คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
พวกเราทบทวนหลักฐานที่แสดงผลเรื่องความปลอดภัยของเบนโซอิลเพอร์ออกไซด์เฉพาะที่ (BPO) อย่างเดียว หรือ การใช้ร่วมกับอย่างอื่น เกณฑ์ในการคัดเข้ามาเปรียบเทียบ คือ การให้ยาหลอก การไม่ได้รับการรักษา หรือการให้ยาทาเฉพาะที่ตัวอื่นเพื่อรักษาสิว (ตัวเดียวหรือให้ร่วมกับยาทาเฉพาะที่ตัวอื่นที่ไม่มีส่วนประกอบของเบนโซอิลเพอร์ออกไซด์) (หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึง กุมภาพันธ์ ปี 2019)
ผลลัพธ์หลักที่สนใจ คือ การทบทวนวรรณกรรมที่ผู้ร่วมโครงการรายงานว่าอาการสิวดีขึ้นและการออกจากการศึกษาเพราะผลข้างเคียงของยา นอกจากนี้ยังคำนึงถึงร้อยละของประสบการณ์ของผู้ร่วมโครงการที่เกี่ยวกับผลข้างเคียง
ความเป็นมา
โรคทางผิวหนังที่พบบ่อย คือ สิว ซึ่งมีผลต่อการแสดงออกทางร่างกาย จิตใจ และสังคมของวันรุ่นและวัยผู้ใหญ่ตอนต้นกว่าล้านคน การรักษาสิวที่มีอยู่มีความหลากหลายมาก และการใช้เบนโซอิลเพอร์ออกไซด์เฉพาะที่ ก็เป็นสิ่งที่แนะนำหลักในการรักษาที่สามารถให้ได้ตัวเดียวหรือจะให้ร่วมกับการทาหรือกินยาตัวอื่น ๆ ซึ่งขึ้นกับระดับความรุนแรงของสิว อย่างไรก็ตามประโยชน์และโทษของเบนโซอิลเพอร์ออกไซด์ก็เป็นสิ่งที่ต้องประเมินเช่นกัน
ลักษณะของการศึกษา
พวกเรารวบรวมการศึกษา 120 เรื่อง (ที่ประกอบด้วยผู้เข้าร่วมโครงการ 29,592 คน ในการศึกษา 116 เรื่อง; ในการศึกษา 4 เรื่อง จำนวนผู้เข้าร่วมโครงการไม่ได้ระบุไว้ชัดเจน) จาการสืบค้น เราพบว่าแต่ละการศึกษาประเมินความเข็มข้นของเบนโซอิลเพอร์ออกไซด์แตกต่างกัน เบนโซอิลเพอร์ออกไซด์ถูกใช้แตกต่างกัน หรือ เบนโซอิลเพอร์ออกไซด์เดี่ยวหรือใช้กับการรักษาอื่น ที่อาจจะเป็นการรักษาหลักหรือไม่ใช่การรักษาหลัก การศึกษาทั้งหมดเปรียบเทียบการรักษาที่มีความแตกต่างในเรื่องความเข็มข้นหรือตรับยาของเบนโซอิลเพอร์ออกไซด์, ยาหลอก, หรือไม่ได้รับการรักษา, หรือการให้ยาตัวอื่นเพื่อรักษา ตัวเดียวหรือให้ร่วมกัน
การศึกษาส่วนใหญ่รวมผู้เข้าร่วมโครงการทั้งผู้ชายและผู้หญิงและเป็นสิวที่ระดับน้อยถึงปานกลาง มีเพียง 67% ของการศึกษาที่รายงานอายุของผู้เข้าร่วมโครงการ ซึ่งอยู่ในช่วง 18 ถึง 30 ปี ผู้เข้าร่วมโครงการเกือบ 2 ใน 3 ได้รับการรักษามากกว่า 8 สัปดาห์ 2 ใน 5 ของการศึกษามีแหล่งเงินทุนสนับสนุนและมีการศึกษามากกว่าครึ่งที่ไม่มีรายงานเกี่ยวกับแหล่งเงินทุนสนับสนุน มีการศึกษาเพียงส่วนน้อยที่รายงานเกี่ยวกับสถานที่ทำการศึกษา ซึ่งรวมที่ตั้งทั้งโรงพยาบาล, ศูนย์การแพทย์, สถาบันทางการแพทย์แห่งชาติ, คลินิก, แผนกการแพทย์, และผู้ปฏิบัติงานทั่วไป
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราพบหลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำที่แนะนำว่าการให้การรักษาโดยใช้เบนโซอิลเพอร์ออกไซด์ระยะยาว (ใช้นานมากกว่า 8 สัปดาห์) อาจเพิ่มความสำเร็จในการรักษา เมื่อเทียบกับการให้ยาหลอกหรือการที่ไม่ให้เบนโซอิลเพอร์ออกไซด์ (การศึกษา 3 เรื่อง), แต่มีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างกันเมื่อเปรียบเทียบการรักษาโดยการให้เบนโซอิลเพอร์ออกไซด์กับอะดาพาลีน (Adapalene) (การศึกษา 5 เรื่อง)หรือ คลินดามัยซิน (Clindamycin) (การศึกษา 1 เรื่อง) ผลการศึกษาไม่มีการรายงานเกี่ยวกับการศึกษาเปรียบเทียบเบนโซอิลเพอร์ออกไซด์กับอิริโทรมัยซิน (Erythromycin) หรือ กรดซาลิไซลิก (Salicylic acid)
