外科手术治疗在口腔癌(发生在口腔的恶性肿瘤)和口咽癌(发生在咽部的恶性肿瘤)中的应用

系统综述问题

本综述评估了外科手术治疗口腔癌和口咽癌的临床试验,以确定哪些手术最有可能延长患者的生命(总生存期)、延长患者生命的同时使患者不再发病(无病生存期)、使癌症不再复发或不再转移、扩散。本综述亦研究了不同的治疗对于疾病症状、患者生活质量、住院时间和并发症的影响,以及在副作用和成本间的差异。

研究背景

口腔癌是世界范围内最常见的癌症之一,2012年全球新增病例数达400,000例。这类疾病的治疗方法包括外科手术、化疗、放疗或其中2~3种方法结合治疗。2014年,口腔颌面外科专家组将该主题的领域定位为目前首要研究的对象。作者与Cochrane口腔健康组共同完成了本综述,是对原发表于2007年并首次更新于2011年的一项综述的更新。当前证据检索截至2017年12月20日。

研究特点

本研究共纳入了12项试验(此次更新新纳入5项),研究了手术治疗口腔癌的成功率。这些研究共有2300名受试者,其中2148名患有口腔癌。试验对比了7种不同的治疗方案,但无试验对比不同的外科手术方法在切除原发肿瘤疗效上的差异。

主要结果

由于试验结果各异,难以对治疗口腔及咽喉部癌症的最佳外科手术治疗方案得出一个确切的结论。

结合两项研究的结果来看,在手术切除肿瘤的同时摘除颈部看似无癌细胞感染的淋巴结,无法延长患者的生存时间。但另一项研究表明,早期的颈部手术可能有益于提高患者的总生存期和无病生存期(初步治疗后无癌症征兆及症状的时长)。一项研究发现,早期手术后,癌症在原位或原位附近复发的几率较小。但其他三项研究的结果并不支持上述的任何一种治疗方法。

与选择性切除颈部淋巴结相比,无证据表明切除所有颈部淋巴结可更多的延长患者的生存时间。

一项研究发现:与放化疗前后进行计划性的颈部手术相比,进行放疗和化疗后使用特殊扫描(正电子发射型计算机断层显像(PET-CT))来指导是否需要做颈部手术的决策并未使死亡率降低。

研究中还对比了很多其他的手术方法,但本综述无法使用这些结果。

虽然摘除颈部淋巴结会对外貌及生理功能(如进食、喝水、说话等)产生显著的负面影响,但研究很少报告此类副作用,并且未足够精确或用足够大的样本量评估患者的生活质量。

证据的确定性

由于比较的研究数量较少,且由于试验设计原因造成的偏倚风险较高,故证据的确定性极低。此外,部分对照和结局没有可为本研究所用的结果。

结论: 

12项随机对照试验评估了口腔癌患者的ND手术,但所有对照和结局中的证据均为极低质量 ,因此本研究无法完全依据这些研究结果。证据不足以得出摘除原发肿瘤时临床颈淋巴结阴性患者采用选择性ND治疗,与采用治疗性ND有差异的结论。在Meta分析中合并的两项试验表明:上述干预之间无差异,但一项试验(评估了选择性肩胛舌骨肌上颈淋巴组织清扫术)发现其干预措施可能与总生存期和无病生存期的延长有关。另一项试验发现:选择性ND可减少局部复发率,但其他3项试验尚无定论。无证据表明:根治性ND与其他更保守的ND相比可增加总生存期或无病生存期、放化疗前后进行计划性的颈部手术与进行放疗和化疗后PET-CT对指导是否需要做颈部手术的决策在死亡率上存在差异。在所有试验中,不良反应报告较少,且无法比较采用不同外科手术治疗后患者的生活质量。

阅读摘要全文
背景: 

外科手术如摘除原发肿瘤、颈部淋巴结等,是口腔癌的一种重要治疗方法。但外科手术不常用于口咽癌的治疗。外科手术可单用于早期治疗,或与放疗、化疗、免疫/生物疗法结合使用。且在所用该类癌症患者的治疗方案中,手术的推荐时间和程度及范围各不相同。本综述是对原发表于2007年并首次更新于2011年的一项综述的更新。

目的: 

