเชื้อของอวัยวะอื่นหรือช่องว่างบริเวณแผลฝีเย็บ, อาการไม่พึงประสงค์ของมารดาและระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลของมารดามีข้อมูลไม่ชัดเจนเนื่องจากหลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ
เนื่องจากหลักฐานที่ได้มาจากการศึกษาเดียวซึ่งดําเนินการในพื้นที่ที่มีรายได้สูง ดังนั้นการศึกษาแบบสุ่มที่ออกแบบอย่างดีในอนาคตควรทำในพื้นที่ที่แตกต่างกันออกไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลาง เพื่อเป็นการยืนยันผลของการการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อสำหรับการทำหัตการช่วยคลอดทางช่องคลอด
มีรายงานว่าการช่วยคลอดทางช่องคลอดโดยเครื่องดูดสูญญากาศและคีมทำให้มีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อหลังคลอดและการต้องกลับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลซ้ำของมารดาสูงกว่าการคลอดเองทางช่องคลอด การให้ยาปฏิชีวนะอาจป้องกันการติดเชื้อนี้ได้ อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ของการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อการป้องการติดเชื้อจากการทำหัตการช่วยคลอดทางช่องคลอดยังไม่ชัดเจน นี่คือการปรับปรุงของการทบทวนวรรณกรรมล่าสุดที่ตีพิมพ์ในปี 2017
เพื่อประเมินประสิทธภาพและความปลอดภัยของการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในการลดการติดเชื้อในช่วงหลังคลอดในสตรีที่ได้รับการคลอดทางช่องคลอดโดยการใช้หัตถการช่วยคลอดทั้งการใช้เครื่องดูดสูญญากาศหรือคีมหรือการใช้ทั้งสองอย่าง
ในการปรับปรุงล่าสุดนี้ เราสืบค้นจาก Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (5 กรกฎาคม 2019) และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบทั้งหมดซึ่งศึกษาการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อเปรียบเทียบกับการให้ยาหลอกหรือไม่มีการรักษาใดๆ ในสตรีที่ได้รับการทำหัตการช่วยคลอดทางช่องคลอดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศหรือคีมช่วยคลอด อาสาสมัครเป็นสตรีตั้งครรภ์ทุกอายุครรภ์ทุกคนที่ปราศจากหลักฐานของการติดเชื้อหรือมีข้อบ่งชี้อื่นๆที่ต้องได้รับยาปฏิชีวนะ การรักษาที่ให้คือการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ(ในทุกขนาดยา ทุกการบริหารยา ระยะเวลาใดๆระหว่างการคลอดหรือหลังคลอด)
ผู้ทบทวนบทประพันธ์ สองคนประเมินการศึกษาที่นำเข้ามาทบทวน ตรวจสอบอคติและประเมินคุณภาพอย่างอิสระต่อกัน ผู้ทบทวนทั้งสองคนจะดึงข้อมูลแบบอิสระต่อกันโดยใช้แบบฟอร์มกรอกข้อมูลที่เตรียมไว้ ทุกๆความคิดเห็นที่แตกต่างกันจะถูกนำมาอภิปรายและหาข้อสรุปร่วมกันระหว่างผู้ทบทวนงานวิจัยทุกคน มีการประเมินคุณภาพระเบียบวิธีวิจัยของสองการศึกษาโดยใช้วิธี GRADE
สองการศึกษา ที่ศึกษาในสตรีรวมทั้งหมด 3813 ราย ที่ได้รับการช่วยคลอดทางช่องคลอดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศหรือคีม ถูกรวบรวมเข้ามา หนึ่งการศึกษาทำในสตรี 393 รายเปรียบเทียบการให้ยาฆ่าเชื้อ cefotetan ทางหลอดเลือดดํา หลังจากหนีบสายสะดือกับการที่ไม่ได้รับการรักษา อีกหนึ่งการศึกษาทำในสตรี 3420 รายเปรียบเทียบการให้ยา amoxicillin ครั้งเดียว ฉีดเข้าเส้นเลือดดําและ clavulanic acid กับการให้ยาหลอกโดยใช้สารละลายน้ำเกลือความเข้มข้น 0.9% ปริมาณ 20 mL ฉีดเข้าเส้นเลือดดํา
จากหลักฐานแสดงให้เห็นว่าการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อช่วยลดการติดเชื้อแผลตื้นได้ (risk ratio (RR) 0.53, 95% confidence interval (CI) 0.40 to 0.69; สตรี = 3420 ราย; 1 การศึกษา; หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง), ลดการติดเชื้อแผลฝีเย็บลึกได้ (RR 0.46, 95% CI 0.31 to 0.69;สตรี = 3420 ราย; 1 การศึกษา; หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง) และอาจลดโอกาสของการเกิดแผลแยก (RR 0.52, 95% CI 0.43 to 0.63; สตรี = 2593 ราย; 1 การศึกษา; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) ข้อมูลไม่ชัดเจนเกี่ยวกับผลกระทบต่อการติดเชื้อของอวัยวะหรือช่องว่างบริเวณฝีเย็บ (RR 0.11, 95% CI 0.01 ถึง 2.05; สตรี = 3420 ราย; 1 การศึกษา) และการติดเชื้อในโพรงมดลูก (average RR 0.32, 95% CI 0.04 ถึง 2.64; 15/1907 กับ 30/1906; สตรี = 3813 ราย; 2 การศึกษา) หลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำและมี CIs ที่กว้าง การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้ออาจลดภาวะแทรกซ้อนจาการติดเชื้อรุนแรงได้ (RR 0.44, 95% CI 0.22 ถึง 0.89; สตรี = 3420 ราย; 1 การศึกษา; หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง). นอกจากนี้การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อยังมีผลในการลดการติดเชื้อของมารดาได้ การศึกษาที่รวบรวมมาทั้งสองการศึกษาไม่ได้รายงานผลเกี่ยวกับการมีไข้หรือการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
ไม่มีผลชัดเจน จากหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ ว่าการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อมีผลกระทบต่ออาการไม่พึงประสงค์ของมารดา่ (RR 2.00, 95% CI 0.18 ถึง 22.05; สตรี = 2593 ราย; 1 การศึกษา) และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลของมารดาหรือไม่ (MD 0.09 วัน 95% CI -0.23 ถึง 0.41; สตรี = 393 ราย; 1 การศึกษา) เนื่องจาก CIs กว้าง การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อสามารถลดอาการปวดแผลฝีเย็บและผลกระทบทางสุขภาพจากอาการปวดฝีเย็บลงได้เล็กน้อยและอาจลดค่าใช้จ่าย การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อไม่ได้มีผลกระทบที่สําคัญในการเกิดอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ (การมีเพศสัมพันธ์ที่ยากหรือเจ็บปวด) หรือการให้นมบุตรที่หกสัปดาห์ การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้ออาจลดโอกาสการกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำของมารดาและสุขภาพของมารดาที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิตอาจดีขึ้นเล็กน้อย อาการไม่พึงประสงค์ของทารกแรกเกิดไม่ได้รายงานไว้ในการศึกษาที่รวบรวมมา
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น