การใช้เบนโซอิลเพอร์ออกไซด์ระยะยาวอาจเพิ่มโอกาสในการหยุดการรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาหลอกหรือการไม่ได้รับการรักษา (การศึกษา 24 เรื่อง) โดยสาเหตุหลักคือ เกิดอาการแดง คัน และมีอาการแสบร้อนผิว (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) เมื่อเปรียบเทียบการใช้เบนโซอิลเพอร์ออกไซด์ระยะกลางถึงระยะยาวกับอะดาพาลีน (การศึกษา 11 เรื่อง), คลินดามัยซิน (การศึกษา 8 เรื่อง), อิริโทรมัยซิน (การศึกษา 1 เรื่อง), หรือกรดซาลิไซลิก (การศึกษา 1 เรื่อง) เราพบหลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำที่แสดงว่าแม้ว่าจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือจะไม่แตกต่างกันในการออกจาการศึกษาในคนไข้กลุ่มเหล่านี้ ซึ่งพวกเราไม่แน่ใจเรื่องผลการศึกษา เป็นที่น่าสังเกตุว่าการที่ผู้เข้าร่วมโครงการออกจากการศึกษาอาจเกี่ยวกับเรื่องผลของการรักษาที่อาจเกิดขึ้นได้ (ผิวหนังอักเสบ ผืน หน้าบวม ไวต่อการกระตุ้น) มากกว่าความปลอดภัย
หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมากแสดงให้เห็นว่ายังคงมีผลข้างเคียงเกิดขึ้นมากกว่าในคนที่ใช้เบนโซอิลเพอร์ออกไซด์ที่ใช้ในระยะกลางถึงระยะยาวเมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษาหรือการรักษาด้วยยาหลอก (การศึกษา 21 เรื่อง), อะดาพาลีน (การศึกษา 7 เรื่อง), อิริโทรมัยซิน (การศึกษา 1 เรื่อง), หรือกรดซาลิไซลิก (การศึกษา 1 เรื่อง) การรักษาในระยะปานกลางด้วยเบนโซอิลเพอร์ออกไซด์อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดผลข้างเคียงเมื่อเปรียบเทียบกับคลินดามัยซิน แต่ผลข้างเคียงของการรักษามีความหลากหลายมาก ดังนั้นการรักษาควรเลือกากรรักษาเหล่านี้อาจสร้างความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างกันเลย ผลข้างเคียงที่รายงานในการศึกษาเหล่านี้มีความรุนแรงระดับเล็กน้อยถึงปานกลางและที่พบมากที่สุดคืออาการแห้งกร้านระคายเคือง กลากแดง ผื่นแดง ปวดบริเวณที่มีการทา และอาการคัน
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
สำหรับการเปรียบเทียบที่สำคัญของเรา เราจัดอันดับความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับ 'การดีขึ้นของสิวที่รายงานโดยผู้เข้าร่วม' อยู่ในระดับต่ำ สำหรับผลลัพธ์ 'การถอนตัวเนื่องจากผลข้างเคียง' และ 'ร้อยละของผู้เข้าร่วมที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์' หลักฐานส่วนใหญ่มีความน่าเชื่อถือต่ำมาก
การทดลองที่รวบรวมเข้ามามีความเสี่ยงสูงหรือไม่ชัดเจนของอคติ เนื่องจากจำนวนผู้เข้าร่วมมีน้อย ผลลัพธ์ไม่สอดคล้องกันในแต่ละการทดลอง และเราสงสัยว่ามีอคติจากการตีพิมพ์
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
สิวเป็นภาวะที่พบบ่อยและเป็นภาระทางเศรษฐกิจที่สามารถก่อให้เกิดผลเสียต่อจิตใจและอาจทำให้เกิดแผลเป็น เบนโซอิลเปอร์ออกไซด์เฉพาะที่ (BPO) ใช้ในการรักษาสิวกันอย่างแพร่หลาย อย่างไรก็ตามประสิทธิภาพและความปลอดภัยยังไม่ได้รับการประเมินอย่างชัดเจน
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินผลของเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์สำหรับการรักษาสิว
วิธีการสืบค้น
