Kernaussagen
- Unser Review ergab, dass die Diagnose einer postpartalen Blutung (PPH) durch visuelle Schätzung ungenau ist. Die Verwendung eine Kunststofffolie zum Auffangen und Messen des Blutverlusts - neben Beobachtungen wie Herzfrequenz, Blutdruck, Tonus der Gebärmutter und Blutfluss - zeigte eine hohe Genauigkeit.
- Andere Untersuchungen, wie Bluttests sowie die isolierte Messung von Herzfrequenz und Blutdruck, zeigten eine unterschiedlich hohe Genauigkeit.
Was ist eine postpartale Hämorrhagie (PPH)?
Die Weltgesundheitsorganisation definiert PPH als Blutverlust von 500 ml oder mehr in den ersten 24 Stunden nach der Geburt bei Frauen, die vaginal entbunden haben. Eine schwere PPH liegt vor, wenn in derselben Zeitspanne 1000 ml oder mehr Blut verloren gehen.
Warum ist eine genaue Diagnose der PPH wichtig?
PPH ist weltweit die häufigste Todesursache bei Müttern. Eine genaue Diagnose kann eine frühzeitige Behandlung ermöglichen.
Welche Tests werden zur Diagnose von PPH eingesetzt?
Der gebräuchlichste Test zur Diagnose einer postpartalen Hämorrhagie (PPH) und schwerer PPH ist die visuelle Schätzung. Dabei wird die Menge des verlorenen Blutes anhand der Durchtränkung von Bettlaken und Binden mit Blut abgeschätzt – in der Regel durch eine geburtshilflich tätige Person. Andere Tests umfassen die Messung des verlorenen Blutvolumens mit Hilfe einer Kunststofffolie, einer Schale oder einer Schüssel mit Markierungen, die das Volumen anzeigen. Es kann auch Blut gesammelt und gewogen werden. Dessen Gewicht wird mit Hilfe einer Formel in ein Volumen umgerechnet. Andere Tests umfassen die Messung von Veränderungen (1) des Gehalts bestimmter Bestandteile im Blut der Gebärenden oder (2) von Variablen wie Herzfrequenz und Blutdruck.
Was wollten wir herausfinden?
Wir wollten verschiedene Tests und Methoden zur Diagnose von PPH und schwerer PPH ermitteln und herausfinden, wie genau sie sind.
Wie gingen wir vor?
Wir haben nach Studien gesucht, die die Genauigkeit von Tests zur Diagnose von PPH und schwerer PPH im Vergleich zu einem zuverlässigen Standard wie dem gewogenen Blutverlust oder dem gemessenen Blutverlustvolumen bewerten. Eingeschlossen wurden Frauen jeden Alters, die in einem beliebigen Umfeld (Krankenhaus, Geburtshäusern, Hausgeburt) vaginal entbunden haben.
Wir schlossen Studien ein, die Daten lieferten, die wir zur Bestimmung von zwei Messgrößen für die Testgenauigkeit verwenden konnten: (1) Sensitivität (Prozentsatz der Frauen mit PPH, die durch den Test korrekt identifiziert werden); und (2) Spezifität (Prozentsatz der Frauen ohne PPH, die durch den Test korrekt ausgeschlossen werden). Wo es sinnvoll war, haben wir die Ergebnisse dieser Studien kombiniert. Wir haben Studien ausgeschlossen, die diese Art von Informationen nicht enthielten.
Gesucht wurden Tests wie die visuelle Schätzung des Blutverlusts, die volumetrische Messung mit markierten Auffangvorrichtungen, die gravimetrische Methode per Waage sowie Messungen physiologischer Parameter wie Herzfrequenz, Blutdruck, Hämoglobin und Fibrinogen. Wir haben auch versucht, Studien zu finden, die die genannten Tests mit Tests unter Verwendung neuer Technologien wie Kamerasystemen und künstlicher Intelligenz kombinieren.
Was fanden wir?
Wir fanden 18 Studien mit insgesamt 291.040 Teilnehmenden.
Vierzehn Studien untersuchten diagnostische Tests für PPH und sieben Studien untersuchten Tests für schwere PPH. Die meisten dieser Studien wurden in Krankenhäusern durchgeführt.
Die visuelle Schätzung wies eine geringe Sensitivität auf. In einer unserer Analysen haben wir festgestellt, dass die visuelle Schätzung nur 48 von 100 Frauen mit PPH diagnostiziert, aber 52 Frauen mit PPH übersehen werden (d. h. falsch negativ sind). Diese übersehenen Fälle werden möglicherweise nicht behandelt und können so vermeidbare Schäden erleiden oder sogar sterben. Von 100 Frauen, die keine PPH haben, werden drei fälschlicherweise als PPH diagnostiziert (d. h. es handelt sich um falsch positive Ergebnisse). Diese falsch diagnostizierten Frauen erhalten unter Umständen unnötige Behandlungen, die ihnen schaden können.
