การใช้ยาเพื่อรักษาโรคอ้วนในเด็กและวัยรุ่น

คำถามการทบทวนวรรณกรรม

การใช้ยาสามารถลดน้ำหนักในเด็กและวัยรุ่นที่เป็นโรคอ้วนได้หรือไม่ และมีความปลอดภัยหรือไม่

ความเป็นมา

ทั่วโลกมีเด็กและวัยรุ่นที่มีภาวะน้ำหนักเกินและเป็นโรคอ้วนเพิ่มจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ เด็กและวัยรุ่นกลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดปัญหาสุขภาพ ทั้งในขณะที่ยังเป็นเด็กหรือวัยรุ่น และต่อเนื่องไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ในอนาคต เราจำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมว่าวิธีการรักษาใดที่ให้ผลดีที่สุดสำหรับปัญหานี้ โดยต้องตระหนักว่าสิ่งที่เรียกว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิต (เช่น การควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย และการให้คำปรึกษา) นั้นยังมีประสิทธิภาพที่จำกัด

ลักษณะของการศึกษา

เราพบการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมจำนวน 21 การทดลอง (การศึกษาทางคลินิกที่มีการสุ่มผู้เข้าร่วมให้อยู่ในกลุ่มการรักษาตั้งแต่สองกลุ่มขึ้นไป) ซึ่งเปรียบเทียบการใช้ยาชนิดต่างๆ ร่วมกับการรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น การควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย หรือทั้งสองอย่าง (= กลุ่มที่ได้รับการรักษา) โดยส่วนใหญ่มักจะเปรียบเทียบกับยาหลอก (ยาที่ไม่มีฤทธิ์ในการรักษา) ร่วมกับการรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (= กลุ่มควบคุม) นอกจากนี้ เรายังพบการศึกษาที่อยู่ระหว่างดำเนินการอีก 8 การทดลอง (การศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่แต่ยังไม่เสร็จสิ้น) มีเด็กและวัยรุ่นจำนวนทั้งหมด 2484 คนเข้าร่วมในการศึกษาที่ถูกนำมารวมในการทบทวนครั้งนี้ ระยะเวลาของการรักษามีตั้งแต่ 12 สัปดาห์ไปจนถึง 48 สัปดาห์ และระยะเวลาในการติดตามผลมีตั้งแต่ 6 เดือนไปจนถึง 100 สัปดาห์

ผลลัพธ์ที่สำคัญ

การศึกษาที่นำมารวมในการทบทวนนี้ ได้ทำการศึกษาการใช้ยา metformin (10 การศึกษา) ยา sibutramine (6 การศึกษา) ยา orlistat (4 การศึกษา) และมี 1 การศึกษา ที่ประเมินการใช้ยา metformin ร่วมกับยา fluoxetine ส่วนการศึกษาที่อยู่ระหว่างดำเนินการนั้น ได้ทำการศึกษาการใช้ยา metformin (4 การศึกษา) ยา topiramate (2 การศึกษา) และยา exenatide (2 การศึกษา)

