接受手术阴道分娩的妇女使用预防性抗生素是否有效或安全?

在不增加母亲和婴儿不良结局风险的情况下,我们通过随机对照研究来评价对所有进行手术阴道分娩的妇女使用抗生素是否可预防其发生感染。在手术阴道分娩中,常使用真空吸引或产钳来牵引婴儿的头部。

综述的问题是什么?

与正常顺产的妇女相比,经过真空吸引或产钳辅助阴道分娩的妇女在分娩后有更高的感染风险。她们也更有可能再次入院。由于需要进行常规膀胱导尿、多次阴道检查、放置器械于阴道内,以及在手术分娩中阴道深切或撕裂的风险增加,这些妇女发生感染的风险增加。感染表现为发热、子宫和周围组织的感染、会阴切开伤口或阴道撕裂伤感染,以及尿路感染。这会影响产妇的身体状况以及她的健康。这些感染也可能进入血液并影响全身。

问什么这很重要?
真空提取或产钳被用来缩短第二产程(即子宫颈口完全打开到胎儿娩出),特别是对于产程很长或胎儿出现窘迫症状的迹象。可以在胎兒出生时给产妇使用抗生素,以预防或降低感染的风险。然而,对于这些抗生素的益处仍存在一些疑问。抗生素也可能会引起母亲的不良反应,如皮疹或腹泻,并可能存在与母乳中,使母乳喂养的婴儿接触到抗生素。

我们找到了哪些证据?

我们在2019年7月更新检索了随机对照研究中的证据。我们纳入了于1989年和2019年发表的两项研究。较早的研究是在美国进行的,最近的研究是在英国的一些医院的产科科室进行的。共纳入了3813名接受阴道分娩手术的妇女。美国的研究纳入393名妇女,比较了在脐带钳夹后给予2克静脉注射头孢替坦和无治疗对于预防感染的效果。另一项研究纳入了3420名女性。这项研究比较了静脉注射阿莫西林和克拉维酸,以及给予安慰剂的效果。证据的确定性从高到低不等,确定性被降级是由于研究结果的不精确,极少事件的发生且只有一项研究报告了大量的发现。

为减少或预防感染而使用的预防性抗生素,使得会阴切口或撕裂伤口发生感染的妇女人数减少了一半。这些发现包括会阴浅表和深度伤口感染(一项研究,3420名女性;高质量证据)或伤口裂开(一项研究,2593名妇女;中等质量证据)。并且,还减少了严重的感染并发症(一项研究,3420名妇女;高质量的证据)。由于低质量证据,预防性抗生素对子宫内膜炎的影响无法确定,如发生发烧,子宫压痛或大量出血(两项研究,3813名妇女;低质量证据),以及会阴切开伤或撕裂伤口感染伴随会阴器官或腔室感染(一项研究,3420名妇女;低质量证据)。

另外,由于研究证据的低质量,其对产妇的不良反应(一项研究,2593名妇女;低质量证据)和产妇的住院时间(一项研究,393名妇女;低质量证据)的影响尚不明确。会阴疼痛以及其带来的其他健康后果略有减轻。预防性抗生素的使用对于产褥期(产后六周)性生活和哺乳期间的疼痛没有确切效果。产妇再次入院及产妇健康相关的生活质量可能略有改善。预防性抗生素的使用减少了医疗费用 。这两项研究都没有具体检测婴儿的发热、尿路感染或不良反应的相关数据。

这意味着什么?

静脉输注预防性抗生素能有效减少接受手术性阴道分娩、但没有抗生素临床适应症的产妇因感染引起疾病风险。证据主要来自一个高收入国家的单一研究。仍需要其他背景下设计良好的随机研究来证实这一发现。

作者结论: 

预防性静脉注射抗生素可有效地减少分娩后无抗生素临床适应症的接受了手术阴道分娩妇女的产褥期浅表和深层会阴伤口感染或严重感染并发症。预防性抗生素可略微改善会阴疼痛及会阴疼痛对健康的影响,还可能降低医疗费用,并可能略微降低产妇再次入院率和健康相关的生活质量。然而由于证据质量低,其对减少子宫内膜炎、器官或会阴伤口感染、产妇不良反应和产妇住院时间的影响尚不明确。

