ประเด็นคืออะไร
เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) เป็นโรคที่เกิดจากการที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง โดยตรวจพบครั้งแรกในระหว่างตั้งครรภ์ และปกติจะกลับมาเป็นปกติหลังจากคลอดบุตร โรคเบาหวานในระหว่างตั้งครรภ์มีความเกี่ยวข้องกับปัญหาสุขภาพทั้งในระยะสั้นและระยะยาวของแม่และทารกหลายประการ วิธีการหลักในการรักษา GDM คือการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมสุขภาพ เช่น รับประทานอาหาร ออกกำลังกาย และตรวจระดับน้ำตาลในเลือด
เหตุใดสิ่งนี้จึงสำคัญ
สตรีที่มีเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) มีความเสี่ยงในการเกิดความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์ (ครรภ์เป็นพิษ) เพิ่มขึ้น และมีแนวโน้มที่จะเกิดการคลอดก่อนกำหนดได้มากขึ้น ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) มีแนวโน้มที่จะมีขนาดตัวใหญ่เมื่อคลอด ซึ่งอาจเชื่อมโยงกับความเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุระหว่างคลอด เช่น กระดูกหักหรือเส้นประสาทถูกทำลาย และความจำเป็นในการคลอดโดยการผ่าตัดคลอด การปรับเปลียนพฤติกรรมสุขภาพที่รวมคำแนะนำด้านโภชนาการ การออกกำลังกาย การศึกษา และการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองอย่างน้อย 2 อย่าง ถือเป็นการรักษาขั้นแรกสำหรับผู้หญิงส่วนใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น การรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพและการออกกำลังกาย มีเป้าหมายเพื่อช่วยให้ผู้หญิงสามารถรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย และส่งเสริมผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีต่อทั้งมารดาและทารก
เราพบหลักฐานอะไร
เราได้สืบค้นวรรณกรรม (ข้อมูล ณ เดือนพฤษภาคม 2016) เพื่องานวิจัยแบบมีกลุ่มควบคุมที่เปรียบเทียบระหว่างการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม กับกลุ่มควบคุมซึ่งเป็นผู้หญิงที่ได้รับการดูแลตามปกติหรือได้รับการแทรกแซงรูปแบบอื่น ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ ประกอบด้วยการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม 15 การทดลอง (จากผลงานตีพิมพ์ 45 ฉบับ) ซึ่งมีผู้เข้าร่วมเป็นผู้หญิง 4501 คน และทารก 3768 คน การทดลองทั้งหมดไม่ได้รับเงินทุนสนับสนุนแบบมีเงื่อนไขจากบริษัทเภสัชกรรม
สำหรับทารก การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพมีความเกี่ยวข้องกับการลดความเสี่ยงในการเกิดทารกตัวใหญ่เกินอายุครรภ์ (6 การทดลอง ทารก 2994 ราย) จำนวนทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดมากกว่า 4000 กรัม (ทารกตัวโต) ลดลงเมื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในจำนวนทารกแรกเกิดที่มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (6 การทดลอง ทารก 3000 คน) หลักฐานที่สนับสนุนข้อค้นพบเหล่านี้มีคุณภาพในระดับปานกลาง ยังพบว่าน้ำหนักของทารกแรกเกิดยังต่ำกว่าในกลุ่มที่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ
สำหรับมารดา การแนะนำการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมสุขภาพไม่ได้ทำให้เกิดความแตกต่างที่ชัดเจนในจำนวนผู้หญิงที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (4 การทดลอง ผู้หญิง 2796 คน) หรือต้องผ่าตัดคลอด (10 การทดลอง ผู้หญิง 3545 คน) โดยพิจารณาจากหลักฐานคุณภาพต่ำหรือการเหนี่ยวนำการคลอด (4 การทดลอง ผู้หญิง 2699 คน หลักฐานคุณภาพสูง) มีจำนวนผู้หญิงที่ประสบอุบัติเหตุหรือการฉีกขาดบริเวณฝีเย็บใกล้เคียงกัน (1 การทดลอง มีผู้หญิง 1000 คน) หรือเกิดโรคเบาหวานประเภท 2 ภายในเวลาสูงสุด 10 ปีหลังคลอดบุตร (2 การทดลอง มีผู้หญิง 486 คน) ข้อค้นพบเหล่านี้ได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานที่มีคุณภาพระดับต่ำถึงปานกลาง
