ใจความสำคัญ
การป้องกันและการรักษาโรคสมองจากโรคตับในผู้ที่เป็นโรคตับแข็ง ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการใช้ lactulose ที่เป็นสารประกอบ ปัจจุบัน rifaximin ไม่ได้ใช้รักษาโรคสมองจากโรคตับ แต่ใช้เป็นส่วนเสริมของ lactulose เพื่อช่วยป้องกันโรคสมองจากโรคตับในผู้ที่ตอบสนองต่อ lactulose ไม่เพียงพอ
เราพบว่าการใช้ rifaximin ร่วมกับ lactulose ช่วยให้โรคสมองจากโรคตับดีขึ้น ลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต และลดความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียง นอกเหนือจากการป้องกันการกำเริบของโรคในอนาคต
ควรพิจารณาการใช้ที่กว้างขึ้นในการจัดการผู้ที่เป็นโรคสมองจากโรคตับ
โรคตับแข็งและโรคสมองจากตับคืออะไร
โรคตับแข็งเป็นภาวะระยะยาวที่เนื้อเยื่อแผลเป็น (พังผืด) เข้ามาแทนที่เนื้อเยื่อตับปกติ ซึ่งมักเป็นผลจากแอลกอฮอล์ส่วนเกิน การมีน้ำหนักเกิน หรือมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี/ซีเรื้อรัง คนที่เป็นโรคตับแข็งมักเกิดภาวะที่เรียกว่าโรคสมองจากโรคตับ ซึ่งส่งผลต่อการทำงานของจิตใจและการทำงานของระบบประสาท ภาวะนี้อาจส่งผลเสียต่อการอยู่รอดได้ สาเหตุที่แน่ชัดว่าทำไมคนที่เป็นโรคตับแข็งจึงเกิดโรคสมองจากโรคตับนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าแอมโมเนียที่เป็นพิษซึ่งผลิตในลำไส้เป็นหลักนั้นมีบทบาทสำคัญ ความรุนแรงของอาการของโรคสมองจากโรคตับมีตั้งแต่ความยากลำบากเล็กน้อยในการทำงานของจิตไปจนถึงการเปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหว สถานะทางจิตใจ และความรู้สึกตัว การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในด้านความสามารถในการสนใจ พฤติกรรม และการทำงานในแต่ละวันจัดเป็นโรคสมองจากโรคตับน้อยที่สุด ความผิดปกติและการเปลี่ยนแปลงของจิตสำนึกที่เห็นได้ชัดเจนยิ่งขึ้นจัดเป็นโรคสมองจากโรคตับแบบชัดเจน อาการที่ชัดเจนอาจเกิดขึ้นเป็นครั้ง ๆ หรืออาจเกิดขึ้นตลอดเวลา
โรคสมองจากโรคตับได้รับการรักษาอย่างไร
ไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ (น้ำตาล), lactulose และ lactitol เป็นวิธีการรักษาที่ใช้กันมากที่สุดสำหรับโรคสมองจากโรคตับ ลดระดับแอมโมเนียในเลือดด้วยการกระทำหลายอย่าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในลำไส้ rifaximin เป็นยาปฏิชีวนะที่ไม่ดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด แต่ออกฤทธิ์เฉพาะในลำไส้ ซึ่งจะช่วยลดการผลิตแอมโมเนียโดยแบคทีเรียในลำไส้และการดูดซึมแอมโมเนียเข้าสู่ระบบเลือด ผลกระทบนี้อาจเป็นประโยชน์ต่อผู้ที่เป็นโรคสมองจากโรคตับ
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่า rifaximin สามารถใช้ป้องกันและรักษาโรคสมองจากโรคตับในผู้ที่เป็นโรคตับแข็งได้หรือไม่ ไม่ว่าจะทำได้ดีกว่าการไม่ใช้ยาใดๆ ยาหลอก หรือไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ ไม่ว่าจะมีประโยชน์เพิ่มเติมหรือไม่หากใช้ rifaximin ร่วมกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ และมีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่ศึกษา rifaximin เปรียบเทียบกับการไม่รักษา ยาหลอก หรือไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ในผู้ที่เป็นโรคตับแข็งที่มีหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคสมองจากโรคตับ นอกจากนี้เรายังค้นหาการศึกษาที่ใช้ rifaximin ร่วมกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ เปรียบเทียบกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมเพียงอย่างเดียว
เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และประเมินความเชื่อถือของเราต่อหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
ผู้วิจัยค้นพบอะไร
