光化性角化病的治疗措施

光化性角化病是一种长期暴露在阳光下引起的皮肤病。受损的皮肤出现粗糙的,鳞状的,平坦的小红色斑点,称为光化性角化病或病变,感觉像是皮肤干燥的斑块。与光化性角化病有关的症状有出血和疼痛等。此外,如果不及时治疗,光化性角化病有发展成皮肤癌的风险。治疗的原因可能包括外观美化、缓解症状或预防皮肤癌。可以针对单个病变,也可以针对发生多个明显或者不太明显的较大皮肤区域进行治疗(局部针对性治疗)。

本综述共纳入了83个随机对照临床试验的结果,评价了24种治疗方法,共有10,036名被诊断为光化性角化病的受试者参与。我们纳入了受试者在皮肤上使用的18种局部乳膏或凝胶剂包括:阿达帕林凝胶,类维生素A甲基砜(Ro 14-9706),基于桦木素的油凝胶,钙泊三醇(维生素D),秋水仙碱,双氯芬酸,2-(二氟甲基)- dl-鸟氨酸(DFMO),5-氟尿嘧啶,ß-1,3-D-葡聚糖,咪喹莫特,丁二酸丁二醇酯(PEP005),异维A酸,马索普洛尔,烟酰胺,雷西莫德,防晒霜,DL-α-生育酚(维生素E)和 维甲酸。有一种疗法仅口服维甲酸治疗。临床人员对皮肤区域进行了两种机械治疗(二氧化碳和Er:YAG激光换肤),并且对皮肤进行了三种化学治疗:对单个病变进行冷冻疗法,对单个病变或皮肤区域进行光动力疗法以及在皮肤上使用三氯乙酸。

治疗光化性角化病的临床疗效研究各不相同。尽管存在不一致性,但可以得出结论,在治疗光化性角化病时有几种比较好的治疗方案。光化性角化病可以成功通过冷冻疗法,双氯芬酸,5-氟尿嘧啶,咪喹莫特,丁香酚丁酸酯,光动力疗法,表面重铺和三氯乙酸治疗。这些不同的治疗方法一般都比较有效。皮肤刺激症状与其中一些治疗有关,例如双氯芬酸和5-氟尿嘧啶,但其他副作用并不常见。最后的皮肤外观因不同治疗方法而异。与冷冻疗法和5-氟尿嘧啶疗法相比,咪喹莫特疗法和光动力疗法可产生更好的皮肤外观。

对于单个病变,与冷冻疗法相比,光动力疗法可以提供更好的治疗和美容效果。从不同的副作用和美观方面而言,对于局部针对性治疗而言,双氯芬酸,5-氟尿嘧啶,咪喹莫特和甲磺酸丁二醇酯是比较好的选择。因此,光化性角化病的治疗方法选择取决于病变的数量,个体的预期结果以及对治疗的耐受性。

结论: 

对于个别病变,光动力疗法似乎更有效,并且比冷冻疗法有更好的美容效果。对于局部针对性治疗而言,双氯芬酸,5-氟尿嘧啶,咪喹莫特和甲磺酸丁二醇酯具有相似的功效,但它们相关的不良事件和美观效果却不相同。需要对这些治疗方法进行更直接的比较,以确定最佳治疗方法。

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背景: 

光化性角化病是由长期阳光照射引起的皮肤病,其有可能发展成鳞状细胞癌的风险。光化性角化病的治疗一般是为了美观,缓解相关症状,或预防皮肤癌的发展。可检测到的皮肤病变通常与可能存在的亚临床病变的周围皮肤(视野)的改变有关。可用于治疗光化性角化病的干预措施包括基于单个病变(如冷冻疗法)或针对性的(如局部)治疗方法。这些可能因疗效,安全性和美观等方面不尽相同。

目的: 

旨在评价病变局部、口服、机械和化学干预对光化性角化病的影响。

检索策略: 