由于证据主要来自于在高收入人群中进行的单一多中心研究,因此需要未来在其他环境(特别是在中低收入人群中)设计良好的随机试验来确认预防性抗生素用于手术阴道分娩的效果。

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研究背景: 

据报道,自然阴道分娩相比,经过真空和产钳辅助的阴道分娩会增加产后感染和产妇再次入院的发生率。可使用预防性抗生素来预防这些感染。然而,预防性抗生明确素对手术阴道分娩的益处尚不清楚。这是对2017年所发表的一篇综述的更新。

研究目的: 

评价预防性抗生素在减少接受了手术阴道分娩(包括真空或产钳分娩或两者兼用)的产妇发生产褥期感染的有效性和安全性。

检索策略: 

对于本次更新,我们检索了Cochrane妊娠和分娩组试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register)、ClinicalTrials.gov、世卫组织国际临床试验注册平台(the WHO International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)(2019年7月5日)及所获研究的参考文献。

纳入排除标准: 

所有对接受了真空提取或产钳分娩的妇女实施预防性抗生素治疗与安慰剂或不治疗进行比较的随机对照试验均符合纳入条件。所有受试者均为没有感染迹象或在任何胎龄无抗生素适应症的孕妇。干预措施是任何预防性抗生素(任何剂量方案,任何给药途径,在分娩或产褥期的任何时间给药)。

资料收集与分析: 

两位综述作者评价试验是否符合纳入标准及其偏倚风险。两位综述作者使用准备好的资料提取表格独立提取了资料。任何分歧均通过讨论来解决,并通过与所有综述作者的讨论达成共识。我们使用GRADE方法评价了两项纳入研究的方法学质量。

主要结果: 

两项研究共纳入了3813名接受真空吸引或产钳辅助分娩的妇女。一项纳入了393名妇女的研究比较了脐带钳夹后进行静脉注射抗生素头孢替坦与未接受治疗的情况。另一项纳入了3420名妇女的研究比较了使用静脉注射单剂量阿莫西林及克拉维酸与静脉注射20毫升无菌0.9%生理盐水的安慰剂。

有证据表明预防性抗生素可能会减少会阴浅部伤口感染(风险比(RR)=0.53,95%置信区间(CI)[0.40, 0.69];3420名妇女;一项研究;高质量证据)和会阴深部伤口感染(RR=0.46, 95% CI [0.31, 0.69];3420名妇女;一项研究;高质量证据)的发生风险,并可能减少伤口破裂的风险(RR=0.52, 95% CI [0.43, 0.63];2593名妇女;一项研究;中等质量证据)。我们尚不清楚对器官或间隙会阴伤口感染(RR=0.11, 95% CI [0.01, 2.05];3420名妇女; 一项研究)和子宫内膜炎(平均RR=0.32, 95% CI [0.04, 2.64];15/1907对比30/1906;3813名妇女; 两项研究)的影响,以上基于宽置信区间且跨过无效线的低质量证据。预防性抗生素可能会降低严重的感染并发症(RR=0.44, 95% CI [0.22, 0.89];3420名女性; 一项研究;高质量证据)。它们还对减少确诊或疑似孕产妇感染具有重要作用。这两项纳入研究均未报告发烧或尿路感染情况。

基于低质量的证据,尚不清楚预防性抗生素是否对母亲的不良反应(RR=2.00, 95% CI [0.18, 22.05];2593名妇女; 一项研究)和母亲的住院时间(MD=0.09天, 95% CI [0.23, 0.41];393名妇女;一项研究)有任何影响,因为置信区间较宽且跨过无效线。预防性抗生素能略微改善会阴部疼痛及其对健康的影响,并可能降低医疗费用。预防性抗生素对性感不快(性交困难或性交疼痛)或六周母乳喂养没有重要影响。预防性抗生素可能对产妇再次入院及产妇健康相关的生活质量有略微的改善。在所有纳入试验中均未报告新生儿不良反应。

翻译备注: 

译者:曾梦遥(复旦大学博士),审校:朱思佳(北京中医药大学循证医学中心)。2020年7月29日。

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