เรารวบรวมการศึกษาทางคลินิก 41 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 4545 คน ซึ่งได้รับการสุ่มเข้ากลุ่มการรักษา ผู้เข้าร่วมทุกคนเป็นโรคตับแข็งเนื่องจากการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไปหรือโรคไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง ผู้เข้าร่วมถูกจัดว่ามีภาวะสมองจากโรคตับเฉียบพลัน (การศึกษา 13 ฉบับ) แบบเรื้อรัง (การศึกษา 7 ฉบับ) หรือเป็นโรคสมองจากโรคตับในระดับน้อยที่สุด (การศึกษา 8 ฉบับ) หรือถือว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคของสมอง (การศึกษา 13 ฉบับ) การศึกษาเปรียบเทียบ rifaximin กับยาหลอก (การศึกษา 12 ฉบับ) ไม่มีการแทรกแซง (การศึกษา 1 ฉบับ) หรือแลคทูโลส/แลคติทอล (การศึกษา 14 ฉบับ) ในการศึกษา 18 ฉบับ ให้ยา rifaximin ร่วมกับแลคทูโลส/แลคติทอล และผลลัพธ์เมื่อเปรียบเทียบกับผลของการให้แลคทูโลส/แลคติทอลเพียงอย่างเดียว
ผลการวิเคราะห์พบว่าการให้ rifaximin เพียงอย่างเดียวอาจช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพและประสิทธิภาพของการทดสอบที่ใช้ในการประเมินการทำงานทางจิตในผู้ที่เป็นโรคสมองจากโรคตับน้อย อย่างไรก็ตาม แลคทูโลสอาจมีประสิทธิผลพอๆ กันและมีราคาถูกกว่ามาก ประโยชน์และผลข้างเคียงของ rifaximin ไม่มีความแตกต่างเมื่อเปรียบเทียบโดยตรงกับแลคทูโลส/แลคติทอล อย่างไรก็ตาม เมื่อให้ rifaximin ร่วมกับแลคทูโลส/แลคติทอล จะช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิต (จาก 14.8% เหลือ 10.1%) ลดความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ (จาก 34.4% เหลือ 17.6%) และส่งผลให้โรคสมองจากโรคตับดีขึ้น (จาก 86.9% เป็น 33.8%) เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้แลคโตโลสเพียงอย่างเดียว
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เราไม่แน่ใจหรือมีความมั่นใจเพียงปานกลางในการค้นพบของเรา ซึ่งหมายความว่าเราไม่สามารถให้ข้อสรุปที่แน่นอนมากขึ้นเกี่ยวกับผลของ rifaximin ได้ สาเหตุหลักมาจากผู้คนในการศึกษาอาจทราบว่าตนได้รับการรักษาแบบใด และการศึกษาบางส่วนไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่เราสนใจ นอกจากนี้ การศึกษาจำนวนมากมีขนาดเล็กเกินไปสำหรับเราที่จะมั่นใจเกี่ยวกับผลลัพธ์ของพวกเขา จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่และมีคุณภาพสูงมากขึ้น
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนมกราคม 2023
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
โรคสมองจากโรคตับอธิบายถึงขอบเขตของการเปลี่ยนแปลงทางประสาทจิตเวชที่อาจส่งผลให้โรคตับแข็งซับซ้อนและส่งผลเสียต่อผลลัพธ์ แอมโมเนียมีบทบาทสำคัญในการก่อให้เกิดอาการ rifaximin เป็นยาปฏิชีวนะที่ไม่สามารถดูดซึมได้ซึ่งยับยั้งแบคทีเรียที่สร้างยูเรียเอสและลดการดูดซึมแอมโมเนียในอาหารและแบคทีเรีย
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินผลประโยชน์และผลเสียของ rifaximin เทียบกับยาหลอก การไม่มีการแทรกแซง หรือไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้สำหรับ: (i) การป้องกันโรคสมองจากโรคตับ และ (ii) การรักษาโรคสมองจากโรคตับในระดับน้อยที่สุดและเป็นมากในผู้ที่เป็นโรคตับแข็ง ทั้งสองอย่าง เมื่อใช้เพียงอย่างเดียวและเมื่อร่วมกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้
วิธีการสืบค้น
เราสืบค้นใน Cochrane Hepato-Biliary Group Clinical Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ฐานข้อมูลอื่นอีก 3 แหล่ง รายการอ้างอิงของเอกสารที่ระบุ และการดำเนินการประชุมที่เกี่ยวข้อง เราเขียนถึงผู้เขียนและบริษัทยาเพื่อขอข้อมูลเกี่ยวกับการทดลองอื่น ๆ ที่ตีพิมพ์ ยังไม่ได้เผยแพร่ หรือที่กำลังดำเนินการอยู่ ทำการค้นหาจนถึงเดือนมกราคม 2023
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวมการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มเพื่อประเมินการป้องกันหรือการรักษาโรคสมองจากโรคตับด้วย rifaximin เพียงอย่างเดียว หรือด้วย disaccharide ที่ไม่สามารถดูดซึม เทียบกับยาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง หรือ disaccharide ที่ไม่สามารถดูดซึมเพียงอย่างเดียว