การศึกษาส่วนใหญ่รายงานผลเกี่ยวกับดัชนีมวลกาย (BMI) และน้ำหนักตัว ดังนี้ BMI คือค่าชี้วัดปริมาณไขมันในร่างกาย ซึ่งคำนวณจากการวัดน้ำหนักและส่วนสูง (kg/m ² ) สำหรับในเด็ก ค่า BMI มักจะถูกประเมินโดยใช้วิธีที่นำเอาปัจจัยด้านเพศ น้ำหนัก และส่วนสูงตามการเจริญเติบโตและอายุของเด็กมาคำนวณร่วมด้วย (BMI z score) ค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลงของค่าดัชนีมวลกาย (BMI) ในกลุ่มควบคุม มีตั้งแต่ลดลง 1.8 kg/m ² ไปจนถึงเพิ่มขึ้น 0.9 kg/m ² ในขณะที่กลุ่มที่ได้รับการรักษาทั้งหมดมีค่าเฉลี่ยที่ลดลงอย่างเห็นได้ชัดกว่า (ลดลง 1.3 kg/m ² ) พบผลลัพธ์ในทำนองเดียวกันกับการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว โดยเฉลี่ยแล้ว เด็กและวัยรุ่นในกลุ่มที่ได้รับการรักษาสามารถลดน้ำหนักได้มากกว่าเด็กและวัยรุ่นในกลุ่มควบคุมถึง 3.9 กิโลกรัม นอกจากนี้ ผู้วิจัยยังได้รายงานค่าเฉลี่ยของการเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรง (serious side effects) โดยพบจำนวน 24 รายต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนในกลุ่มที่ได้รับการรักษา เมื่อเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ย 17 รายต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนในกลุ่มควบคุม จำนวนผู้เข้าร่วมที่ถอนตัวจากการศึกษาเนื่องจากผลข้างเคียงอยู่ที่ 40 รายต่อ 1000 คนในกลุ่มที่ได้รับการรักษา และ 27 รายต่อ 1000 คนในกลุ่มควบคุม ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยที่สุดในการศึกษาการใช้ยา orlistat และ metformin คืออาการเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร (เช่น ท้องเสียและปวดท้องเล็กน้อย) ผลข้างเคียงที่พบบ่อยในการทดลองการใช้ยา sibutramine ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น (ภาวะหัวใจเต้นเร็ว) ท้องผูก และความดันโลหิตสูง ส่วนการศึกษาการใช้ยา fluoxetine มีรายงานการพบอาการปากแห้งและถ่ายเหลว มี 1 การศึกษาที่รายงานเรื่องคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (ตัวชี้วัดความสามารถในการดำเนินชีวิตทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และสังคม) โดยพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษาและกลุ่มควบคุม ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานถึงความคิดเห็นของผู้เข้าร่วมวิจัยที่มีต่อการรักษา หรือผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคม มีเพียงการศึกษาเดียวที่รายงานเกี่ยวกับอัตราการเจ็บป่วย (ความถี่ของการเกิดโรคในพื้นที่หรือกลุ่มที่เฉพาะเจาะจง) ที่สัมพันธ์กับการรักษา โดยพบว่ามีการเกิดโรคนิ่วในถุงน้ำดีเพิ่มมากขึ้นหลังจากการรักษาด้วยยา orlistat ผู้วิจัยได้รายงานว่ามีผู้ฆ่าตัวตาย 1 รายในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยา orlistat อย่างไรก็ตาม ระยะเวลาของการศึกษาดังกล่าวยังไม่ยาวนานพอที่จะตรวจสอบการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ ได้อย่างน่าเชื่อถือ ไม่มีการศึกษาใดที่ทำการประเมินการรักษาด้วยยาในเด็กที่มีเพียงภาวะน้ำหนักเกิน (เด็กที่มีภาวะโรคอ้วนจะมีน้ำหนักตัว ค่า BMI หรือค่า BMI z score สูงกว่าเด็กที่มีภาวะน้ำหนักเกินอย่างมาก)

ข้อมูลหลักฐานนี้มีความเป็นปัจจุบัน (อัปเดตล่าสุด) จนถึงเดือนมีนาคม ปี 2016

คุณภาพของหลักฐาน

ความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมาก สาเหตุหลักเนื่องจากมีจำนวนการศึกษาเพียงเล็กน้อยในการประเมินผลลัพธ์แต่ละด้าน จำนวนของเด็กหรือวัยรุ่นที่เข้าร่วมการศึกษามีน้อย รวมถึงผลลัพธ์ที่ได้จากการศึกษาต่างๆ ยังมีความแปรปรวน (ไม่สอดคล้องกัน) นอกจากนี้ เด็กหรือวัยรุ่นจำนวนมากยังได้ถอนตัวออกจากการศึกษาก่อนที่การวิจัยจะเสร็จสิ้นลง

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม

บทนำ

ภาวะโรคอ้วนในเด็กและวัยรุ่นมีอัตราเพิ่มขึ้นทั่วโลก และอาจสัมพันธ์กับผลกระทบที่สำคัญต่อสุขภาพทั้งในระยะสั้นและระยะยาว

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการใช้ยาเพื่อรักษาโรคอ้วนในเด็กและวัยรุ่น

