ใจความสำคัญ
สัญญาณอันตรายหรือสัญญาณเตือนที่ดีที่สุด 4 ประการสำหรับกระดูกสันหลังหักในผู้ที่มีอาการปวดหลัง ได้แก่ การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ (เช่น ยาที่ทำให้กระดูกอ่อนแอ) อายุที่มากขึ้น (เช่น อายุมากกว่า 70 ปี) การบาดเจ็บ (เช่น การหกล้ม) และรอยฟกช้ำ (ช้ำ) หรือการเสียดสี (บาดแผลและรอยถลอก)
– จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อระบุสัญญาณเตือนที่ดีที่สุดหรือการรวมกันของสัญญาณเตือนเพื่อคัดกรองกระดูกสันหลังหัก
สัญญาณเตือนหรือสัญญานอันตรายเพื่อคัดกรองกระดูกสันหลังหัก
สัญญาณอันตรายสำหรับกระดูกสันหลังหักคืออาการแสดงและอาการที่พบโดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ (เช่น แพทย์ นักกายภาพบำบัด) ในระหว่างการตรวจเพื่อเตือนว่ามีบางอย่างผิดปกติภายในกระดูกสันหลัง (กระดูกสันหลัง) ความถูกต้องของสัญญาณเตือนเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากการทดสอบที่มีคุณภาพต่ำอาจนำไปสู่การวินิจฉัยและการรักษาที่ไม่ถูกต้อง ในด้านหนึ่ง หากการทดสอบไม่แม่นยำ ผู้ที่ไม่มีกระดูกสันหลังหัก (หัก) อาจต้องเข้ารับการทำเอกซเรย์โดยไม่จำเป็น (เช่น การเอกซเรย์ การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กที่ใช้คลื่นวิทยุเพื่อสร้างภาพที่มีรายละเอียดภายในร่างกาย) วิธีการถ่ายภาพเหล่านี้บางส่วนนำไปสู่การได้รับรังสี มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม และเพิ่มความกังวลให้กับผู้ป่วย ในทางกลับกัน หากกระดูกสันหลังหักไม่ได้รับการวินิจฉัยจะทำให้การรักษาล่าช้าและคุณภาพชีวิตลดลง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องระบุสัญญานอันตรายที่แม่นยำที่สุดเพื่อคัดกรองกระดูกสันหลังหัก
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการประเมินความแม่นยำของสัญญาณเตือนที่ใช้ในการคัดกรองกระดูกสันหลังหักในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง หากเป็นไปได้ เรารายงานผลลัพธ์ของสัญญาณเตือนแยกต่างหากสำหรับการหักของกระดูกสันหลังประเภทต่างๆ เช่น กระดูกสันหลังหักจากภาวะกระดูกพรุน (เช่น กระดูกหักเนื่องจากโรคกระดูกพรุน) กระดูกสันหลังหักจากบาดแผล (เช่น เนื่องจากการหกล้ม) กระดูกสันหลังหักจากความเครียด (เช่น การเพิ่มภาระบนกระดูกสันหลังขึ้นอย่างรวดเร็ว) หรือกระดูกสันหลังแตกหักที่ไม่ระบุรายละเอียด (เช่น ไม่มีรายงานสาเหตุเฉพาะ)
เราทำอะไร
โดยงานฉบับนี้คือฉบับปรับปรุงของ Cochrane Review ฉบับก่อนหน้านี้ เราค้นหาการศึกษาที่ตรวจสอบความถูกต้องของสัญญานเตือนในสถานพยาบาลระดับต่างๆ เรารวมการศึกษาที่เปรียบเทียบผลการซักประวัติและการตรวจร่างกาย (หรือทั้งสองอย่าง) (เรียกว่า index tests หรือสัญญานเตือน) กับการถ่ายภาพประเภทต่างๆ (เรียกว่ามาตรฐานอ้างอิง) เพื่อระบุกระดูกสันหลังหักในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง นอกจากนี้เรายังรวมการศึกษาหากรายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์ของสัญญาณเตือนแยกกันสำหรับกระดูกสันหลังหักประเภทต่างๆ
ผู้วิจัยค้นพบอะไรบ้าง
การศึกษา 14 ฉบับ ตรวจสอบสัญญาเตือนต่างๆ ที่ใช้ในการระบุกระดูกสันหลังหัก และสัญญานเตือนส่วนใหญ่ไม่แม่ายำหรือไม่มีประโยชน์ โดยรวมแล้ว สัญญาณอันตรายหรือสัญญานเตือนที่ดีที่สุด 4 ประการที่พบ ได้แก่ การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ (เช่น ยาที่ทำให้กระดูกอ่อนแอ) อายุของบุคคล (เช่น อายุมากกว่า 70 ปี) การบาดเจ็บ (เช่น การหกล้ม) และการฟกช้ำ (รอยช้ำ) หรือการฉีกขาด (บาดแผลและรอยถลอก) .
