对癌症引起的肺周围液体(胸膜液)的控制性干预措施

系统综述问题

我们回顾了因癌症导致肺周围积液的患者使用不同方法控制肺周围积液的有效性的证据。

研究背景

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion, MPE)是一种肺内膜癌导致肺和胸腔(胸腔)之间的液体积聚的情况,常导致呼吸困难。治疗方案包括使用临时胸腔引流、胸膜腔的摄像检查(胸腔镜)或皮下穿刺的半永久性胸腔引流(留置胸膜导管)清除液体。在胸膜腔中注入化学药物也可以防止液体回流(胸膜固定术)。我们想找出哪种方法在预防体液积聚方面最有效,哪种方法在副作用和患者报告结局(如疼痛、发烧、呼吸困难和生活质量)方面效果最好。

研究特征

我们在数据库中检索针对成人有症状的MPE的不同干预措施的对比试验,包含所有语言,时间截止到2015年4月。由于我们只对严格进行的研究感兴趣,所以我们将检索范围限制在随机对照试验(受试者随机分配到正在测试的方法中)。我们使用一种称为“网状meta分析”的技术分析了大部分资料,这种技术允许在一次分析中比较许多不同的干预措施。本分析按干预措施的有效性对其进行了排序。

主要结局

我们纳入了62项研究,涉及3428名患者。

在网状meta分析中,使用胸腔镜清除积液并将滑石粉吹入胸腔(撒入滑石粉)似乎比许多其他常用方法在预防积液方面更有效。然而,我们不能肯定地说它比某些方法更好,如通过胸腔引流给予滑石粉或多西环素。

纳入的研究报告的副作用、生活质量和患者满意度并不一致,但在为患者选择最佳管理策略时,这些都是需要考虑的重要因素。有足够的资料对疼痛、发烧和死亡率进行网状meta分析。我们发现安慰剂引起的发热最少,而短小棒状杆菌C. parvum)和麦帕克林可能引起的最多。我们发现在评价干预措施引起的疼痛方面没有差异。只有一项比较显示了可能的差异,表明接受四环素治疗的人可能比接受米托蒽酮治疗的人活得更久。由于我们只评价了随机对照试验,因此本综述可能没有发现治疗的一些危害。

证据质量

许多研究是低质量的,个别研究的研究特征相距甚远。这种高偏倚风险使我们很难得出明确的结论。

结论

现有的证据表明撒滑石粉可以阻止液体的积聚。然而,我们不能确定这一定是最好的方法,仍需要进一步的研究。在选择最合适的胸膜固定术方法时,考虑这些药物整体的使用经验及其安全性和副作用的知识也很重要。留置胸膜导管可能有助于改善病人的呼吸困难,但可能不太擅长阻止液体回流。

还需要进一步研究特定的患者群体,并探索以患者为中心的结局,如更详细的呼吸困难和生活质量情况。理想情况下,从患者的角度更全面地了解治疗的潜在危害也将是有益的。

结论: 

根据现有的证据,撒滑石粉法是MPE中比常用的四环素、博莱霉素等胸膜固定术更为有效的方法。然而,需要进一步的资料来确定它是否比某些其他常用的干预措施如滑石粉浆和多西环素更有效,特别是考虑到网络内的高度统计和临床异质性以及许多纳入研究的高偏倚风险。基于直接和间接比较床边使用的组织硬化剂的随机数据的证据强度,没有证据表明其他高效方法(滑石粉浆、麦帕克林、碘和C. parvum)之间有很大的差异。然而,在选择硬化剂时,还必须考虑这些制剂的本地可用性、整体经验及其不良事件(这些可能无法在随机试验中确定)。需要进一步的研究,根据患者的特点(例如根据他们的预后或是否存在肺阻塞)来描述不同治疗的作用,并更详细地探索以患者为中心的结局,如呼吸困难和生活质量。仔细考虑将偏倚的风险降到最低,并将结果测量标准化,这对未来的试验设计至关重要。

阅读摘要全文
背景: 