Ein diagnostischer Ansatz, bei dem eine kalibrierte Folie zur Messung des Blutverlustes sowie Beobachtungen von Herzfrequenz, Blutdruck, Tonus der Gebärmutter und Blutfluss zur Diagnose von PPH verwendet wurden, wies eine sehr gute Sensitivität und Spezifität auf. Mit diesem Ansatz werden 93 von 100 Frauen mit PPH diagnostiziert, und nur sieben Frauen mit PPH werden übersehen (d. h. sind falsch negativ). Von 100 Frauen, die keine PPH haben, werden fünf fälschlicherweise als PPH diagnostiziert (d. h. es handelt sich um falsch positive Ergebnisse).
Andere Tests zeigten einen unterschiedlichen Grad an Genauigkeit bei der Diagnose von PPH und schwerer PPH.
Was schränkt die Evidenz ein?
Die von uns gefundenen Studien wurden hauptsächlich in Krankenhäusern durchgeführt. Wir hätten uns mehr Informationen darüber gewünscht, wie genau die Tests in anderen Umgebungen sind, z. B. in Geburtshäusern und zu Hause.
Wir hätten auch gerne gewusst, wie zuverlässig die verschiedenen Tests in Kombination sind – insbesondere die Kombination aus gemessenem Blutverlust, Veränderungen vitaler Parameter wie Herzfrequenz und Blutdruck sowie Veränderungen der Blutwerte.
Wie aktuell ist die Evidenz?
Diese Evidenz ist auf dem Stand vom 24. Mai 2024.
Die visuelle Schätzung des Blutverlustes zur Diagnose von PPH zeigte eine geringe Sensitivität und dürfte bei der Hälfte der Frauen, die vaginal entbinden, die Diagnose verfehlen. Ein diagnostischer Ansatz, bei dem ein kalibriertes Tuch zur objektiven Messung des Blutverlusts sowie klinische Beobachtungen verwendet wurden, zeigte eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von PPH. Andere Index-Tests zeigten eine geringe bis mittlere Sensitivität bei der Diagnose von PPH und schwerer PPH.
Künftige Forschungen sollten die Genauigkeit von Diagnosetests außerhalb des Krankenhauses ermitteln und die Kombination von Indextests in Betracht ziehen, um die Empfindlichkeit der PPH-Diagnose zu erhöhen.
Die postpartale Blutung (PPH) ist weltweit die häufigste Ursache für Müttersterblichkeit. Eine genaue Diagnose der PPH kann durch eine frühzeitige Behandlung ungünstige Endpunkte verhindern.
Wie genau sind die Methoden (Index-Tests) zur Diagnose der primären PPH (Blutverlust ≥ 500 ml in den ersten 24 Stunden nach der Geburt) und der schweren primären PPH (Blutverlust ≥ 1000 ml in den ersten 24 Stunden nach der Geburt) (Zielbedingungen) bei vaginal gebärenden Frauen (Teilnehmende) im Vergleich zur gewogenen Blutverlustmessung oder anderen objektiven Messungen des Blutverlusts (Referenzstandards)?
Wir durchsuchten CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov und die International Clinical Trials Registry Platform der Weltgesundheitsorganisation bis zum 24. Mai 2024.
Wir schlossen Frauen ein, die in einem beliebigen Umfeld vaginal entbunden hatten. Zu den Studientypen gehörten diagnostische Kohortenstudien und Querschnittsstudien, die 2 x 2 Daten (Anzahl der wahr-positiven, falsch-positiven, falsch-negativen und wahr-negativen Ergebnisse) berichteten oder bei denen die 2 x 2 Daten aus Schätzungen der Testgenauigkeit abgeleitet werden konnten.
Zu den in Frage kommenden Index-Tests gehörten: visuelle Schätzung; kalibrierte Blutentnahmegeräte; Annäherung mit kalibriertem Tuch und Beobachtung; Schätzung des Blutverlusts mit Hilfe der SAPHE-Matte (Signalling a Postpartum Hemorrhage Emergency); Bildanalyse des Blutverlustfelds und andere Technologien; Bewertung der Uterusatonie; klinische Variablen (z. B. Herzfrequenz, Blutdruck, Schockindex); Frühwarntabellen; Hämoglobinwerte und Fibrinogenwerte vor der Entbindung.
Zu den in Frage kommenden Referenzstandards gehörten objektive Methoden wie die gravimetrische Messung des Blutverlusts, bei der das entnommene Blut sowie blutgetränkte Binden, Mull und Laken gewogen und ihr Trockengewicht abgezogen werden, kalibrierte Geräte zur Messung des Blutvolumens (volumetrische Blutverlustmessung), die Alkalihämatin-Methode zur Schätzung des Blutverlusts sowie Blut, das mit Hilfe einer maschinellen Extraktion extrahiert und spektrometrisch als Oxyhämoglobin gemessen wird.
Mindestens zwei unabhängig voneinander arbeitende Autoren haben das Screening der Studien, die Auswahl, die Datenextraktion, die Bewertung des Verzerrungsrisikos und die Bewertung der Sicherheit der Evidenz vorgenommen. Alle Differenzen wurden im Konsens oder mit Hilfe eines anderen Autors gelöst.
