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环境空气质量——什么可以减少污染以及改善健康?

我们为什么进行本系统综述?

室外空气污染是全球严重的公共卫生问题。2016年,约有400万人死于空气污染,大部分人死于心血管和呼吸系统疾病。哮喘等其他健康问题也与空气污染有关。中低收入国家的空气质量可能仍在恶化,这种情况令人担忧,高收入国家的污染水平几十年来已有所下降。

已经实施了各种不同的政策和计划以减少空气污染;例如车辆限行以减少交通量,制定汽车、公共汽车和其他机动交通工具的燃料标准,制定限制工厂污染的工业法规,以及用更高效、更清洁的燃烧炉以取代低效的加热炉。到目前为止,没有综述系统地调查了这些措施是否如预期一样对空气污染和健康有影响。

系统综述的目的是什么?

我们调查了为减少室外空气污染而实施的措施是否真正减少了空气污染并改善了健康。

本系统综述的主要结果是什么?

我们发现共有42项研究评价了世界上不同国家为减少空气污染而实施的众多措施,尽管大多数措施出自高收入国家。大多数措施旨在减少汽车和其他车辆造成的空气污染。然而,我们也确定了针对供暖、烹饪、工业或不同污染来源的措施。

我们想要知道这些措施是否减少了总体死亡人数,以及死于心血管和呼吸道疾病的人数。我们还调查了这些措施是否减少了因心血管和呼吸系统疾病而去医院的人数。我们还研究了室外空气质量是否发生了任何变化,考察了不同的污染物,如颗粒物、细颗粒物和其他标准污染物。

这些研究在评价的政策或计划、实施的地区、环境以及用于评价的方法方面非常多样化。

我们确定证据质量为低和非常低,这意味着我们对总体结论没有十足的信心。因为不清楚研究是如何设计、实施和分析的,所以出现了关于质量的问题。虽然一些研究采用了严格的方法,但另一些并没有。

总体而言,我们观察到不同研究的结果参差不齐。许多研究并没有观察到健康或空气质量因这些措施而发生明显变化,而其他研究确实观察到健康和空气质量有明显的改善。我们发现有很少研究报告健康或空气质量因这些措施而恶化。

我们如何解释这些结果?

研究差异使我们很难得出一般性结论:这些措施是否有效。检测人口健康和空气污染水平的变化具有挑战性,且评价所发生的变化是否是由特定措施所引起的也很复杂。因天气和其他因素,空气污染水平不断发生变化,且往往不可预测,同时发生的其他变化也可能影响人口健康和空气污染。当引入限制工业污染的法规时,人们必须牢记,背景可能会发生其他一些变化,例如交通量的增加和住宅供暖系统的升级,或者经济衰退导致污染减少。有时改善健康状况可能需要很长的时间。在解释系统综述的结果时,重要的是要记得,一项研究没有发现改善,并不意味着真的没有改善。

需要对不同国家,特别是中低收入国家减少室外空气污染的措施进行进一步评价。只要有可能,未来的评价应该采用更可靠和更标准的方法来分析资料。这应该有助于提高个别研究的质量,以及我们对不同研究结果的信心。

本系统综述的时效性如何?

本系统综述纳入了截至2016年8月31日的研究;该日期之后发表的任何研究都未纳入。

研究背景

无论在高收入国家(high-income countries ,HICs)还是中低收入国家(low-and middle-income countries,LMICs),环境空气污染都与巨大的疾病负担有关。迄今为止,尚无系统综述评价减少环境空气污染方面干预措施的有效性。

研究目的

评价减少环境颗粒物空气污染的干预措施对降低污染物浓度和改善相关健康结局的有效性。

检索策略

我们检索了一系列具有不同侧重点的电子数据库,包括健康和生物医学研究(CENTRAL、Cochrane公共卫生组专业注册库(Cochrane Public Health Group Specialised Register)、MEDLINE、Embase、PsycINFO)、多学科研究(Scopus、科学引文索引)、社会科学(社会科学引文索引)、城市规划和环境(Greenfile)以及LMICs(全球卫生图书馆区域索引、WHOLIS)。此外,我们还检索了灰色文献数据库、多个在线试验注册库、所纳入研究的参考文献和相关期刊的内容,尝试找出未发表的和正在进行的研究,以及我们的检索策略未检索到的研究。所有数据库的最后文献检索日期为2016年8月31日。