ในสถานพยาบาลปฐมภูมิ (เช่น ผู้ปฏิบัติงานทั่วไป) 'การบาดเจ็บ' เป็นสัญญานเตือนที่ดีที่สุดในการคัดกรอง 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' และ 'กระดูกสันหลังหักจากโรคกระดูกพรุน' "อายุที่มากขึ้น" คือ สัญญานเตือนที่ดีที่สุดในการคัดกรอง "การหักของกระดูกสันหลังที่ไม่ระบุรายละเอียด" ในสถานพยาบาลปฐมภูมิ 'การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์' อาจเป็นประโยชน์ใช้เป็นสัญญาณอันเตือนในสถานพยาบาลปฐมภูมิเพื่อคัดกรอง 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' และ 'กระดูกสันหลังหักจากโรคกระดูกพรุน' สัญญานเตือน ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการทดสอบดัชนีร่วมกัน เช่น 'อายุที่มากขึ้นและเพศหญิง' เนื่องจากธงสีแดงในการดูแลปฐมภูมิเป็นการดีที่สุดในการคัดกรอง 'กระดูกสันหลังแตกหักที่ไม่ระบุรายละเอียด'
ในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ (เช่น ผู้เชี่ยวชาญและแพทย์ที่รับปรึกษา) 'การบาดเจ็บ' เป็นสัญญาณเตือนที่ดีที่สุดในการคัดกรอง 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' และ 'อายุที่มากขึ้น' สำหรับ 'กระดูกสันหลังหักจากโรคกระดูกพรุน' สัญญานเตือน ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการทดสอบดัชนีร่วมกัน เช่น 'อายุที่มากขึ้นและการบาดเจ็บ' ในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิเป็นสัญญาณเตือนที่ดีที่สุดในการคัดกรอง 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' เมื่อ 'การทดสอบ 4 ใน 5 รายการ' ให้ผลเป็นบวกในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ อาจใช้เพื่อคัดกรอง 'ภาวะกระดูกสันหลังหักจากโรคกระดูกพรุน'
ในสถานพยาบาลระดับตติยภูมิ (เช่น การดูแลเฉพาะทางในโรงพยาบาล) 'การพบรอยฟกช้ำ/รอยถลอก' เป็นสัญญาณที่ดีที่สุดที่จะคัดกรอง 'การหักของกระดูกสันหลังแบบกดทับ'
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
ข้อจำกัดของการทบทวนของเราคือ การศึกษาที่รวบรวมมาส่วนใหญ่มีความแตกต่างกันในแง่ของระดับสถานพยาบาลที่ดำเนินการ ใช้รูปแบบการศึกษาที่แตกต่างกัน หรือนำเสนอข้อมูลสำหรับการหักของกระดูกสันหลังประเภทต่างๆ ซึ่งทำให้การสรุปผลทำได้ยาก สัญญาณเตือนจำนวนมากที่ตรวจสอบมาจากการศึกษาเดียวและมีการศึกษาเพียงไม่กี่เรื่องที่ตรวจสอบ index tests เดียวกัน นอกจากนี้ยังมีข้อตกลงเล็กๆ น้อยๆ ที่ไม่เหมือนกันเกี่ยวกับคำจำกัดความของสัญญาณเตือน (เช่น สำหรับคอร์ติโคสเตียรอยด์ ไม่ชัดเจนว่าใช้ไปนานแค่ไหนและใช้ไปมากน้อยเพียงใด) ซึ่งอาจอธิบายได้ว่าทำไมความแม่นยำของสัญญาณเตือนบางอย่างจึงแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา สัญญาณเตือนบางอย่างอาจส่งผลต่อการหักของกระดูกสันหลังประเภทต่าง ๆ ที่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม เรื่องนี้ไม่ได้รับการรายงานอย่างชัดเจนในกรณีส่วนใหญ่
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนกรกฎาคม 2022