วิธีการสืบค้น

เราได้สืบค้นข้อมูลจากฐานข้อมูล CENTRAL , MEDLINE, Embase, PubMed (ในชุดข้อมูลย่อยที่ไม่มีใน Ovid), LILACS ตลอดจนฐานข้อมูลทะเบียนการทดลองทางคลินิก ICTRP (ขององค์การอนามัยโลก) และ ClinicalTrials.gov ดำเนินการสืบค้นข้อมูลตั้งแต่เริ่มมีการจัดทำฐานข้อมูลจนถึงเดือนมีนาคม ปี 2016 เราได้ตรวจสอบรายการเอกสารอ้างอิงและไม่ได้จำกัดภาษาในการสืบค้น

เกณฑ์การคัดเลือก

เราได้คัดเลือกการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่เกี่ยวกับการใช้ยาเพื่อรักษาโรคอ้วน (ทั้งยาที่ได้รับการขึ้นทะเบียนและไม่ได้รับการขึ้นทะเบียนสำหรับข้อบ่งใช้นี้) ในเด็กและวัยรุ่น (อายุเฉลี่ยต่ำกว่า 18 ปี) โดยจะมีการสนับสนุนจากสมาชิกในครอบครัวร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ ซึ่งต้องมีระยะเวลาในการใช้ยาอย่างน้อย 3 เดือน และมีการติดตามผลอย่างน้อย 6 เดือนนับจากจุดเริ่มต้นการทดลอง (baseline) เราได้คัดการรักษาที่เน้นรักษาความผิดปกติของการกิน หรือโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยเฉพาะออกไป หรือไม่รวมการทดลองที่มีผู้เข้าร่วมซึ่งมีภาวะโรคอ้วนแบบทุติยภูมิ หรือโรคอ้วนที่เกิดจากกลุ่มอาการผิดปกติ นอกจากนี้ เรายังได้คัดการทดลองที่มีการรักษาด้วยฮอร์โมนการเจริญเติบโต (growth hormone) และผู้เข้าร่วมการทดลองที่กำลังตั้งครรภ์ออกด้วย

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้นิพนธ์บททบทวนวรรณกรรม 2 ท่านได้ทำการประเมินคุณภาพของการทดลองและดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน ตามระเบียบวิธีมาตรฐานของ Cochrane ในกรณีที่จำเป็น เราได้ติดต่อผู้นิพนธ์ของการทดลองเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม

ผลการวิจัย

เราได้รวบรวม 21 การทดลองจำนวน และพบการทดลองที่กำลังอยู่ระหว่างการดำเนินการอีก 8 การทดลอง การทดลองที่ถูกรวบรวมเข้ามานั้นได้ประเมินประสิทธิภาพของยา metformin (11 การทดลอง), sibutramine (6 การทดลอง), orlistat (4 การทดลอง) และมีหนึ่งกลุ่มการทดลอง (trial arm) ที่ศึกษาการใช้ยาเมตฟอร์มินร่วมกับ fluoxetine สำหรับการทดลองที่กำลังอยู่ระหว่างการดำเนินการนั้น ได้ประเมินยา metformin (4 การทดลอง), topiramate) (2 การทดลอง) และ exenatide (2 การทดลอง) มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 2484 คนในการทดลองที่รวบรวมมานี้ โดยผู้เข้าร่วม 1478 คนถูกสุ่มให้อยู่ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยา และ 904 คนอยู่ในกลุ่มเปรียบเทียบ (มีผู้เข้าร่วม 91 คนที่เข้าร่วมในการทดลองแบบไขว้สลับ (cross-over trials) 2 การทดลอง และไม่ได้ระบุข้อมูลผู้เข้าร่วมอีก 11 คน) การทดลองจำนวน 18 กรทดลองใช้ยาหลอกในกลุ่มเปรียบเทียบ มี 2 การทดลอง มีรูปแบบการศึกษาแบบไขว้สลับ (cross-over design) ในขณะที่อีก 19 การทดลองที่เหลือเป็นการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมแบบคู่ขนาน (parallel RCTs) ระยะเวลาในการให้การรักษามีตั้งแต่ 12 สัปดาห์ไปจนถึง 48 สัปดาห์ และระยะเวลาในการติดตามผลนับจากจุดเริ่มต้นการทดลอง (baseline) มีตั้งแต่ 6 เดือนไปจนถึง 100 สัปดาห์