纳入排除标准

符合纳入标准的是随机和整群随机对照试验,以及一些非随机研究设计,包括受控中断时间序列研究(controlled interrupted time-series studies,cITS-EPOC)、遵守EPOC标准的中断时间序列研究(interrupted time-series studies adhering to EPOC standards,ITS-EPOC)、不遵守EPOC标准的中断时间序列研究(ITS)、遵守EPOC标准的前后对照研究(controlled before-after studies adhering to EPOC standards,CBA-EPOC),以及不遵守EPOC标准的前后对照研究(CBA)。这些被归类为主要研究。此外,我们还将非前后对照(uncontrolled before-after studies,UBA)作为支持性研究。我们纳入了评价干预措施对死亡率、发病率和几种空气污染物浓度影响的研究,这些干预措施用于减少工业、住宅、车辆和多种来源的环境空气污染。我们没有限制基于人群、地区或对照的研究。

资料收集与分析

作者团队进行了校准工作后,两名作者独立评价研究以供纳入、提取资料以及评价偏倚风险。我们只对主要研究进行了资料提取、偏倚风险评价以及证据综合;对于支持性研究,了解了其干预类型和地区。为了评价偏倚风险,我们使用了流行病学研究的图形评估工具(Graphic Appraisal Tool for Epidemiological studies,GATE)进行相关研究,该工具由英国国家健康与护理优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)属下的公共健康优化中心(Centre for Public Health Excellence)修改并使用。对于每一个干预类别,即那些针对工业、住宅、车辆和多种来源的干预,我们使用收获图(harvest plots)以叙述和图表方式综合了证据。

主要结果

我们纳入了42项评价38种不同干预措施的研究。这些干预措施在实施地区方面具有异质性;世界各国都实施干预措施,但大多数干预措施(79%)是在高收入国家实施的,其余的分散在中低收入国家。大多数干预措施(76%)是在城市或社区中实施的。

我们确定了一个异质性的干预措施组合,包括那些旨在解决工业(n=5)、住宅(n=7)、车辆(n=22)和多来源的环境空气污染(n=4)的干预措施。一些具体的干预措施,如低排放区和炉灶更换,由多项研究进行评价,而其他干预措施,如禁止烧柴,只由一项研究进行评价。

大多数研究使用了常规监测资料评价健康和空气质量结局。评价健康结局的研究主要调查了干预措施对一般人群的影响,而评价婴儿、儿童和老年人等特定子群体的研究很少。没有评价非预期或不利影响的研究。

对研究偏倚风险的判断参差不齐。针对健康结局,我们评价出8项研究(47%)不存在实质性的偏倚风险问题,5项研究(29%)存在一些偏倚风险问题,4项研究(24%)则存在严重偏倚风险问题。针对空气质量结局,我们判断出11项研究(31%)不存在实质性的偏倚风险问题,16项研究(46%)存在一些偏倚风险问题,8项研究(23%)则存在严重偏倚风险问题。

所有干预类别和主要结局的证据质量(仅包括非随机研究)都很低或极低。叙述和图表形式的证据综合显示,在四种干预类别中,证据有效性参差不齐。针对工业、住宅和多种污染源的干预措施,在健康和空气质量结局方面类似,基本上所有的研究要么都观察到干预措施与两个方面没有明确的关联,要么在有利于干预措施方面有显著关联。针对车辆污染源的干预措施的证据存在异质性,因为少数研究确实观察到在有利于对照组方面有显著关联。然而,总的来说,证据表明,评价的干预措施不会使空气质量或健康恶化。

作者结论

鉴于干预措施、结局和方法的异质性,难以就干预措施在改善空气质量或健康方面的有效性得出总的结论。大多数纳入的研究要么观察到干预措施与任何方面都没有显著关联,要么观察到有利于干预措施的关联,几乎没有证据表明评价的干预措施可能是有害的。证据基础强调了建立特定空气污染干预措施和结局之间因果关系具有挑战性。鉴于这些挑战,应谨慎地解释关于有效性的结果;重要的是要强调,缺乏关联证据并不等同于没有关联证据。

我们发现全球几个地区的证据有限,特别是非洲、中东、东欧、中亚和东南亚地区;决策者应优先考虑在这些地区制定和实施干预措施。随着将来新政策的出台,决策者应该考虑内置的评价部分,这可以促进更系统、更全面的评价。这些既可以评价有效性,也可以评价可行性、保真度以及接受度等。

产出更高质量和更统一的证据将有助于为决策提供信息。研究人员应尽量充分考虑混杂因素,通过敏感性分析的实施和交流来评价研究方法的影响,并改进研究方法报告以及研究的其他方面,最重要的是对干预措施和实施环境的描述。

翻译笔记

译者:马亚茹(北京中医药大学人文学院2021级翻译硕士),审校:李智(北京中医药大学翻译硕士)。2022年9月12日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

引用文献
Burns J, Boogaard H, Polus S, Pfadenhauer LM, Rohwer AC, van Erp AM, Turley R, Rehfuess E. Interventions to reduce ambient particulate matter air pollution and their effect on health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 5. Art. No.: CD010919. DOI: 10.1002/14651858.CD010919.pub2.