Read the full abstract
อาการปวดหลังส่วนล่างเป็นอาการที่พบบ่อยในสถานพยาบาลต่างๆ แพทย์จะต้องสามารถคัดกรองและระบุบุคคลที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างได้อย่างมั่นใจว่ามีความน่าสงสัยอย่างมากว่าอาจมีพยาธิสภาพที่ร้ายแรงหรือเฉพาะเจาะจง (เช่น กระดูกสันหลังหัก) ผู้ป่วยที่ได้รับการระบุว่ามีแนวโน้มที่จะมีพยาธิสภาพร้ายแรงเพิ่มขึ้นอาจต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมและการรักษาเฉพาะทาง แนวปฏิบัติแนะนำให้ซักประวัติอย่างละเอียดและประเมินผลทางคลินิกเพื่อคัดกรองพยาธิสภาพร้ายแรงซึ่งเป็นสาเหตุของอาการปวดหลังส่วนล่าง อย่างไรก็ตาม ความแม่นยำในการวินิจฉัยของสัญญาณอันตรายที่แนะนำ (เช่น อายุที่มากขึ้น การบาดเจ็บ การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์) ยังคงไม่ชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ใช้ในการคัดกรองกระดูกสันหลังแตกหัก
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินความแม่นยำในการวินิจฉัยของสัญญาณเตือนที่ใช้ในการคัดกรองกระดูกสันหลังหักในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง หากเป็นไปได้ เรารายงานผลลัพธ์ของสัญญาณเตือนแยกต่างหากสำหรับกระดูกสันหลังหักประเภทต่างๆ (เช่น กระดูกสันหลังหักแบบเฉียบพลันจากกระดูกพรุน กระดูกสันหลังหักจากบาดแผล กระดูกสันหลังหักจากความเครียด กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด)
วิธีการสืบค้น
เราใช้วิธีการค้นหาแบบมาตรฐานและครอบคลุมตามวิธีการของ Cochrane วันที่ค้นหาล่าสุดคือ 26 กรกฎาคม 2022
เกณฑ์การคัดเลือก
เราพิจารณาการวิจัยปฐมภูมิเกี่ยวกับการวินิจฉัย หากเปรียบเทียบผลการซักประวัติหรือการตรวจร่างกาย (หรือทั้งสองอย่าง) (index test) กับ reference standard test (เช่น การเอ็กซ์เรย์ การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ด้วยการปล่อยโฟตอน (SPECT) เพื่อระบุกระดูกสันหลังหักในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง เรารวบรวม index tests ที่นำเสนอเป็นรายการทดสอบหรือเป็นส่วนหนึ่งของการทดสอบร่วมกัน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนดึงข้อมูลสำหรับตารางการวินิจฉัยแบบ ตาราง 2x2 จากงานวิจัยที่ตีพิมพ์อย่างอิสระต่อกัน หรือคำนวณใหม่โดยใช้ข้อมูลจากพารามิเตอร์ที่เกี่ยวข้องเพื่อคำนวณความไว ความจำเพาะ และอัตราส่วนความน่าจะเป็นเชิงบวก (+LR) และลบ (−LR) ด้วยช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) เราได้ดึงเอาแง่มุมต่างๆ ของการออกแบบการศึกษา ลักษณะของประชากร, index test, reference standard และประเภทของกระดูกสันหลังหัก การวิเคราะห์เมตต้าไม่สามารถทำได้เนื่องจากความแตกต่างของการศึกษาและ ndex tests ดังนั้นการวิเคราะห์จึงเป็นแบบการบรรยาย เราคำนวณความไว ความจำเพาะ และ LR สำหรับการทดสอบแต่ละอย่าง และใช้สิ่งเหล่านี้เป็นข้อบ่งชี้ถึงประโยชน์ทางคลินิก ผู้วิจัย 2 คนดำเนินการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติและการนำไปใช้อย่างเป็นอิสระต่อกันโดยใช้เครื่องมือ QUADAS-2