Wir erstellten 2 x 2 Tabellen mit den wahren Positiven, wahren Negativen, falsch Positiven und falsch Negativen, um die Sensitivität, Spezifität und 95 % Konfidenzintervalle für jeden Index-Test zu berechnen. Wir haben die Sensitivitäts- und Spezifitätsschätzungen der Studien in Walddiagrammen dargestellt. Soweit möglich, haben wir Metaanalysen für jede Kombination aus Index-Test und Referenzstandard für jede Zielbedingung durchgeführt.
Wir untersuchten die Heterogenität durch visuelle Inspektion der Waldparzellen.
Unsere Untersuchung umfasste 18 Studien mit insgesamt 291.040 Teilnehmenden. Vierzehn Studien untersuchten PPH und sieben Studien untersuchten schwere PPH. Die meisten Studien wurden in einer Krankenhausumgebung durchgeführt (16 von 18).
Es gab vier Studien mit hohem Verzerrungsrisiko für den Bereich der Patientenauswahl und 14 Studien mit geringem Risiko. Für den Bereich des Index-Tests wiesen 10 Studien ein geringes, sieben Studien ein hohes und eine Studie ein ungewisses Risiko auf. Für den Bereich der Referenzstandards bestand bei einer Studie ein hohes und bei 17 Studien ein geringes Risiko der Verzerrung. Für den Bereich Fluss und Timing wiesen drei Studien ein hohes und 15 Studien ein geringes Verzerrungsrisiko auf. Die Bedenken hinsichtlich der Anwendbarkeit waren bei allen Studien in allen Bereichen gering.
In der Zusammenfassung haben wir die Ergebnisse für häufige, wichtige Schwellenwerte für Index-Tests oder für Fälle, in denen die Evidenz für die Sensitivitätsschätzung mindestens mäßig sicher war, vorrangig angegeben. Die vollständigen Ergebnisse sind im Hauptteil des Berichts enthalten.
PPH (Blutverlust ≥ 500 mL)
Bei PPH hatte die visuelle Schätzung mit gravimetrischer Blutverlustmessung als Referenzstandard eine Sensitivität von 48 % (95 % Konfidenzintervall (CI) 44 % bis 53 %; mäßige Sicherheit) und eine Spezifität von 97 % (95 % CI 95 % bis 99 %; hohe Sicherheit) (4 Studien, 196 305 Teilnehmende).
Die visuelle Schätzung mit volumetrischer Blutverlustmessung als Referenzstandard ergab eine Sensitivität von 22 % (95 % CI 12 % bis 37 %; mäßige Sicherheit) und eine Spezifität von 99 % (95 % CI 97 % bis 100 %; mäßige Sicherheit) (2 Studien, 514 Teilnehmende).
Der diagnostische Ansatz mit kalibriertem Abdecktuch plus Beobachtungen, mit gravimetrischer Blutverlustmessung als Referenzstandard für PPH, zeigte 93% Sensitivität (95% CI 92% bis 94%; hohe Sicherheit) und 95% Spezifität (95% CI 95% bis 96%; hohe Sicherheit) (2 Studien, 53.762 Teilnehmende).
Ein Hämoglobinwert von weniger als 10 g/dL mit gravimetrischer Blutverlustmessung als Referenzstandard zeigte eine Sensitivität von 37 % (95% CI 30% bis 44%; hohe Sicherheit) und eine Spezifität von 79 % (95% CI 76% bis 82%; hohe Sicherheit) (1 Studie, 1058 Teilnehmende).
Schwere PPH (Blutverlust ≥ 1000 mL)
Bei schwerer PPH zeigte die visuelle Schätzung mit volumetrischer plus gravimetrischer Blutverlustmessung als Referenzstandard eine Sensitivität von 9 % (95 % CI 0 % bis 41 %; geringe Sicherheit) und eine Spezifität von 100 % (95 % CI 99 % bis 100 %; mittlere Sicherheit) (1 Studie, 274 Teilnehmende).
Ein Schockindex von 1,0 oder höher (der üblicherweise als Schwellenwert für eine schwere PPH verwendet wird) bis zu zwei Stunden nach der Geburt, mit gravimetrischer Blutverlustmessung als Referenzstandard, ergab eine Sensitivität von 30 % (95 % CI 27 % bis 33 %; mäßige Sicherheit) und eine Spezifität von 93 % (95 % CI 92 % bis 93 %; mäßige Sicherheit) (1 Studie, 30 820 Teilnehmende).
Ein Hämoglobinwert von weniger als 10 g/dL, mit gravimetrischer Blutverlustmessung als Referenzstandard, zeigte eine Sensitivität von 71 % (95 % CI 51 % bis 87 %; mittlere Sicherheit) und eine Spezifität von 77 % (95 % CI 75 % bis 80 %; hohe Sicherheit) (1 Studie, 1058 Teilnehmende).
F. Aschoff, B. Schindler, freigegeben durch Cochrane Deutschland