ผู้หญิงในกลุ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสามารถบรรลุเป้าหมายด้านน้ำหนักของตนเองได้มากกว่า ณ เวลาหนึ่งปีหลังคลอด และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมยังมีความสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของภาวะซึมเศร้าหลังคลอด ซึ่งเป็นข้อมูลที่ได้จากงานวิจัยแต่ละเรื่อง (ไม่ได้มาจากการวิเคราะห์รวม) ผลการค้นพบเหล่านี้ได้รับการสนับสนุนโดยหลักฐานคุณภาพต่ำ
ผลลัพธ์นี้หมายความว่าอย่างไร
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ประโยชน์ต่อผู้หญิงที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) และทารก วิธีการเหล่านี้มีประโยชน์ในการใช้เป็นกลยุทธ์หลักเพื่อการรักษา และโดยทั่วไปจะประกอบด้วยองค์ประกอบพื้นฐานเป็นอย่างน้อย ได้แก่ การรับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ, การออกกำลังกาย และการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง
งานวิจัยในอนาคตอาจให้ความสำคัญกับองค์ประกอบที่มีประสิทธิภาพของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รวมถึงการใช้วิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแต่เพียงอย่างเดียวโดยปราศจากการรักษาด้วยยา ในการวางแผนการทดลองครั้งต่อไป งานวิจัยในอนาคตจำเป็นต้องคำนึงถึงผลลัพธ์ระยะยาวของมารดาและบุตรเป็นสำคัญอันดับแรกด้วยเช่นกัน
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes; GDM) คือภาวะที่ไม่สามารถทนต่อกลูโคสได้ โดยตรวจพบครั้งแรกในระหว่างตั้งครรภ์และมักจะหายไปหลังคลอดบุตร GDM มักส่งผลเสียทั้งในระยะสั้นและระยะยาวต่อมารดาและทารก การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพถือเป็นกลยุทธ์การบำบัดหลักสำหรับผู้หญิงจำนวนมากที่เป็นโรคเบาหวานชนิด GDM
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิผลของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพแบบผสมผสาน ร่วมกับการใช้ยาหรือไม่ใช้ยา ในการรักษาผู้หญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
วิธีการสืบค้น
เราค้นหาในฐานข้อมูล Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (14 พฤษภาคม 2016), ClinicalTrials.gov , WHO International Clinical Trials Registry Platform ( ICTRP ) (14 พฤษภาคม 2016) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ดึงข้อมูลมา
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้คัดเลือกเฉพาะงานวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (Randomised Controlled Trials) ที่เปรียบเทียบระหว่างการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ กับ การดูแลตามปกติ หรือการแทรกแซงรูปแบบอื่น สำหรับการรักษาผู้หญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) ไม่รวมการทดลองแบบกึ่งสุ่ม (Quasi-randomised trials) การศึกษาวิจัยที่มีรูปแบบการทดลองแบบไขว้ (Cross-over trials) จะไม่ถูกนำมารวมในการทบทวนวรรณกรรมนี้ ผู้หญิงที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 มาก่อน จะถูกคัดออก
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราได้ใช้ระเบียบวิธีวิจัยมาตรฐานตามข้อกำหนดของ Cochrane Collaboration การคัดเลือกงานวิจัยและการดึงข้อมูลทั้งหมดดำเนินการโดยผู้วิจัยทบทวน 2 คนอย่างเป็นอิสระต่อกัน
ผลการวิจัย
การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้รวมการทดลอง 15 ฉบับ (ในรายงาน 45 รายการ) (ผู้หญิง 4501 คน ทารก 3768 คน) การทดลองทั้งหมดไม่ได้รับเงินทุนสนับสนุนแบบมีเงื่อนไขจากบริษัทเภสัชกรรม การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพประกอบด้วยองค์ประกอบที่หลากหลาย เช่น การให้ความรู้, การควบคุมอาหาร, การออกกำลังกาย และการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง กลุ่มควบคุมประกอบด้วยการดูแลก่อนคลอดตามปกติหรือดูแลเรื่องอาหารเพียงอย่างเดียว จากการประเมินตามหลักเกณฑ์ของ GRADE พบว่าคุณภาพของหลักฐานมีตั้งแต่ระดับสูงไปจนถึงระดับต่ำมาก เหตุผลหลักในการลดระดับหลักฐานคือความไม่สอดคล้องกันและ ความเสี่ยงของการมีอคติ เราสรุปข้อมูลต่อไปนี้จากผลลัพธ์ที่สำคัญของการทบทวนวรรณกรรมนี้
กลุ่มที่ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม
สำหรับคุณแม่:
ไม่พบหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับความแตกต่างของความเสี่ยงในการเกิด ภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ (เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ) ระหว่างกลุ่มที่ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและกลุ่มควบคุม (อัตราส่วนความเสี่ยงเฉลี่ย (RR) 0.70; ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.40 ถึง 1.22; 4 การทดลอง, ผู้หญิง 2796 ราย; I 2 = 79%, Tau 2 = 0.23; หลักฐานคุณภาพต่ำ ); การผ่าตัดคลอด (RR เฉลี่ย 0.90; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.78 ถึง 1.05; 10 การทดลอง, ผู้หญิง 3545 ราย; I 2 = 48%, Tau 2 = 0.02; หลักฐานคุณภาพต่ำ ); การเกิดโรคเบาหวานประเภท 2 ( ติดตามสูงสุด 10 ปี) (RR 0.98, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.54 ถึง 1.76; 2 การทดลอง, ผู้หญิง 486 ราย; I 2 = 16%; หลักฐานคุณภาพต่ำ ); การบาดเจ็บ/การฉีกขาดบริเวณฝีเย็บ (RR 1.04, 95% CI 0.93 ถึง 1.18; 1 การทดลอง, ผู้หญิง 1000 ราย; หลักฐานคุณภาพปานกลาง ) หรือ การเหนี่ยวนำการคลอดบุตร (RR เฉลี่ย 1.20, 95% CI 0.99 ถึง 1.46; 4 การทดลอง, ผู้หญิง 2699 ราย; I 2 = 37%; หลักฐานคุณภาพสูง )
พบว่า ที่ระยะเวลา 1 ปีหลังคลอด ผู้หญิงในกลุ่มที่ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสามารถบรรลุเป้าหมายน้ำหนักหลังคลอดได้มากกว่ากลุ่มควบคุม (RR 1.75, 95% CI 1.05 ถึง 2.90; ผู้หญิง 156 คน; 1 การทดลอง, หลักฐานคุณภาพต่ำ ) การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพมีความสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของ ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (RR 0.49; ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 0.31 ถึง 0.78; จากการทดลอง 1 ฉบับ; ผู้หญิง 573 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ )
สำหรับทารก/เด็ก/ผู้ใหญ่:
พบว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพมีความสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงที่ทารกจะคลอดออกมา ตัวโตเกินวัย (large-for-gestational age; LGA) (RR 0.60, 95% CI 0.50 ถึง 0.71; 6 การทดลอง, ทารก 2994 ราย; I 2 = 4%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง ) น้ำหนักตัวเมื่อแรกคลอดและอุบัติการณ์ของภาวะทารกตัวโตในกลุ่มที่ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมนั้นต่ำกว่ากลุ่มควบคุม
การได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพมีความสัมพันธ์กับ มวลไขมันของทารกแรกเกิด ที่ลดลงเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (ค่าความแตกต่างเฉลี่ย (MD) -37.30 กรัม, 95% CI -63.97 ถึง -10.63; 1 การทดลอง, ทารก 958 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ ) ในวัยเด็กไม่มีหลักฐานชัดเจนของความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่มี ดัชนีมวลกาย (BMI) ≥ เปอร์เซ็นไทล์ที่ 85 (RR 0.91, 95% CI 0.75 ถึง 1.11; 3 การทดลอง, เด็ก 767 คน; I 2 = 4%; หลักฐานคุณภาพ ปานกลาง )