ผลการวิจัย
การทบทวนนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane ฉบับก่อนหน้าเกี่ยวกับสัญญาณเตือนเพื่อคัดกรองกระดูกสันหลังหักในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง เรารวบรวมการศึกษา 14 ฉบับในการทบทวนนี้ โดย 6 ฉบับ ดำเนินการศึกษาในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ 5 ฉบับดำเนินการในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ และ 3 ฉบับในสถานพยาบาลระดับตติยภูมิ การศึกษา 4 ฉบับรายงานเกี่ยวกับ 'กระดูกสันหลังหักจากโรคกระดูกพรุน' การศึกษา 2 ฉบับรายงานเกี่ยวกับ 'กระดูกสันหลังหักจากการกดทับ' การศึกษา 1 ฉบับรายงานเกี่ยวกับ 'กระดูกสันหลังหักจากภาวะกระดูกพรุนและบาดแผล' การศึกษา 2 ฉบับรายงานเกี่ยวกับ 'กระดูกสันหลังแตกหักโดยความเครียด' และการศึกษา 5 ฉบับรายงานเกี่ยวกับ 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' ความเสี่ยงของการมีอคติได้รับการจัดอันดับว่าต่ำในการศึกษา 1 ฉบับ ในประเด็นการประเมินเกี่ยวกับ reference standard และ flow and timing ประเด็นการประเมินเกี่ยวกับการเลือกผู้ป่วย (patient selection) พบว่ามีการศึกษา 3 ฉบับ และประเด็นการประเมินเกี่ยวกับ index test มีการศึกษา 6 ฉบับ ที่ได้รับการจัดอันดับว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ การวิเคราะห์เมตต้าไม่สามารถทำได้เนื่องจากข้อมูลมีความหลากหลาย ผลลัพธ์จากการศึกษาเดียว เสนอแนะว่าสัญญาณเตือน (red flags) ที่ตรวจสอบมีจำนวนเพียงเล็กน้อยเท่านั้นที่อาจเป็นข้อมูลที่ใช้ได้
ในสถานพยาบาลปฐมภูมิ ผลลัพธ์จากการศึกษาเดียวแนะนำว่า 'การบาดเจ็บ' แสดงให้เห็น +LR ที่ให้ข้อมูล (ช่วง: 1.93 ถึง 12.85) สำหรับ 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' และ 'กระดูกสันหลังหักจากกระดูกพรุน' (+LR: 6.42, 95% CI 2.94 ถึง 14.02) ผลลัพธ์จากการศึกษาเดียวแนะนำว่า 'อายุที่มากขึ้น' แสดงให้เห็น +LR ที่ให้ข้อมูลสำหรับการศึกษาในสถานพยาบาลปฐมภูมิสำหรับ 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' (อายุมากกว่า 70 ปี: 11.19, 95% CI 5.33 ถึง 23.51) ผลลัพธ์จากการศึกษาเดียวแนะนำว่า 'การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์' อาจเป็นสัญญาณเตือนในสถานพยาบาลปฐมภูมิสำหรับ 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' (+ช่วง LR: 3.97, 95% CI 0.20 ถึง 79.15 ถึง 48.50, 95% CI 11.48 ถึง 204.98) และ 'กระดูกสันหลังหักจากกระดูกพรุน' (+LR: 2.46, 95% CI 1.13 ถึง 5.34); อย่างไรก็ตามค่าการวินิจฉัยแตกต่างกันไปและ CIs ไม่แม่นยำ ผลลัพธ์จากการศึกษาฉบับเดียวชี้ให้เห็นสัญญาณเตือนซึ่งเป็นส่วนของการร่วมกันของ index tests (a combination of index tests) เช่น 'อายุที่มากและเพศหญิง' ในสถานพยาบาลปฐมภูมิแสดงให้เห็น +LRs สำหรับ 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' (16.17, 95% CI 4.47 ถึง 58.43)
ในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ ผลลัพธ์จากการศึกษาเดียวแนะนำว่า 'การบาดเจ็บ' แสดงให้เห็น +LR ที่ให้ข้อมูลสำหรับ 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' (+LR: 2.18, 95% CI 1.86 ถึง 2.54) และ 'ผู้สูงอายุ' แสดงให้เห็นข้อมูล +LRs สำหรับ 'กระดูกสันหลังหักจากกระดูกพรุน' (อายุมากกว่า 75 ปี: 2.51, 95% CI 1.48 ถึง 4.27) ผลลัพธ์จากการศึกษาเดียวชี้ให้เห็นสัญญาณเตือนซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการร่วมกันของ index tests เช่น 'อายุมากและการบาดเจ็บ' ในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิแสดงให้เห็น +LR ที่ให้ข้อมูลสำหรับ 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' (+LR: 4.35, 95% CI 2.92 ถึง 6.48) ผลลัพธ์จากการศึกษาเดียวแนะนำว่าเมื่อ 'การทดสอบ 4 จาก 5 รายการ' ให้ผลเป็นบวกในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ จะแสดงให้เห็น +LR ที่ให้ข้อมูลสำหรับ 'กระดูกสันหลังหักจากกระดูกพรุน' (+LR: 9.62, 95% CI 5.88 ถึง 15.73)
ในสถานพยาบาลระดับตติยภูมิ ผลลัพธ์จากการศึกษาฉบับเดียวแนะนำว่า 'การปรากฏของการฟกช้ำ/รอยถลอก' เป็นข้อมูลสำหรับ 'กระดูกสันหลังหักจากการกดทับ' (+LR: 31.09, 95% CI 18.25 ถึง 52.96)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
หลักฐานที่มีอยู่ชี้ให้เห็นว่าสัญญาณเตือนเพียงไม่กี่อย่างเท่านั้นที่อาจเป็นประโยชน์ในการชี้แนะการตัดสินใจทางคลินิกเพื่อส่งตรวจเพิ่มเติมในผู้ที่สงสัยว่ากระดูกสันหลังหัก สัญญาณเตือนส่วนใหญ่ไม่มีประโยชน์ในการคัดกรองเพื่อระบุกระดูกสันหลังหักในผู้ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง ในสถานพยาบาลปฐมภูมิ 'อายุที่มากขึ้น' เป็นข้อมูลสำหรับ 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' ส่วน 'การบาดเจ็บ' และ 'การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์' ให้ข้อมูลสำหรับ 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' และ 'กระดูกสันหลังหักจากกระดูกพรุน' ในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ 'อายุที่มากขึ้น' เป็นข้อมูลสำหรับ 'กระดูกสันหลังหักจากกระดูกพรุน' และ 'การบาดเจ็บ' ให้ข้อมูลสำหรับ 'กระดูกสันหลังหักที่ไม่ระบุรายละเอียด' ในสถานพยาบาลระดับตติยภูมิ 'การพบรอยฟกช้ำ/รอยถลอก' เป็นข้อมูลสำหรับ 'กระดูกสันหลังหักจากการกดทับ' การรวมกันของสัญญาณเตือนยังให้ข้อมูลและอาจมีประโยชน์มากกว่าการทดสอบเดี่ยวเพียงอย่างเดียว น่าเสียดายที่ความท้าทายยังคงมีอยู่ในการให้คำแนะนำที่ชัดเจนว่าควรใช้สัญญาณเตือนใดเป็นประจำในการปฏิบัติงานทางคลินิก จำเป็นต้องมีการวิจัยแบบปฐมภูมิเพิ่มเติมเพื่อปรับปรุงและรวบรวมคำแนะนำในปัจจุบันสำหรับการตรวจคัดกรองกระดูกสันหลังหักเพื่อเป็นแนวทางในการดูแลรักษาทางคลินิก
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ศ. พญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 2 เมษายน 2024