本研究的两个目的,一是为研究哪种手术治疗方案可提高口腔癌和口咽癌患者总生存率、无病生存率和局部控制率并降低复发率;二是为研究手术对于发病率、患者生活质量、治疗成本、住院治疗天数和并发症的影响及其副作用;

检索策略: 

Cochrane 口腔健康文献信息检索专员检索了以下数据库:Cochrane口腔健康小组试验注册库(Cochrane Oral Health's Trials Register,截止至2017年12月20日)、Cochrane临床对照试验中心注册数据库(CENTRAL,2017年第11期)、MEDLINE Ovid(1946年至2017年12月20日)、 Embase Ovid(1980年至2017年12月20日)。本研究也在美国国立卫生研究院临床试验注册库(ClinicalTrials.gov)和世界卫生组织国际临床试验注册平台中,检索了正在进行的试验。检索不限制语言和发表日期。

纳入标准: 

在纳入的随机试验中,超过50%的患者被诊断为原发性口腔癌/口咽癌或此类患者的二分类数据可被提取合并,试验对比了两种或两种以上的外科手术治疗方法之间或外科手术与其他治疗方法之间的疗效差异。

资料的收集与分析: 

两位或两位以上的综述作者独立提取资料并评估偏倚风险,并根据需要联系原研究的作者以获取更多信息,同时从纳入的研究中收集了不良事件的数据资料。

主要结果: 

本次综述更新新纳入了5项试验,共计纳入12项试验(2300名受试者,2148名被诊断为口腔癌)。本研究评估了4项高偏倚风险的试验和8项偏倚风险不明确的试验,无试验对比不同的外科手术方法在切除原发肿瘤时疗效上的差异。本研究将试验分为了7项主要的比较项目。

由于所有的结果仅可依据极低确定性的证据得出,故未来进一步的研究可能会改变现有的研究发现。

5项试验比较了选择性颈淋巴结清扫术(ND)治疗与治疗性(延迟)ND对口腔癌和临床阴性颈淋巴结患者治疗的差异,但在大多数案例中,由于手术类型和随访时间各异,Meta分析并不适用。其中4项试验报告了总生存期和无病生存期。2项试验的Meta分析结果表明:无证据可证明任何一项干预措施可提高总生存期(风险比(HR)= 0.84, 95%置信区间(CI) 为[0.41,1.72];共计571名受试者)或无病生存期(HR= 0.73, 95% CI [0.25 ,2.11];共计571名受试者);但一项试验发现:选择性肩胛舌骨肌上颈淋巴组织清扫术在总生存期 (RR = 0.40, 95% CI [0.19 ,0.84];共计67 名受试者)和无病生存期(HR= 0.32, 95% CI [0.12 ,0.84]; 共计67名受试者)上优于治疗性颈淋巴组织清扫术。4项试验评估了局部复发率,但无法完成Meta分析;1项试验认为选择性ND优于治疗性延迟ND,但其他试验对此尚无定论。

2项试验对比了选择性根治ND和选择性择清ND的疗效,但本研究无法合并两个结局的数据,两项研究均未发现总生存期和无病生存期存在差异的证据。 而一项研究发现:无证据可表明复发率存在差异。

一项试验比较了外科手术结合放疗和单用放疗的疗效差异,但由于试验早期终止且存在多次违反试验方案的情况,故试验数据可信度不高。

一项试验发现:放化疗后使用正电子发射型计算机断层显像(PET-CT)(只有在没有反应或不完全反应时才使用ND)与计划性ND(放化疗前后)相比,无证据可表明二者在死亡率上存在差异(HR = 0.92, 95% CI [ 0.65 ,1.31], 564 名受试者)。且此项试验并未给其他结局提供可用的数据。

3项试验分别比较了:外科手术结合放疗和化疗结合放疗的差异、肩胛舌骨肌上颈淋巴组织清扫术和改良根治ND的差异;超选择性ND和选择性ND的差异,但这些试验中无可用数据。

关于不良事件的报告较少,仅4项试验评估了不良事件。仅有一项试验将患者的生活质量作为一项结局报告。

翻译备注: 

译者:赵紫薇(北京中医药大学志愿者)审校:田紫煜(北京中医药大学循证医学中心)。2019年4月9日。

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