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้เขียน 6 คนค้นหาการศึกษา ดึงข้อมูล และตรวจสอบผลการวิจัยอย่างอิสระต่อกัน เราประเมินการออกแบบ ความเสี่ยงของการมีอคติ และลักษณะผู้เข้าร่วม/ลักษณะของวิธีการที่ใช้ (intervention characteristics) ของการศึกษาที่นำเข้า เราประเมินการเสียชีวิต เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ โรคสมองจากโรคตับ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ไม่ร้ายแรง แอมโมเนียในเลือด Number Connection Test-A และระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาล
ผลการวิจัย
เรารวมการทดลอง 41 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 4545 คนที่มีอาการหรือมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคสมองจากโรคตับ เราคัดการทดลอง 89 ฉบับออก และพบการศึกษาที่กำลังดำเนินอยู่ 13 ฉบับ การทดลองบางเรื่องเกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วมที่มีโรคสมองจากโรคตับมากกว่า 1 ประเภท หรือมีการเปรียบเทียบการรักษามากกว่า 1 การเปรียบเทียบ โรคสมองจากโรคตับจัดอยู่ในประเภทเฉียบพลัน (การทดลอง 13 ฉบับ) เรื้อรัง (การทดลอง 7 ฉบับ) หรืออาการน้อย (การทดลอง 8 ฉบับ) หรือผู้เข้าร่วมอื่น ๆ ได้รับการพิจารณาว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการ (การทดลอง 13 ฉบับ) กลุ่มควบคุมได้รับยาหลอก (การทดลอง 12 ฉบับ) ไม่มี/การรักษามาตรฐาน (การทดลอง 1 ฉบับ) หรือไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ (การทดลอง 14 ฉบับ) การทดลอง 18 ฉบับ ประเมิน rifaximin ร่วมกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ เทียบกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้เพียงอย่างเดียว เราจัดประเภทการทดลอง 11 ฉบับที่มีความเสี่ยงสูงของการมีอคติโดยรวมของการเสียชีวิต และ 28 ฉบับสำหรับผลลัพธ์ที่ไม่เสียฃีวิต ส่วนใหญ่เกิดจากการขาดการปกปิดกลุ่ม ข้อมูลผลลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์ และการเลือกรายงานผลลัพธ์
เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก/ไม่มีการใช้ rifaximin ไม่น่าจะมีผลกระทบโดยรวมต่อการเสียชีวิต (risk ratio (RR) 0.83, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (95% CI) 0.50 ถึง 1.38; P = 48, I 2 = 0%; การทดลอง 13 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1007 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจไม่มีผลกระทบโดยรวมเมื่อเปรียบเทียบกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ (RR 0.99, 95% CI 0.49 ถึง 1.97; P = 0.97, I 2 = 0%; การทดลอง 10 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 786 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อย่างไรก็ตาม มีแนวโน้มที่จะลดความเสี่ยงโดยรวมของการเสียชีวิตเมื่อเปรียบเทียบ rifaximin ร่วมกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ กับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้เพียงอย่างเดียว (RR 0.69, 95% CI 0.55 ถึง 0.86; จำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม 1 ราย ( NNTB) = 22; P = 0.001, I 2 = 0%; การทดลอง 14 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1946 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
มีแนวโน้มว่าไม่มีผลกระทบต่อความเสี่ยงโดยรวมของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงเมื่อเปรียบเทียบ rifaximin กับยาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง (RR 1.05, 95% CI 0.83 ถึง 1.32; P = 68, I2 = 0%; การทดลอง 9 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 801 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจไม่มีผลกระทบโดยรวมเมื่อเทียบกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่ดูดซึม (RR 0.97, 95% CI 0.66 ถึง 1.40; P = 85, I2 = 0%; การทดลอง 8 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 681 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากว่าการใช้ rifaximin ร่วมกับ disaccharide ที่ไม่สามารถดูดซึมได้อาจมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ต่ำกว่าของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงมากกว่าการใช้ disaccharide ที่ไม่สามารถดูดซึมเพียงอย่างเดียว (RR 0.66, 95% CI 0.45 ถึง 0.98; P = 0.04, I 2 = 60%; การทดลอง 7 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1076 คน)
