ความเป็นมา
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยสำหรับการคลอดก่อนกำหนด (คลอดก่อนกำหนด) หรือทารกตัวเล็กคือหลอดเลือด ductus ที่เปิดอยู่ (patent ductus arteriosus - PDA) การไหลเวียนของเลือดไปยังปอด (ที่ยัง) ไม่ทำงานนั้นไม่จำเป็นก่อนคลอด เพราะรกจะเป็นตัวส่งออกซิเจนไปยังระบบหมุนเวียนเลือดของทารกในครรภ์ PDA เป็นหลอดเลือดชั่วคราวของทารกในครรภ์ที่เชื่อมต่อหลอดเลือดแดงในปอด (หลอดเลือดที่นำเลือดที่ขาดออกซิเจนจากหัวใจไปยังปอดหลังคลอด) ไปยังหลอดเลือดแดงใหญ่ (หลอดเลือดที่นำเลือดที่มีออกซิเจนส่งกลับจากปอดไปยังหัวใจโดยเส้นเลือดในปอด ห่างจากหัวใจและเริ่มส่งเลือดไปทั่วร่างกาย) กล่าวอีกนัยหนึ่ง PDA 'วงจรทางลัด' การไหลเวียนของเลือดของทารกในครรภ์ผ่านปอด จำเป็นต่อการดำรงชีวิตในครรภ์แต่ต้องปิดหลังคลอด บางครั้ง PDA ยังคงเปิดอยู่เนื่องจากขั้นตอนการพัฒนาที่ยังไม่สมบูรณ์ของทารก
PDA ในทารกคลอดก่อนกำหนดเกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามถึงชีวิต การรักษาตามปกติสำหรับ PDA คือยา indomethacin หรือ ibuprofen ซึ่งยับยั้งการผลิต prostaglandins และส่งเสริมการปิดของ PDA พรอสตาแกลนดิน ( Prostaglandins) เป็นสารเคมีที่เกิดขึ้นทั่วร่างกาย (กล่าวคือไม่ได้อยู่ในอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งโดยเฉพาะ) โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ใดก็ตามที่เนื้อเยื่อได้รับความเสียหาย การผลิต (หรือ 'การสังเคราะห์') มีบทบาทสำคัญในกระบวนการบำบัด เป็นที่ทราบกันดีว่ามีบทบาทสำคัญในการทำให้หลอดเลือดแดง ductus เปิด (หรือ 'ยังคงอยู่') ดังนั้นการลดการผลิตจะกระตุ้นให้เกิดการปิดของ ductus arteriosus
เมื่อเร็ว ๆ นี้ พาราเซตามอล (อะเซตามิโนเฟน) ซึ่งเป็นยาที่ใช้กันทั่วไปเพื่อรักษาไข้หรือความเจ็บปวดในทารก เด็ก และผู้ใหญ่ ได้รับการแนะนำเป็นทางเลือกแทนไอบูโพรเฟน โดยอาจมีผลข้างเคียงน้อยกว่า การทดลองทางคลินิกจำนวนหนึ่งแนะนำว่าพาราเซตามอลอาจเป็นทางเลือกสำหรับการปิด PDA ไม่ทราบแน่ชัดว่าพาราเซตามอลทำงานอย่างไรเพื่อปิด PDA แต่อาจเกี่ยวข้องกับการยับยั้งการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดิน
เราต้องการค้นหาอะไร
พาราเซตามอลที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยเพียงใด ซึ่งมีคุณสมบัติต้านการอักเสบที่อ่อนแอ เมื่อเทียบกับยาหลอก (สารที่ไม่มีผลการรักษาที่ออกฤทธิ์) หรือไม่มีการแทรกแซง หรือยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (อินโดเมธาซินและไอบูโพรเฟน) สำหรับการปิด PDA ในทารกคลอดก่อนกำหนดหรือน้ำหนักแรกเกิดต่ำ
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่พิจารณาผลระยะสั้น (ประโยชน์และความปลอดภัย) และระยะยาว (พัฒนาการทางระบบประสาท) ของพาราเซตามอลที่ใช้อย่างเดียวหรือร่วมกับไอบูโพรเฟน เปรียบเทียบกับไอบูโพรเฟน อินโดเมธาซิน ยาหลอก หรือไม่มีการแทรกแซงเพื่อป้องกันหรือรักษาโรค PDA ที่มีนัยสำคัญในทารกที่คลอดก่อนกำหนดหรือตัวเล็ก เราแบ่งประเภทการรักษาเป็นการรักษาในช่วงต้น (อายุน้อยกว่า 14 วัน) และการรักษาช้า (อายุ≥ 14 วัน)
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 27 ฉบับที่ลงทะเบียนทารกคลอดก่อนกำหนด 2278 คน การศึกษาเหล่านี้เปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของพาราเซตามอลเพียงอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับไอบูโพรเฟนกับไอบูโพรเฟน อินโดเมธาซิน ยาหลอก หรือไม่มีการแทรกแซงการรักษาเชิงป้องกัน (การป้องกัน) หรือการรักษา PDA เราพบการศึกษาที่กำลังทำอยู่ 24 เรื่อง ในหัวข้อนี้
เมื่อรวมผลการศึกษาที่รวบรวมไว้ เราพบว่า:
- อัตราความสำเร็จของพาราเซตามอลในการปิด PDA อาจสูงกว่าของยาหลอกและมีแนวโน้มใกล้เคียงกับของไอบูโพรเฟนและอินโดเมธาซิน
