抗抑郁苯二氮卓类药物治疗重度抑郁症

为什么这篇系统综述很重要?

重度抑郁症的特征是情绪低落、失去兴趣或快乐、精力减少、疲劳、难以集中注意力、食欲改变、睡眠紊乱和产生死亡的病态想法。抑郁症往往表现为焦虑。抑郁和焦虑对个人和社会都有负面影响,而且往往是长期的。

哪些人对本综述感兴趣?

卫生专业人员,包括全科医生和精神病学家;重度抑郁症患者和他们周围的人。

本综述旨在解答哪些问题?

重度抑郁症通常是由抗抑郁药物和苯二氮平类药物联合治疗的。苯二氮卓类药物是一类抗焦虑和催眠药物。这篇综述询问,与单独抗抑郁药治疗相比,联合抗抑郁药加苯二氮卓治疗是否对抑郁症的症状、恢复率和这些治疗的可接受性有影响,具体取决于在患有严重抑郁症的成人中提前退出研究的人数(称为退出率)。

本综述纳入了哪些研究?

我们检索了电子数据库,查找所有与成人重度抑郁症相关的研究。为了纳入研究,这些研究必须是随机对照试验(RCT),这意味着成年人被随机分配(仅偶然)接受抗抑郁药物加苯二氮卓类药物或单独服用抗抑郁药物(最后检索日期为2019年5月23日)。

我们发现了10项相关研究,涉及731人,比较了联合抗抑郁药物加苯二氮卓治疗与单独抗抑郁药物治疗。证据的质量从非常低到中等。

本综述的证据可以告诉我们什么?

联合使用抗抑郁药物和苯二氮卓类药物比单独使用抗抑郁药物在治疗早期(一至四周)改善抑郁和减轻症状方面更有效,但在随后的时间点没有证据表明存在差异。没有证据表明,联合治疗与单独使用抗抑郁药物在可接受性(基于辍学)方面存在差异。与单独使用抗抑郁药物相比,使用抗抑郁药物加苯二氮卓类药物的非预期和不良反应(副作用)导致的脱落率较低,尽管使用抗抑郁药物加苯二氮卓类药物治疗的患者至少有一种副作用报告得更加频繁。

接下来应该做什么?

由于人们可能会依赖苯二氮卓类药物,因此,新的长期研究需要比较当联合治疗涉及短期(例如一个月)后撤出苯二氮卓类药物时会发生什么。

结论: 

抗抑郁药物联合苯二氮卓类药物治疗在改善抑郁严重程度、改善抑郁反应和早期抑郁缓解方面比单用抗抑郁药物更有效。然而,这些影响并没有在急性期或连续期维持。联合治疗比单独使用抗抑郁药物更能减少因不良事件导致的辍学,但联合治疗与报告至少有一种不良反应的受试者比例更高。

在早期阶段向抗抑郁剂中添加苯二氮卓类药物的中等质量效益证据,必须在抗抑郁剂单一治疗被认为不充分的情况下,明智地与可能的危害和考虑其他替代治疗策略相平衡。我们需要长期的、实用型的随机对照试验来比较联合治疗与单一抗抑郁药物治疗在重度抑郁症中的疗效。

阅读摘要全文
背景: 

焦虑常与抑郁并存,在抗抑郁药物治疗中添加苯二氮卓类药物是治疗重度抑郁症的常用方法。然而,需要更多的证据来确定这种联合治疗是否比单独的抗抑郁药更有效,而不是更有害。已有研究表明,苯二氮卓类药物在长期服用后可能会失效,长期服用会带来依赖风险。

这是一篇cochrane系统综述的2019年版更新,首次发表于2001年,上一次更新在2005年。本次更新遵循了更新的方法学方案,以符合最新的Cochrane方法学指南,其中包括“结果总结”表和GRADE证据质量的等级评估。

目的: 

评估抗抑郁药物与苯二氮卓类药物联合治疗成人重度抑郁症的效果。

检索策略: 