โดยทั่วไป การทดลองต่างๆ มีความเสี่ยงของการมีอคติในระดับต่ำ ในด้านการสุ่มจัดลำดับ (random sequence generation) การปกปิดการจัดสรรกลุ่ม (allocation concealment) และการปกปิดข้อมูล (blinding) (ทั้งต่อผู้เข้าร่วมการทดลอง บุคลากร และผู้ประเมิน) สำหรับผลลัพธ์ทั้งในเชิงอัตวิสัย (subjective) และเชิงปรนัย (objective) เราประเมินว่าประมาณครึ่งหนึ่งของการทดลองมีความเสี่ยงของการมีอคติในระดับสูงในหนึ่งหรือหลายด้าน เช่น การเลือกรายงานผลเฉพาะบางส่วน (selective reporting)

ผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้ คือ การเปลี่ยนแปลงของดัชนีมวลกาย (BMI) การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยการทดลองทั้ง 21 การทดลองได้ทำการวัดผลลัพธ์เหล่านี้ ผลลัพธ์รอง ได้แก่ คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (มีเพียง 1 การทดลองที่รายงานผลซึ่งแสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างอย่างชัดเจน; โดยเป็นหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก), การกระจายตัวของไขมันในร่างกาย (มีการวัดใน 18 การทดลอง), การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม (มีการวัดใน 6 การทดลอง), มุมมองของผู้เข้าร่วมต่อการรักษา (ไม่มีการรายงาน), ความเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับการรักษา (มีการวัดในการทดลองที่ใช้ยา orlistat เพียง 1 การทดลอง ซึ่งรายงานว่าพบโรคนิ่วในถุงน้ำดีรายใหม่เพิ่มขึ้นหลังการรักษา; โดยเป็นหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก), อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (มีผู้ฆ่าตัวตาย 1 รายในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยา orlistat โดยเป็นหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) และผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคม (ไม่มีการรายงาน)

ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) ของการเปลี่ยนแปลงดัชนีมวลกาย (BMI) เมื่อเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษากับกลุ่มเปรียบเทียบ อยู่ที่ -1.3 kg/m ² (ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% อยู่ที่ -1.9 ถึง -0.8; ค่า P < 0.00001; จาก 16 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 1884 คน; โดยเป็นหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) เมื่อแยกผลลัพธ์ตามประเภทยา พบว่าทั้ง sibutramine, metformin และ orlistat ต่างก็แสดงให้เห็นถึงการลดลงของค่าดัชนีมวลกาย (BMI) ซึ่งแสดงผลลัพธ์ที่ดีกว่าในกลุ่มที่ได้รับการรักษา

การเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษากับกลุ่มเปรียบเทียบในด้านการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว แสดงให้เห็นความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) ที่ -3.9 กก. (ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% อยู่ที่ -5.9 ถึง -1.9; ค่า P < 0.00001; จาก 11 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 1180 คน; โดยเป็นหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) เช่นเดียวกับค่า BMI เมื่อแยกการทดลองตามประเภทยา พบว่า sibutramine, metformin และ orlistat ต่างก็แสดงให้เห็นถึงการลดลงของน้ำหนักตัว ซึ่งแสดงผลลัพธ์ที่ดีกว่าในกลุ่มที่ได้รับการรักษาเช่นกัน

มี 5 การทดลอง ที่รายงานถึงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงดังนี้ พบในผู้เข้าร่วม 24/878 คน (2.7%) ของกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยา เปรียบเทียบกับผู้เข้าร่วม 8/469 คน (1.7%) ในกลุ่มเปรียบเทียบ (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.43, ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% อยู่ที่ 0.63 ถึง 3.25; ผู้เข้าร่วม 1347 คน; โดยเป็นหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 52/1043 คน (5.0%) ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยา เปรียบเทียบกับ 17/621 คน (2.7%) ในกลุ่มเปรียบเทียบ ที่ต้องยุติการเข้าร่วมการทดลองเนื่องจากเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (RR 1.45, 95% CI 0.83 ถึง 2.52; จาก 10 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 1664 คน; โดยเป็นหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่พบได้บ่อยที่สุดในการทดลองที่ใช้ยา orlistat และยา metformin คือ อาการทางระบบทางเดินอาหาร (เช่น ท้องร่วง อาการปวดท้องหรือไม่สบายท้องเล็กน้อย และอุจจาระมีไขมันปน) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่พบได้บ่อยที่สุดในการทดลองที่ใช้ยาไซบูทรามีน ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) อาการท้องผูก และโรคความดันโลหิตสูง การทดลองที่ใช้ยา fluoxetine เพียง 1 การทดลอง รายงานถึงอาการปากแห้งและอุจจาระเหลว ไม่มีการทดลองใดที่ศึกษาถึงการรักษาด้วยยาในเด็กที่มีภาวะน้ำหนักเกิน