- พาราเซตามอลดูเหมือนมีผลเสียต่อไตและลำไส้น้อยกว่า
- ในการศึกษาขนาดเล็ก 2 ฉบับ ที่ติดตามเด็กถึงอายุ 24 เดือนและ 5 ปี พบว่ามีความพิการทางพัฒนาการทางระบบประสาทเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างเด็กที่ได้รับยาพาราเซตามอลกับเด็กที่ได้รับยาที่ไม่ได้ทดลองหรือยาหลอก
สำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญของการปิด PDA หลังจากการรักษาคอร์สแรก เราพบว่า:
- หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในประสิทธิภาพระหว่างพาราเซตามอลและไอบูโพรเฟน
- หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในประสิทธิผลระหว่างพาราเซตามอลและอินโดเมทาซิน;
- หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำว่ายาพาราเซตามอลที่ใช้ป้องกันอาจมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง;
- หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำว่าการรักษาด้วยยาพาราเซตามอลในระยะแรกอาจมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง;
- หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในประสิทธิผลระหว่างพาราเซตามอลให้ช้าและยาหลอก
- หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในประสิทธิภาพระหว่างพาราเซตามอลร่วมกับไอบูโพรเฟนเทียบกับไอบูโพรเฟนตัวเดียว
ทารกส่วนใหญ่ที่รวมอยู่ในการศึกษาเหล่านี้มีการตั้งครรภ์ก่อนกำหนดในระดับปานกลาง ดังนั้น การกำหนดประสิทธิภาพและความปลอดภัยของพาราเซตามอลสำหรับการรักษา PDA ในทารกอายุครรภ์ต่ำมาก (ELGANs: อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์) หรือทารกน้ำหนักแรกเกิดต่ำมาก (ELBW: น้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1,000 กรัม) จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม
ผู้ให้บริการทางการแพทย์ไม่ได้ 'ถูกปกปิด) เสมอไป (ไม่ทราบว่าทารกได้รับยาชนิดใด) ในการศึกษา ดังนั้นเราจึงตัดสินคุณภาพ (ความเชื่อมั่น) ของหลักฐานว่าอยู่ในระดับปานกลางหรือต่ำ
หลักฐานนี้ทันสมัยแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้า หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนตุลาคม 2021
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
กลยุทธ์การจัดการที่แตกต่างกันสำหรับ patent ductus arteriosus (PDA) ในทารกคลอดก่อนกำหนด ได้แก่ การจัดการแบบคาดหวัง การผ่าตัด หรือการรักษาทางการแพทย์ด้วยสารยับยั้งไซโคลออกซีจีเนสแบบไม่เจาะจง การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ได้เสนอแนะว่าพาราเซตามอลอาจเป็นสารที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยสำหรับการปิด PDA
วัตถุประสงค์
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของพาราเซตามอลในฐานะยาเดี่ยวหรือเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาแบบผสมผสานผ่านเส้นทางการให้ยาใด ๆ เปรียบเทียบกับยาหลอก ไม่มีการแทรกแซง หรือสารยับยั้งพรอสตาแกลนดินอื่น ๆ สำหรับการป้องกันหรือการรักษา PDA ที่วินิจฉัยด้วยการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในทารกคลอดก่อนกำหนดหรือน้ำหนักแรกเกิดน้อย
วิธีการสืบค้น
เราค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase และการลงทะเบียนการทดลอง 3 ฉบับ ในวันที่ 13 ตุลาคม 2021 และฐานข้อมูลอื่นหนึ่งรายการในวันที่ 1 มีนาคม 2022 นอกจากนี้ ยังได้ตรวจสอบเอกสารอ้างอิงและติดต่อเจ้าของงานวิจัยเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติมตามความจำเป็น