我们检索了更新到2011年3月的数据库:Cochrane皮肤专业注册库(Cochrane Skin Group Specialised Register),CENTRALCochrane图书馆,MEDLINE(自2005), EMBASE数据库 (自2010)和LILACS数据库(自1982)。我们也检索了临床试验注册库,会议记录及灰色文献。

纳入标准: 

随机对照试验(RCTs)将光化性角化病与安慰剂、赋形剂或其他有效疗法的治疗进行比较。

资料的收集与分析: 

至少有两位作者独立提取了资料,其中包括不良事件,并评价了证据的质量。我们做了Meta分析以计算整个试验加权的治疗效果,并将结果表示为二分类结局的风险比(RR)和95%的CI(例如,受试者完全清除率)和连续变量的均差(MD)及95%的置信区间(例如病灶数的平均减少值)。

主要结果: 

本综述共纳入了83项随机对照试验,共计10,036名受试者。RCT 涵盖 18 种局部治疗、1 种口服治疗、2 种机械干预方式和 3 种化学干预方式,包括光动力治疗 (PDT)。大多数研究缺乏对一些方法学细节的描述,例如随机序列的生成和随机隐藏,一半以上的研究具有较高的报告偏倚。 由于用于报告有效性和安全性结果的多种参数以及统计限制,导致研究之间无法比较。我们没有发现鳞状细胞癌发生率可能降低的证据。

与赋形剂或安慰剂相比,主要结局“受试者完全清除率”显示更偏向四种定向治疗。3% 三氯芬酸在2.5%透明质酸(RR =2.46, 95% CI [1.66, 3.66]; 3项研究共有420 名受试者),0.5% 5-氟尿酸 (RR=8.86, 95% CI [3.67, 21.44]; 3项研究共计522名受试者),5%咪喹莫特(RR=7.70, 95%CI [4.63, 12.79]; 9项研究共计1871名受试者),0.025%至0.05%的丁二醇甲酸酯(RR=4.50, 95%CI [2.61, 7.74]; 2项研究,456名受试者)。

与安慰剂-PDT相比,使用以下光敏剂还明显有利于使用光动力疗法(PDT)治疗单个病变:氨基乙酰丙酸(ALA)(蓝光:(RR=6.62, 95% CI [2.88, 13.43]); 1项研究,共计243名受试者,氨基乙酰丙酸(ALA)(红光:RR=5.94, 95% CI [3.35, 10.54]); 3项研究,有422名受试者),氨基乙酰丙酸甲酯(MAL)(红灯:RR =4.46, 95% CI [3.17, 6.28]; 5项研究,有482名受试者)。与冷冻疗法(RR=1.31, 95% CI [1.05, 1.64])相比,ALA-PDT 也明显受到青睐。

每千人完全清除受试者的相应风险比较如下所示:313例3%的三氯芬酸与127例2.5%的透明质酸使用者相比较;136 例使用0.5% 的5-氟尿酸,与15例使用安慰剂的受试者相比;371例5%的咪喹莫特使用者与48例安慰剂使用者相比;丁香酚丁酸酯使用例数为331,而赋形剂使用例数为73;ALA / MAL-PDT治疗为527至656,与安慰剂PDT89至147相比;580例使用ALA-PDT的受试者与443例使用冷冻疗法的受试者相比较。

5%的5-氟尿嘧啶功效没有与安慰剂相比,但疗效与5%咪喹莫特相当(RR=1.85, 95%Cl [0.41, 8.33])。

大量受试者因不良事件而退出,每1000名在使用2.5%透明质酸和3%的双氯芬酸受试者中有144人出现不良事件,与仅使用2.5%的透明质酸的受试者相比,每1000名中有40人出现不良事件,每1000名使用5%咪喹莫特的受试者中有56人出现不良事件,与每1000名服用安慰剂受试者中有21人出现不良事件。

根据调研者和受试者的评估,与冷冻疗法和5-氟尿嘧啶疗法相比,咪喹莫特疗法和光动力疗法可带来更好的美观效果。

翻译备注: 

译者:张英英,审校:杨鸣( 北京中医药大学循证医学中心)。2020年1月3日

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