Rifaximin น่าจะส่งผลให้เกิดผลกระทบโดยรวม ต่อ คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง (ค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) -1.43, 95% CI -2.87 ถึง 0.02; P = 0.05, I 2 = 81%; การทดลอง 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 214 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจเป็นประโยชน์ต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพในผู้ที่มีโรคสมองจากตับระดับน้อยที่สุด (MD -2.07, 95% CI -2.79 ถึง -1.35; P < 0.001, I 2 = 0%; การทดลอง 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 176 คน) ผลโดยรวมต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพเมื่อเปรียบเทียบ rifaximin กับ disaccharides ที่ไม่สามารถดูดซึมได้นั้นไม่แน่นอนอย่างมาก (MD -0.33, 95% CI -1.65 ถึง 0.98; P = 0.62, I 2 = 0%; การทดลอง 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 249 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการทดลองใดที่รายงาน การใช้ไดแซ็กคาไรด์แบบดูดซึมไม่ได้ร่วมกับ rifaximin ในผลลัพธ์นี้
มีแนวโน้มที่จะมีผลประโยชน์โดยรวมต่อโรคสมองจากโรคตับเมื่อเปรียบเทียบ rifaximin กับยาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง (RR 0.56, 95% CI 0.42 ถึง 0.77; NNTB = 5; P < 0.001, I 2 = 68%; การทดลอง 13 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1009 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ผลกระทบนี้อาจสังเกตได้ชัดเจนกว่าในผู้ที่มีโรคสมองจากตับน้อยที่สุด (RR 0.40, 95% CI 0.31 ถึง 0.52; NNTB = 3; P < 0.001, I 2 = 10%; การทดลอง 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 364 คน) และในการทดลองป้องกัน (RR 0.71 , 95% CI 0.56 ถึง 0.91; NNTB = 10; P = 0.007, I 2 = 36%; การทดลอง 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 474 คน) อาจมีผลโดยรวมเพียงเล็กน้อยต่อโรคสมองจากโรคตับเมื่อเปรียบเทียบ rifaximin กับ disaccharides ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ (RR 0.85, 95% CI 0.69 ถึง 1.05; P = 0.13, I 2 = 0%; การทดลอง 13 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 921 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อย่างไรก็ตาม อาจมีประโยชน์โดยรวมต่อโรคสมองจากโรคตับเมื่อเปรียบเทียบ rifaximin ร่วมกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้กับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมเพียงอย่างเดียว (RR 0.58, 95% CI 0.48 ถึง 0.71; NNTB = 5; P < 0.001, I 2 = 62%; การทดลอง 17 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 2332 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก/ไม่มีการใช้ rifaximin น่าจะปรับปรุงคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพในผู้ที่เป็นโรคสมองจากโรคตับน้อย และอาจปรับปรุงโรคสมองจากโรคตับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประชากรที่มีโรคสมองจากโรคตับน้อยที่ และเมื่อใช้ในการป้องกัน rifaximin ไม่น่าจะมีผลกระทบโดยรวมต่อการเสียชีวิต เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ หรือโรคสมองจากโรคตับ เมื่อเปรียบเทียบกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้ร่วมกับไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ อาจจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตโดยรวม ความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง ช่วยให้โรคสมองจากโรคตับดีขึ้น ลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และป้องกันการเกิด/การกลับเป็นซ้ำของโรคสมองจากโรคตับ ความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์เหล่านี้ต่ำมากถึงปานกลาง จำเป็นต้องมีการทดลองคุณภาพสูงเพิ่มเติม
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 9 ตุลาคม 2024