ข้อสรุปของผู้วิจัย

การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้ เป็นส่วนหนึ่งของชุดการทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาในเด็กและวัยรุ่นที่เป็นโรคอ้วน ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยเภสัชวิทยาหรือการใช้ยา (ได้แก่ ยา metformin, sibutramine, orlistat และ fluoxetine) อาจมีผลเพียงเล็กน้อยในการช่วยลดค่าดัชนีมวลกาย (BMI) และน้ำหนักตัวของเด็กและวัยรุ่นที่เป็นโรคอ้วน อย่างไรก็ตาม ยาหลายชนิดเหล่านี้ไม่ได้รับการขึ้นทะเบียนหรืออนุญาตให้ใช้ในการรักษาโรคอ้วนในเด็กและวัยรุ่น หรือได้ถูกเพิกถอนออกจากตลาดไปแล้ว โดยทั่วไปแล้ว การทดลองต่างๆ มักมีคุณภาพอยู่ในระดับต่ำ โดยหลายการทดลองมีระยะเวลาในการติดตามผลหลังสิ้นสุดการรักษาที่สั้นมากหรือไม่มีการติดตามผลเลย อีกทั้งยังมีอัตราผู้เข้าร่วมถอนตัวจากการทดลองสูง (อัตราการถอนตัวโดยรวมอยู่ที่ 25%) งานวิจัยในอนาคตควรมุ่งเน้นไปที่การจัดการทดลองที่มีอำนาจทางสถิติที่เพียงพอและมีการติดตามผลในระยะยาว เพื่อให้มั่นใจว่าผลกระทบระยะยาวของการรักษาด้วยยาใดๆ จะได้รับการประเมินอย่างครอบคลุม ควรมีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในรูปแบบที่เป็นมาตรฐานมากขึ้น โดยระบุข้อมูลต่างๆ ซึ่งรวมถึงการระบุจำนวนผู้เข้าร่วมการทดลองที่ประสบกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อย่างน้อย 1 เหตุการณ์ ข้อกำหนดของหน่วยงานกำกับดูแล (เช่น องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา และองค์การยาแห่งสหภาพยุโรป) สำหรับการทดลองยารักษาโรคชนิดใหม่ทั้งหมดที่จะนำมาใช้ในเด็กและวัยรุ่น น่าจะช่วยผลักดันให้มีจำนวนการทดลองที่มีคุณภาพสูงเพิ่มมากขึ้น

บันทึกการแปล

ผู้แปล แพทย์หญิงชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 9 มีนาคม 2026

Cochrane review ฉบับนี้มีต้นฉบับที่จัดทำขึ้นเป็นภาษาอังกฤษ ทีมผู้แปลเป็นผู้รับผิดชอบต่อความถูกต้องและแม่นยำของเนื้อหาในฉบับแปล การแปลนี้ดำเนินการอย่างรอบคอบตามมาตรฐานการควบคุมคุณภาพ ทั้งนี้ ในกรณีที่เกิดความคลาดเคลื่อนหรือไม่สอดคล้องกัน ให้ยึดถือต้นฉบับภาษาอังกฤษเป็นหลัก

การอ้างอิง

Axon E, Atkinson G, Richter B, Metzendorf M-I, Baur L, Finer N, Corpeleijn E, O'Malley C, Ells LJ. Drug interventions for the treatment of obesity in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD012436. DOI: 10.1002/14651858.CD012436.

ตัวกรอง

หลักฐานเชิงประจักษ์

หนังสือคู่มือ/คู่มือการปฏิบัติ

ข่าวสาร