COPD患者的预防性抗生素治疗

什么是COPD?

COPD是一种常见的慢性呼吸道疾病,主要影响现在或以前吸烟的人。到2020年,它可能成为全球第三大死因。COPD患者由于呼吸道和肺部受到永久性损伤,呼吸短促逐渐加重以及咳痰。COPD患者急性加重(或病情恶化)和呼吸道感染密切相关。病情恶化可能导致肺功能进一步不可逆转的丧失,从而不能工作、入住住院、生活质量下降,甚至死亡。

我们为什么要进行本系统综述?

我们想知道是否给予抗生素预防疾病加重(“预防性”抗生素)可以减少发作频率和改善生活质量。研究纳入了连续使用预防性抗生素(每天),或间歇使用(每周三次),或节律性使用(pulsed,例如每八周五天)。

我们发现了什么证据?

我们在2018年7月进行了最新一次检索。 我们共发现了14项随机对照试验(RCT),包括493名受试者。所有研究均在2001-2015年之间发表。9篇为连续使用,2篇为间歇预防性使用,2篇为节律性使用。最终研究纳入了连续、间歇、节律和安慰剂组。所研究的抗生素是阿奇霉素,红霉素,克拉霉素,罗红霉素,多西环素和莫西沙星。参与研究的受试者平均年龄为65至72岁,均患有中度或重度COPD。三项研究包括症状频繁发作的受试者,其中两项研究纳入的受试者需要使用类固醇类药物或抗生素或两者均需使用,或是处于疾病终末期需要氧气维持。一项研究仅包括患有COPD特殊并发症的人,包括肺源性的心血管疾病(称为肺动脉高压)。

结果和结论

我们发现,随着抗生素的使用,发生急性加重的受试者人数明显减少。每八名接受治疗的受试者中有一名不出现恶化表现。然而并非所有抗生素治疗方案都会对急性发作产生同样的影响。结果表明,每周至少服用三次抗生素可能比连服数日抗生素再暂停几周更有效。我们还发现,在患者报告中显示使用抗生素可以对生活质量产生益处。另一方面,研究期间因任何原因导致频繁住院或因呼吸衰竭导致的死亡人数与抗生素的使用无显著相关。

即使抗生素的使用可能会让恶化情况减少,但服用抗生素也存在相当大的弊端。首先,因不同的抗生素使用可有抗生素相关的特殊不良反应;第二,患者必须定期服用抗生素数月或数年;最后,抗生素耐药性增加将导致抗生素的有效性下降,这对个体患者和广泛的社区产生影响。

由于担心抗生素耐药性和特定的不良反应,应注意使用预防性抗生素对个体患者的益处与抗生素过度使用对社会的潜在危害之间的平衡。

结论: 

使用连续和间歇预防性抗生素在减少COPD患者的恶化方面具有显著的临床益处。所有使用大环内酯类药物的连续和间歇抗生素研究,显著的益处仅是每周至少使用三次的大环内酯类抗生素。而节律使用抗生素的影响仍然不确定,需要进一步研究。

该综述的研究主要包括那些频繁发作的患者,其中至少有中度严重的COPD患者。还有年龄较大的人,平均年龄超过65岁。这些研究的结果仅适用于在这些研究中受试者组,可能不适用于其他组。

由于担心抗生素耐药性和特定的不良反应,应注意使用预防性抗生素对个体患者的益处与抗生素过度使用对社会的潜在危害之间的平衡。监测老年患者群体中的显著副作用(包括听力丧失,耳鸣和长QT间期)可能需要额外的健康资源。

阅读摘要全文
背景: 

人们对使用预防性抗生素以减少慢性阻塞性肺病(COPD)的急性发作频率和改善生活质量有了新的兴趣。

目的: 

确定预防性抗生素是否常规(连续,间歇或脉冲)用于治疗COPD患者来减少病情恶化或影响生活质量。

检索策略: 

我们检索了Cochrane气道专业注册库( the Cochrane Airways Group Trials Register)和相关研究的参考文献。最后一次的文献检索于2018年7月27日进行。

