皮肤消毒以减少中心静脉导管相关感染

系统综述问题

我们整理了人体皮肤消毒是否有助于减少发生中心静脉导管(Central Venous Catheters, CVCs)相关感染的证据。

研究背景

CVCs是薄而柔软的管,它通常在手臂或胸部经皮肤插入大静脉。之后可通过导管向慢性病和危重病人提供液体,药物和营养物质。但是,CVCs也会带来感染风险,因为插入导管也会给微生物(细菌)在人体内感染提供了一个途径。为减少导管相关感染的发生,医护人员经常使用消毒剂在导管插入之前和插入后清洁插入部位周围的皮肤。在本篇系统综述中,我们总结了使用皮肤消毒剂的获益和危害,以及不同消毒液效果的证据。

检索日期

我们检索了多个医学数据库,截至2016年5月。

研究特征

在2016年5月,我们检索了医学数据库中CVCs受试者使用皮肤消毒剂的随机对照试验。在系统综述中,我们纳入了13项研究,虽然只有12项研究提供了共计3446个CVCs的数据。研究受试者主要是重症监护病房或其他专科医院病房的成年人。由于一些研究没有提供评估的患者数量,且一些患者插入了不止一根CVC,我们是按照导管的数量来报告结果。一项研究由国家研究机构资助,五项研究全部或部分由一家制药公司资助,其余七项研究没有说明资金来源。

主要结果

三项研究对比了消毒与不消毒的效果,并没有发现血液感染、导管感染和接受消毒的受试者与未消毒的受试者需使用抗生素差异的明确证据。与聚维酮碘溶液相比,氯己定溶液可能会减少与导管相关的血液感染(由每1000例CVC受试者发生64例感染降低到每1000例发生41例感染)。这意味着需要治疗44人才能避免一次额外的血液感染。与聚维酮碘溶液相比,氯己定溶液也可以减少导管内传染性微生物的存在(由每1000人发生240个感染导管减少到每1000人发生189个)。目前尚不清楚皮肤消毒是否可以影响死亡率,因为只有一项研究报告了死亡率。虽然使用聚维酮碘和氯己定也观察到了类似的死亡率,但数量少意味着差异不能够被排除。

证据质量

由于研究设计方法的缺陷,样本量小,纳入研究与报告结果的不一致性,导致证据的整体质量差。这些缺陷使我们对研究结果的把握度下降。这意味着我们无法确定与不进行皮肤消毒相比,对CVC插入部位周围的皮肤消毒是否能减少与导管相关的血流感染和其他的不利影响,如全身血液感染和死亡率。使用氯己定溶液进行消毒可能比聚维酮碘更有效,但证据质量非常低。

结论: 

与不进行皮肤消毒相比,尚不清楚使用消毒剂对CVC插入周围的皮肤消毒是否可减少导管相关血流感染。与使用聚维酮碘进行消毒相比,使用洗必泰溶液可能降低CRBSI的发生率和导管细菌感染。这些结果的得出是基于极低质量的证据,这意味着真正的效果可能与此差别较大。此外这些结果可能受消毒剂的性质影响(例如溶液为水或以酒精为底液)。未来的随机对照试验需要评价在CVC护理中不同皮肤消毒剂的有效性和安全性。应该测量和报告关键的临床结局,如脓血症、导管相关的BSI和死亡率。

阅读摘要全文
背景: 

CVC是一种用于多种功能的装置,它可以监测血液动力学指标和静脉注射药物,液体,血液制品和肠外营养。但是,导管作为异物,微生物更容易在上面繁殖,这可能导致导管相关的血液流感染(BSI),从而又增加了死亡率,合并症和医疗花费。

目的: 

评价作为CVC护理一部分的皮肤消毒对减少导管相关的BSI、导管感染和患者死亡率和合并症发生的效果。

检索策略: 

我们在2016年5月进行了检索。检索数据库包括Cochrane创伤专业注册库( Cochrane Wounds Specialised Register);Cochrane随机对照试验中心注册库(The Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);Ovid MEDLINE(包括在线和印刷的其他非索引引文);和Ovid EMBASE和EBSCO CINAHL Plus。我们还检索了临床试验注册库以纳入正在进行的和尚未发表的研究。在语言、出版日期或研究设计方面没有限制。

纳入标准: 

我们纳入的是评价了任何类型的皮肤消毒剂单用或联合使用,并与其他一种或多种皮肤消毒剂,安慰剂或无皮肤消毒剂对比的随机对照试验(Randomised Controlled Trials, RCTs)。

资料的收集与分析: 

两位作者独立评价研究的可行性,进行资料提取偏倚风险评价。对于二分类变量,我们使用相对危险度(Risk Ratio, RR)、绝对风险降低率(Absolute Risk Reduction, ARR)和获益所需治疗数(number need to treat for an additional beneficial outcome, NNTB),连续变量使用均差(MD)和95%置信区间(CI)来统计我们的结果。

主要结果: 

十三项研究符合纳入标准,但只有12项研究提供了数据,共有3446例CVCs可进行评价。由于一些研究没有提供受试者人数的信息,因此研究的总人数不清楚。受试者主要是重症监护病房、血液肿瘤科病房或普通病房的成年人。大多数研究在导管插入前就评价了皮肤的消毒作用,并且在CVC的住院期间,定期地每24小时至每72小时消毒一次。由于研究的风险偏倚差别很大,因此纳入研究的方法学质量高低不同。大多数试验并未充分使用受试者盲法,且12项研究中的四项存在不完整的结局数据的高风险偏倚。

三项研究将不同的消毒剂与不消毒进行比较。没有明确的证据显示所有检查结果有差异,包括导管相关的BSI、败血病、导管感染和需全身使用抗生素的受试者数量的比较,包括三种不同的消毒方法(聚维酮碘水溶液、氯己定水溶液和酒精对比无皮肤消毒)。但是,由于分析的把握度不足和证据的总体质量极低,因此对结果的估计有很大的不确定性。存在多种头对头的比较,包括不同的皮肤消毒剂之间,以及不同组合的活性物质和碱溶液的比较。最常见的是洗必泰溶液与聚维酮碘溶液对比(任何基底液)。极低质量的证据(因风险偏倚和不精确性降级)表明:与聚维酮碘相比,氯己定可减少导管相关BSI的发生(RR 0.64,95%CI 0.41 - 0.99;ARR 2.30%,95%CI 0.06 - 3.70%)。证据来源于4项研究,涉及1436个导管使用。没有氯己定溶液与聚维酮碘溶液的亚组的比较。在导管相关BSI或死亡率方面,酒精洗必泰与聚维酮碘溶液对比和酒精洗必泰与酒精聚维酮碘对比显示有明显的差异(且总体把握度不足)。只有一项研究报告了死亡率。

极低质量的证据表明,与聚维酮碘相比,使用洗必泰进行皮肤消毒也可能降低导管感染(RR 0.68, 95%CI 0.56 ~ 0.84;ARR 8%,95%CI 3% - 12%;五项研究,1533根导管,因风险偏倚、间接性和不一致性降级)。

其他的皮肤消毒剂的评价一般都是单一、小样本的研究,有许多研究没有报告导管相关BSI事件发生这一主要结局。试验在报告其它结局时质量较低,如皮肤感染和不良事件。

翻译备注: 

译者:胡瑞学,审校:梁宁。北京中医药大学循证医学中心。2017年6月28日。

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