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวม RCTs และ quasi-RCTs ซึ่งเปรียบเทียบพาราเซตามอล (การรักษาเดี่ยวหรือการรักษาร่วมกัน) กับการไม่แทรกแซง ยาหลอก หรือสารอื่นๆ ที่ใช้สำหรับการปิด PDA โดยไม่คำนึงถึงขนาดยา ระยะเวลา และรูปแบบการบริหารในทารกคลอดก่อนกำหนด ผู้เขียน 2 คนตรวจสอบผลการค้นหาและทำการเลือกบทความที่อาจเข้าเกณฑ์ในขั้นสุดท้ายผ่านการอภิปราย
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราดำเนินการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลตามวิธีการของ Cochrane Neonatal เราใช้วิธี GRADE เพื่อประเมินความแน่นอนของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ต่อไปนี้: ความล้มเหลวของการปิดหลังจากการรักษาครั้งแรก; การตายจากทุกสาเหตุระหว่างการเข้าพักในโรงพยาบาลครั้งแรก และโรคลำไส้อักเสบชนิดเนื้อตาย (NEC)
ผลการวิจัย
สำหรับการอัปเดตนี้ เรารวมการศึกษา 27 ฉบับที่มีทารก 2278 คน เราถือว่าความเสี่ยงโดยรวมของการมีอคติในการศึกษา 27 ฉบับนั้นแตกต่างกันไปตั้งแต่ต่ำไปจนถึงไม่ชัดเจน เราพบการศึกษาที่กำลังดำเนินอยู่ 24 ฉบับ
พาราเซตามอลเทียบกับไอบูโพรเฟน
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างพาราเซตามอลและไอบูโพรเฟนสำหรับความล้มเหลวของการปิด PDA หลังจากการให้คอร์สแรก (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.02, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.88 ถึง 1.18; การศึกษา 18 ฉบับ, ทารก 1535 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) มีความเป็นไปได้เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างพาราเซตามอลและไอบูโพรเฟนสำหรับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุระหว่างการเข้าพักในโรงพยาบาล (RR 1.09, 95% CI 0.80 ถึง 1.48; การศึกษา 8 ฉบับ, ทารก 734 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) และสำหรับ NEC (RR 1.30, 95 % CI 0.87 ถึง 1.94; การศึกษา 10 ฉบับ ทารก 1,015 คน หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)
พาราเซตามอลกับอินโดเมธาซิน
มีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างพาราเซตามอลและอินโดเมธาซินสำหรับความล้มเหลวของการปิด PDA หลังจากการให้คอร์สแรก (RR 1.02, 95% CI 0.78 ถึง 1.33; การศึกษา 4 ฉบับ, ทารก 380 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) มีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างพาราเซตามอลและอินโดเมทาซินสำหรับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุระหว่างการเข้าพักในโรงพยาบาล (RR 0.86, 95% CI 0.39 ถึง 1.92; การศึกษา 2 ฉบับ, ทารก 114 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อัตราของ NEC อาจต่ำกว่าในกลุ่มพาราเซตามอล (3.7%) เทียบกับกลุ่มอินโดเมธาซิน (9.2%) (RR 0.42, 95% CI 0.19 ถึง 0.96; การศึกษา 4 ฉบับ, ทารก 384 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
พาราเซตามอลเพื่อป้องกันเทียบกับยาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง
พาราเซตามอลเพื่อป้องกัน (17%) เมื่อเทียบกับยาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง (61%) อาจลดความล้มเหลวของการปิด PDA หลังจาก 1 คอร์ส (RR 0.27, 95% CI 0.18 ถึง 0.42; การศึกษา 3 ฉบับ, ทารก 240 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) มีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างพาราเซตามอลให้เพื่อป้องกันเทียบกับยาหลอกหรือไม่ให้ยาสำหรับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุระหว่างการเข้าพักในโรงพยาบาล (RR 0.59, 95% CI 0.24 ถึง 1.44; การศึกษา 3 ฉบับ, ทารก 240 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีรายงานการศึกษาเกี่ยวกับ NEC
การรักษาด้วยยาพาราเซตามอลแต่เนิ่นๆ เทียบกับยาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง
การรักษาด้วยพาราเซตามอลในช่วงแรก (28%) เมื่อเทียบกับยาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง (79%) อาจลดความล้มเหลวของ การปิด PDA หลังจากหนึ่งคอร์ส เมื่อใช้ก่อนอายุ 14 วันหลังคลอด (RR 0.35, 95% CI 0.23 ถึง 0.53; การศึกษา 2 ฉบับ, ทารก 127 คน ; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีรายงานการศึกษาเกี่ยวกับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือ NEC
การรักษาด้วยยาพาราเซตามอลล่าช้าเทียบกับยาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง
มีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างยาพาราเซตามอลให้ช้ากับยาหลอกสำหรับความล้มเหลวของการปิด PDA หลังจากการรักษาหนึ่งคอร์สเมื่อใช้ที่หรือหลังอายุหลังคลอด 14 วัน (RR 0.85, 95% CI 0.72 ถึง 1.01; การศึกษา 1 ฉบับ, ทารก 55 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หรือ NEC (RR 1.04, 95% CI 0.07 ถึง 15.76; การศึกษา 1 ฉบับ, ทารก 55 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีรายงานข้อมูลการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุระหว่างการเข้าพักในโรงพยาบาล
พาราเซตามอลร่วมกับไอบูโพรเฟนเทียบกับไอบูโพรเฟนร่วมกับยาหลอกหรือไม่มีการแทรกแซง
มีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างพาราเซตามอลร่วมกับไอบูโพรเฟนเมื่อเทียบกับไอบูโพรเฟนร่วมกับยาหลอก หรือไม่มีการแทรกแซงสำหรับความล้มเหลวของการปิด PDA หลังจากคอร์สแรก (RR 0.77, 95% CI 0.43 ถึง 1.36; การศึกษา 2 ฉบับ, ทารก 111 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) มีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างพาราเซตามอลร่วมกับไอบูโพรเฟนเมื่อเทียบกับไอบูโพรเฟนร่วมกับยาหลอกหรือไม่มีการแทรกแซงสำหรับ NEC (RR 0.33, 95% CI 0.01 ถึง 7.45; การศึกษา 1 ฉบับ, ทารก 24 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีรายงานข้อมูลการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุระหว่างการเข้าพักในโรงพยาบาล
ข้อสรุปของผู้วิจัย
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางบ่งชี้ว่าอาจมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในประสิทธิภาพระหว่างพาราเซตามอลและไอบูโพรเฟน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำบ่งชี้ว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในประสิทธิภาพระหว่างพาราเซตามอลและอินโดเมธาซิน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำบ่งชี้ว่ายาพาราเซตามอลที่ใช้ป้องกันอาจมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำบ่งชี้ว่าการรักษาด้วยยาพาราเซตามอลในระยะแรกอาจมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอก/ไม่มีการแทรกแซง หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำบ่งชี้ว่าอาจมีความแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างการรักษาด้วยยาพาราเซตามอลภายหลังกับยาหลอก และอาจมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในประสิทธิผลระหว่างการใช้ยาพาราเซตามอลร่วมกับไอบูโพรเฟนเทียบกับไอบูโพรเฟนเพียงอย่างเดียวสำหรับการปิด PDA หลังการรักษาครั้งแรก ทารกแรกเกิดส่วนใหญ่ที่รวมอยู่ในการศึกษาเหล่านี้มีการตั้งครรภ์ก่อนกำหนดในระดับปานกลาง ดังนั้น การกำหนดประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาพาราเซตามอลสำหรับการรักษา PDA ในทารกน้ำหนักแรกเกิดต่ำมาก (ELBW: น้ำหนักแรกเกิด < 1,000 กรัม) และทารกแรกเกิดอายุครรภ์ต่ำมาก (ELGANs อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์) จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 31มกราคม 2023