纳入标准: 

随机对照试验(RCTs)研究在COPD患者中,将预防性抗生素组与安慰剂组进行比较。

资料的收集与分析: 

我们采用了标准的Cochrane方法。两名综述作者独立进行试验纳入和数据资料提取以及偏倚风险评估。我们通过让第三位综述作者参与解决了差异。

主要结果: 

本综述共纳入了14项试验,涉及3932名受试者。我们确定了两项符合纳入标准的远期研究,但两项都提前终止而未提供结果所有研究均在2001-2015年之间发表。9篇为连续使用大环内酯抗生素,2篇为间歇使用预防性抗生素(每周3次),2篇为脉冲使用(8周内使用5天)。最终研究纳入了连续、间歇和脉冲各1组。所研究的抗生素是阿奇霉素,红霉素,克拉霉素,多西环素,罗红霉素和莫西沙星。研究持续时间从3个月到36个月不等,并且都使用了意向治疗分析。大多数汇总结果质量适中。纳入研究的偏倚风险普遍较低。

纳入研究受试者平均年龄在65至72岁之间,且大多数至少是中度以上COPD患者。五项研究仅包括频繁发作的受试者,两项研究的受试者需要使用全身性类固醇或抗生素或两者均用,或是处于疾病终末期需要氧气维持。一项研究招募了COPD继发肺动脉高压的受试者,另一项研究专门用于评估根除 肺炎衣原体是否会降低急性发作率。

该综述的共同主要结局是急性发作的数量和生活质量。

使用预防性抗生素后,经历一次或多次急性加重的受试者数量减少(优势比(OR)0.57,95%CI 0.42-0.78;受试者= 2716;研究= 8;中等质量证据)。对照组受试者减少61%,而治疗组为47%(95%CI 39%至55%)。使用预防性抗生素治疗3至12个月以防止一个人出现恶化(NNTB),而这额外的获益需要8个月(95%CI 5至17)。亚组差异试验表明,连续和间歇抗生素可能比节律抗生素更有效(P = 0.02,I²= 73.3%)。

通过预防性抗生素治疗,每名患者每年的恶化频率也降低(比率0.67; 95%CI 0.54-0.83;受试者= 1384;研究= 5;中等质量证据)。尽管我们无法汇总结果,但七项研究报告了首次恶化时间,其中有六项明确了抗生素的强化(即益处),根据报告情况,这项研究在四项研究中具有统计学意义。

圣乔治呼吸问卷(SGRQ)采用预防性抗生素治疗测量的生活质量上有显着改善,有统计学意义,但这小于临床意义上的四个单位改善率(平均差异(MD)-1.94) ,95%CI -3.13至-0.75;受试者= 2237;研究= 7,高质量证据)。

预防性抗生素对入院频率,1秒内用力呼气量(FEV1),严重不良事件或全因死亡率(中等质量证据)等次要结果没有显著影响。有一些证据表明对运动耐量有益,但这是由一项较低方法学质量的研究。

根据使用的抗生素不同,记录的不良事件在研究中也有所不同。阿奇霉素与治疗组中显着听力损伤相关,这在许多情况下是可逆的或部分可逆的。莫西沙星节律使用研究报告显示,由于胃肠道不良事件显着增加,治疗组的不良事件数量显着增加(P <0.001)。一些药物导致的不良事件中断了药物治疗,例如长QT间期或耳鸣,在治疗组中并不比安慰剂组明显频繁,但在临床实践中是重要的考虑因素。

社区抗生素耐药性的进展是一个主要问题。六项研究报告了这一点,但我们无法将结果结合起来。一项研究发现新近定居的受试者抗生素耐药率较高。对莫西沙星敏感的假单胞菌定植的受试者在治疗开始后迅速变得对喹诺酮治疗具有抗性。一项研究包括有三组积极抗感染治疗的组别,治疗13周后,所有三组中分离株的抗生素抗性程度均增加。

翻译备注: 

译者:徐金鹏 东阳市人民医院;审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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