我们检索了Cochrane常见精神障碍组的对照试验注册表(Cochrane Common Mental Disorders Group's Controlled Trials Register,CCMDCTR)、Cochrane 中心对照试验注册表、MEDLINE、Embase和PsycINFO,时间截止到2019年5月。我们检索了世界卫生组织(WHO)临床试验注册库(ICTRP)和ClinicalTrials.gov,来获取任何其他未发表或正在进行的研究。

纳入标准: 

所有的随机对照试验都比较了抗抑郁药物联合苯二氮卓类药物治疗与单独抗抑郁药物治疗对成年重度抑郁症患者的疗效。我们排除了同时针对抑郁症和焦虑症进行心理社会治疗的研究。根据北美或欧洲的规定,抗抑郁药物的处方平均必须达到或超过Hansen2009年提出的最低有效剂量。联合疗法必须持续至少四个星期。

资料的收集与分析: 

两位综述作者根据 Cochrane干预措施系统综述手册的标准,独立提取了纳入研究的数据并评估了偏倚风险。我们将数据输入Review Manager 5。我们使用意向性分析方法处理数据。我们使用标准化平均差值(SMD)和95%置信区间(CIs)将抑郁和焦虑严重程度的连续结果变量结合起来。对于二分类疗效结果,我们计算了95% CI的风险比(RR)。关于可接受性的主要结果,所有研究只有总脱落率可用。

主要结果: 

我们确定了1978年至2002年间发表的10项研究,涉及731名受试者。六项研究使用三环类抗抑郁药物(TCAs),两项研究使用选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs),一项研究使用另一种杂环类抗抑郁药物,一项研究使用TCA或杂环类抗抑郁药物。

在早期(四周),苯二氮卓类药物联合抗抑郁药物治疗比单纯抗抑郁药物治疗更有效(SMD -0.25, 95% CI -0.46至-0.03;10项研究,598名受试者);但在急性期(5至12周)治疗之间没有差异(SMD -0.18, 95% CI -0.40至0.03;7项研究,347名受试者);或处于连续期(超过12周)(SMD -0.21, 95% CI -0.76至0.35;1项研究,50名受试者;低质量证据)。在治疗的可接受性方面,联合治疗与单纯抗抑郁药物治疗之间,因任何原因而退出的患者无显著性差异(RR 0.76, 95% CI 0.54 ~ 1.07;10项研究,731名受试者;中等质量证据)。

在抑郁反应方面,早期联合治疗比单独抗抑郁药物更有效(RR 1.34, 95% CI 1.13 - 1.58;10项研究,731名受试者),但没有证据表明在急性期存在差异(RR 1.12, 95% CI 0.93至1.35;7项研究,383名受试者)或处于连续期(RR 0.97, 95% CI 0.73至1.29;1项研究,52名受试者)。对于抑郁症的缓解,早期联合治疗比单独抗抑郁药物更有效(RR 1.39, 95% CI 1.03 - 1.90, 10项研究,731名受试者),但没有证据表明急性期有差异(RR 1.27, 95% CI 0.99 - 1.63;7项研究,383名受试者)或处于连续期(RR 1.31, 95% CI 0.80至2.16;1项研究,52名受试者)。在早期阶段,没有证据表明联合治疗和单独抗抑郁药物在焦虑严重程度方面存在差异(SMD -0.76, 95% CI -1.67 - 0.14;3项研究,129名受试者)或急性期(SMD -0.48, 95% CI -1.06至0.10;3项研究,129名受试者)。没有研究测量失眠的严重程度。在不良反应方面,联合治疗因不良事件导致的脱落率低于单独使用抗抑郁药物(RR 0.54, 95% CI 0.32 - 0.90;10项研究,731名受试者;中等质量证据)。然而,联合治疗组的受试者比单独服用抗抑郁药物的受试者报告至少有一种副作用的频率更高(RR 1.12, 95% CI 1.01至1.23;7项研究,510名受试者;中等质量证据)。

大多数纳入的研究中,大多数偏倚风险的领域都不清楚。随机序列生成、分配隐藏、盲法选择性结果报告都存在问题,因为大多数纳入的研究报告的细节不够详细,而且缺乏研究协议的可用性。证据质量的最大局限是脱落失访带来的磨损问题。

翻译备注: 

译者:楼蓉 东阳市人民医院; 审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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