เราได้ค้นหาตามฐานข้อมูลเหล่านี้จนถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2019 ได้แก่ the Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, และ LILACS เราสืบค้น 5 ฐานข้อมูลที่มีการลงทะเบียนงานวิจัยแบบทดลอง (trials registers) และตรวจสอบเอกสารอ้างอิงของการการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมและการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่เกี่ยวข้อง
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวม RCTs ที่เปรียบเทียบการใช้เบนโซอิลเปอร์ออกไซด์เฉพาะที่เพียงอย่างเดียว (รวมสูตรและความเข้มข้นที่แตกต่างกันของเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์) หรือเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาร่วมกับยาหลอก ไม่มีการรักษา หรือยาเฉพาะที่อื่น ๆ สำหรับคนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นสิว (ใช้ตัวเดียวหรือใช้ร่วมกับยาทาเฉพาะที่อื่นที่ไม่มีส่วนผสมของเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์) บนใบหน้าหรือลำตัว
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane ผลเบื้องต้นคือ 'การประเมินตนเองของผู้เข้าร่วมโครงการในการดีขึ้นของสิวโดยทั่วไป' และ 'การถอนตัวเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ตลอดการทดลอง' 'ร้อยละของผู้เข้าร่วมโครงการที่ประสบกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใด ๆ ตลอดการทดลอง' เป็นผลลัพธ์รองที่สำคัญ
ผลการวิจัย
พวกเรารวบรวมการศึกษา 120 เรื่อง (ที่ประกอบด้วยผู้เข้าร่วมโครงการ 29,592 คน ในการศึกษา 116 เรื่อง; ในการศึกษาอีก 4 เรื่อง จำนวนผู้เข้าร่วมโครงการไม่ได้ระบุไว้ชัดเจน) มีการศึกษา 91 เรื่อง ที่รวมผู้เข้าร่วมทั้งเพศชายและเพศหญิง เมื่อมีการรายงานผลการทดลอง 72 เรื่อง รวมผู้เข้าร่วมโครงการที่มีสิวน้อยถึงปานกลาง 26 การทดลองรวมผู้เข้าร่วมโครงการที่มีสิวรุนแรง และอายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมอยู่ระหว่าง 18 ถึง 30 ปี
การทดลองที่เรารวบรวมเข้ามา ประเมินว่าเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ ที่ใช้ตัวเดียว ใช้แบบเสริมหรือรวมกับการรักษาอื่น ๆ เช่นเดียวกับความเข้มข้นที่แตกต่างกันของเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์และ สารนำส่งที่แตกต่างกันของเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ การศึกษาทั้งหมดเปรียบเทียบการรักษาที่มีความแตกต่างในเรื่องความเข็มข้นหรือตำหรับยาของเบนโซอิลเพอร์ออกไซด์, ยาหลอก, หรือไม่ได้รับการรักษา, หรือการให้ยาตัวอื่นเพื่อรักษา ตัวเดียวหรือให้ร่วมกัน ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษาใน 80 การทดลอง ยาวนานกว่า 8 สัปดาห์และนานถึง 12 สัปดาห์ใน 108 การทดลอง ได้รับทุนสนับสนุน 50 การทดลอง; 63 การทดลอง ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับทุนสนับสนุน เรามักพบว่ามีความเสี่ยงสูงหรือไม่ชัดเจนต่ออคติที่เกิดจากความไม่เท่าเทียมกันในการได้รับการดูแลระหว่างการทำวิจัย อคติจากการประเมินผล หรืออคติจากการหายไปของกลุ่มตัวอย่าง การทดลองยังมีที่ยังไม่รายงาน แต่รวมถึงโรงพยาบาล ศูนย์การแพทย์ / แผนกคลินิก คลินิก เวชปฏิบัติทั่วไปและศูนย์สุขภาพนักศึกษา เรารายงานผลลัพธ์ที่ประเมินเมื่อสิ้นสุดการรักษาและเราจัดกลุ่มระยะเวลาการรักษาเป็น ระยะสั้น (สองถึงสี่สัปดาห์) ระยะกลาง (5 ถึง 8 สัปดาห์) หรือระยะยาว (นานมากกว่า 8 สัปดาห์)