ไม่พบหลักฐานที่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ได้รับการปรับเปลี่ยนด้านพฤติกรรมสุขภาพกับกลุ่มควบคุม ในด้านความเสี่ยงของ การเสียชีวิตปริกำเนิด (RR 0.09, 95% CI 0.01 ถึง 1.70; 2 การทดลอง, ทารก 1988 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำ ) โดยจากจำนวนทารกทั้งหมด 1988 คน พบรายงานการเสียชีวิตเพียง 5 รายในกลุ่มควบคุม และไม่พบการเสียชีวิตเลยในกลุ่มที่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ไม่พบหลักฐานที่ชัดเจนของความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและกลุ่มควบคุมสำหรับ ผลลัพธ์รวมของภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในทารก (average RR 0.57, 95% CI 0.21 ถึง 1.55; การทดลอง 2 ฉบับ, ทารก 1930 ราย; I 2 = 82%, Tau 2 = 0.44; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก ) หรือ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในทารกแรกเกิด (average RR 0.99, 95% CI 0.65 ถึง 1.52; 6 การทดลอง, ทารก 3000 ราย; I 2 = 48%, Tau 2 = 0.12; หลักฐานคุณภาพปานกลาง )
โรคเบาหวานและโรคอ้วนในวัยผู้ใหญ่ และ ความพิการทางระบบประสาทในวัยเด็กตอนปลาย ไม่ได้ถูกระบุไว้ล่วงหน้าหรือมีรายงานไว้ในการศึกษาใดๆ ที่รวบรวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพถือเป็นกลยุทธ์การบำบัดหลักสำหรับผู้หญิงที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ผู้หญิงที่ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพมีโอกาสเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดบุตรน้อยลง และมีแนวโน้มที่จะบรรลุเป้าหมายน้ำหนักหลังคลอดบุตรได้มากกว่า การปรับเปลี่ยนด้านพฤติกรรมสุขภาพมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงของการที่ทารกเกิดมามีขนาดตัวใหญ่เกินเกณฑ์ (LGA) และมีไขมันในร่างกายของทารกแรกเกิดลดลง มีการรายงานผลลัพธ์ระยะยาวของมารดาและบุตรในช่วงวัยเด็กและวัยผู้ใหญ่น้อยมาก
คุณค่าของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มประเทศที่มีรายได้น้อยและปานกลาง หรือสำหรับกลุ่มชาติพันธุ์ต่างๆ นั้น ยังคงไม่ชัดเจน ประโยชน์หรืออันตรายในระยะยาวของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมยังคงไม่ชัดเจน เนื่องจากการรายงานผลมีอยู่อย่างจำกัด
ไม่สามารถประเมินได้ว่าองค์ประกอบย่อยแต่ละอย่างของโปรแกรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมนั้นส่งผลมากน้อยเพียงใด ผู้เข้าร่วม 10% ยังได้รับการบำบัดด้วยยาในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งด้วย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมถือเป็นแนวทางการรักษาหลักที่มีประโยชน์ ซึ่งโดยส่วนใหญ่มักจะประกอบด้วย การรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพ การออกกำลังกาย และการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง
งานวิจัยในอนาคตอาจมุ่งเน้นไปที่ว่า การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรูปแบบใดมีประโยชน์ที่สุด (เมื่อใช้เป็นการรักษาเพียงอย่างเดียวโดยไม่ใช้ยา), บุคลากรทางการแพทย์กลุ่มใดควรเป็นผู้ให้การดูแลรักษานั้น และรูปแบบการให้ข้อมูลแบบใดที่เหมาะสมที่สุด การประเมินผลลัพธ์ในระยะยาวสำหรับแม่และลูกควรเป็นสิ่งสำคัญลำดับต้นๆ เมื่อวางแผนการทดลองในอนาคต ยังไม่มีการสำรวจเชิงลึกเกี่ยวกับต้นทุนที่ 'ประหยัด' จากการลดความเสี่ยงของ LGA/ภาวะมาโครโซเมียและความเสี่ยงในระยะยาวที่อาจเกิดขึ้นกับทารก
ผู้แปล แพทย์หญิงชุติมา ชุณหะวิจิตร