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion, MPE)是癌症患者胸膜恶性浸润的常见问题。它通常与严重的呼吸困难有关。有许多治疗方法可用于控制胸膜积液,包括使用胸膜固定媒介(通过胸管或胸腔镜)或留置胸膜导管。

目的: 

本综述的目的是探讨针对患有恶性胸腔积液的成人给予胸膜固定术的最佳治疗策略。并且,量化不同管理策略之间患者报告的结果和不良反应的差异。

检索策略: 

我们检索了Cochrane中心临床对照试验注册库(The Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE(Ovid),Embase(Ovid),CINAHL(EBSCO),SCI-EXPANDED,和SSCI(ISI Web of Science)(时间截止到2015年4月)。

纳入标准: 

我们在综述中纳入了针对有症状的MPE成人胸膜内干预的随机对照试验。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立提取了关于研究设计、研究特征、结果测量、潜在的影响因素和偏倚风险的资料。

主要结局是胸膜融合术的失败率。次要结局包括不良反应和并发症、患者报告的呼吸困难控制情况、生活质量、成本、死亡率、住院时间和患者可接受度。

我们采用随机效应的网状meta分析方法对主要结局资料和资料充足的次要结局进行分析。我们还对直接比较的资料进行了成对随机效应meta分析。如果不认为干预措施是共同随机的,或者没有足够的资料可用,我们通过叙述综合报告了结果。我们进行敏感性分析来探讨异质性,并仅评价那些通过床边胸管实施的胸膜融合术药物。

主要结果: 

在确定的1888项记录中,62项随机试验符合纳入标准,涉及了3428名患者。所有的研究都存在至少一个领域的高偏倚风险或不确定偏倚风险。

网状meta分析评价胸膜融合术失败率,提示撒滑石粉是一种高效的方法(16位中排名第二(95%贝叶斯可信区间(credible interval, Cr-I)[1, 5])),并提供证据表明,与其他8种方法相比,它使胸膜固定术更少失败。其他常用药剂的估计等级为:滑石浆(第四;95% Cr-l [-2, 8]),美帕克林(第四;95% Cr-I [1, 10]),碘(第五;95% Cr-I [1, 12]),博莱霉素(第八;95% Cr-I [5, 11])和多西环素(第十;95% Cr-I [4, 15])。由于证据的广泛的可信区间和高的统计和临床异质性,这些估计是不精确的。

大多数次要结局,包括不良事件,在纳入的研究中报告不一致,用于描述这些结果的方法差异很大。因此,大多数的次要结局在本综述中被描述性地报告。我们获得了足够的资料来对最常见的不良事件(疼痛、发烧和死亡)进行网状meta分析。发热的网络是不精确的,展示了可观的的异质性,但它表示安慰剂引起的发烧是最少的(11位中排名第一(95% Cr-I [1, 7]))而麦帕克林和短小棒状杆菌C. parvum)似乎与最多的发烧相关(各排名第十(95% Cr-I [6, 11])和第十一(95% Cr-I [7, 11]))。对疼痛数据的网状meta分析没有发现干预措施之间的差异。死亡率的网络鉴定出的唯一潜在差异是,接受四环素治疗的患者的生存期似乎比接受米托蒽酮治疗的患者更长(OR=0.16,95%置信区间(Confidence Interval, CI) [0.03, 0.72])。在两项随机研究中对留置胸膜导管进行了检查,尽管胸膜固定术成功率较低,但与滑石粉浆胸膜固定术相比,两项研究均报告了呼吸困难的改善。

在纳入的一些研究中,偏倚的风险是巨大的,例如绝大多数研究是非盲的,用于生成序列和分配隐藏的方法往往不清楚。然而,总的来说,所有研究的偏倚风险都是中等的。由于在网状meta分析(Network Meta-analysis, NMA)的背景下,GRADE的作用还没有很好地确立,所以我们还没有报告结局证据的质量等级。

翻译备注: 

译者:朱思佳,审校:刘雪寒、鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心。2020年3月18日

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