สำหรับ 'ผู้เข้าร่วมโครงการรายงานการดีขึ้นของอาการสิว' เบนโซอิลเปอร์ออกไซด์อาจมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกหรือไม่มีการรักษา (risk ratio(RR) 1.27, 95% confidence interval (CI) 1.12 ถึง 1.45; RCTs 3 เรื่อง; ผู้เข้าร่วมการรักษา 2234 คน; การรักษาใช้เวลา 10 ถึง 12 สัปดาห์; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) จากหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำอาจมีความแตกต่างกันเล็กน้อยระหว่างเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ และ อะดาพาลีน (RR 0.99, 95% CI 0.90 ถึง 1.10; RCTs 5 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 1472 คน; การรักษาใช้เวลา 11 ถึง 12 สัปดาห์) หรือระหว่างเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์และคลินดามัยซิน (RR 0.95, 95% CI 0.68 ถึง 1.34; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 240 คน; ใช้เวลาในการรักษา 10 สัปดาห์) (ผลการศึกษาไม่ได้รายงานผลเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ เทียบกับอิริโทรมัยซินหรือกรดซาลิไซลิก)
สำหรับ 'เรื่องการถอนตัวเนื่องจากผลข้างเคียงจากการรักษา' ความเสี่ยงของการหยุดการรักษาอาจสูงกว่าในกลุ่มเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษา (RR 2.13, 95% CI 1.55 ถึง 2.93; RCTs 24 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 13,744 คน; ใช้เวลาในการรักษา 10 ถึง 12 สัปดาห์; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการถอนตัวคือเกิดผื่นแดง คันและผิวหนังไหม้ มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก สำหรับการเปรียบเทียบดังต่อไปนี้: เบนโซอิลเปอร์ออกไซด์เทียบกับ อะดาพาลีน (RR 1.85, 95% CI 0.94 ถึง 3.64; RCTs 11 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 3295 คน, ใช้เวลาในการรักษา 11 ถึง 24 สัปดาห์; สาเหตุของการถอนตัวจากการรักษาไม่ชัดเจน), เบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ เทียบกับ คลินดามัยซิน (RR 1.93, 95% CI 0.90 ถึง 4.11; RCTs 8 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 3330 คน; ใช้เวลาในการรักษาเป็นเวลา 10 ถึง 12 สัปดาห์; สาเหตุของการถอนตัวจากการรักษา ได้แก่ อาการแพ้เฉพาะที่อาการคัน ผื่นแดง ใบหน้าบวม ผื่นแดง และผิวหนังไหม้), อิรอโทรมัยซิน (RR 1.00, 95% CI 0.07 ถึง 15.26; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 60 คน; ใช้เวลาในการรักษาเป็นเวลา 8 สัปดาห์; การถอนตัวจากการรักษาเนื่องจากโรคผิวหนังอักเสบ) และกรดซาลิไซลิก (ไม่มีผู้เข้าร่วมถอนตัวจากการรักษาที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 59 คน; ใช้เวลาในการรักษา 12 สัปดาห์) อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างกลุ่มเหล่านี้ในแง่ของการถอนตัวจากการรักษา; อย่างไรก็ตามเราไม่มั่นใจในผลลัพธ์เนื่องจากหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก
สำหรับ 'สัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ประสบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์' หลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำมากทำให้เราไม่แน่ใจว่าเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ เพิ่มเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา (RR 1.40, 95% CI 1.15 ถึง 1.70; 21 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ;ผู้เข้าร่วมโครงการ 11,028 คน ใช้เวลาทำการรักษาเป็นเวลา 10 ถึง 12 สัปดาห์) อะดาพาลีน (RR 0.71, 95% CI 0.50 ถึง 1.00; 7 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; ผู้เข้าร่วมโครงการ 2,120 คน ใช้เวลาในการรักษา 11 ถึง 24 สัปดาห์), กับอิริโทรมัยซิน (ไม่มีผู้เข้าร่วมรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใด ๆ 1 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; ผู้เข้าร่วมโครงการ 89 คน; ใช้เวลาในการรักษาเป็นเวลา 10 สัปดาห์) หรือด้วยกรดซาลิไซลิก (RR 4.77, 95% CI 0.24 ถึง 93.67; 1 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; ผู้เข้าร่วมโครงการ 41 คน; ใช้เวลาในการรักษา 6 สัปดาห์) หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลางแสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อาจเพิ่มขึ้นสำหรับ เบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ เทียบกับ คลินดามัยซิน (RR 1.24, 95% CI 0.97 ถึง 1.58; RCTs 6 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 3018 คน; ใช้เวลาในการรักษา 10 ถึง 12 สัปดาห์); อย่างไรก็ตาม 95% CI บ่งชี้ว่าเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ อาจสร้างความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลย เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รายงานมากที่สุดคือ ผิวแห้งกร้านและระคายเคือง ผิวหนังอักเสบ ผื่นแดงปวดบริเวณที่ทา และอาการคัน โดยระดับที่พบมากคืออยู่ในระดับน้อยถึงปานกลาง
ข้อสรุปของผู้วิจัย
หลักฐานในปัจจุบันชี้ให้เห็นว่าเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ที่ใช้รักษาตัวเดียวหรือการรักษาแบบเสริมอาจมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกหรือไม่มีการรักษาเพื่อรักษาสิวและอาจมีความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ กับ อะดาพาลีน หรือ คลินดามัยซิน หลักฐานแสดงประสิทธภาพที่สำคัญของเรานั้นมาจากการประเมินตนเองของผู้เข้าร่วมโครงการ การทดลองของเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ เทียบกับ อิรอโทรมัยซิน หรือกรดซาลิไซลิก ไม่ได้รายงานผลลัพธ์นี้
สำหรับผลข้างเคียง หลักฐานมีความไม่แน่นอนมากเกี่ยวกับ เบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ เมื่อเทียบกับ อะดาพาลีน, อิริโทรมัยซิน หรือกรดซาลิไซลิ อย่างไรก็ตามความเสี่ยงของการหยุดการรักษาอาจสูงกว่าในการรักษาด้วยเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ เมื่อเทียบกับ ยาหลอกหรือไม่มีการรักษา การถอนตัวจากการรักษาอาจเชื่อมโยงกับความทนไม่ไหวมากกว่าความปลอดภัย ความเสี่ยงของเหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงน้อยถึงรุนแรงปานกลางอาจสูงกว่าในการรักษาด้วยเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ เมื่อเทียบกับ คลินดามัยซิน
การทดลองต่อไปในอนาคตควรประเมินผลเปรียบเทียบผลที่เกิดจากความแตกต่างกันของการเตรียมหรือความเข้มข้นของเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ และการใช้ร่วมกันกับเบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ เทียบกับการใช้ตัวเดี่ยว การทดลองเหล่านี้ควรประเมินและรายงานผลข้างเคียงอย่างเต็มที่และรายงานผลที่ผู้ป่วยรายงานซึ่งใช้วิธีการวัดตามมาตรฐาน
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
