ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เพื่อช่วยลดการเสียชีวิตและการติดเชื้อทางเดินหายใจในผู้ป่วยหนักที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

เรามีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลของยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ 2 ชนิด (การลดการปนเปื้อนทางเดินอาหารบางชนิด (SDD) และการลดปนเปื้อนในช่องปากบางชนิด (SOD)) ในการป้องกันการเสียชีวิตและการติดเชื้อทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจในห้องผู้ป่วยหนัก (ICU) เป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง ใน SDD ยาปฏิชีวนะที่ไม่สามารถดูดซึมได้จะถูกนำไปใช้กับ oropharynx (หนึ่งในสามของลิ้นด้านหลัง เพดานอ่อน ผนังด้านข้างและด้านหลังของลำคอ และต่อมทอนซิล) หลอดอาหารกระเพาะอาหาร และลำไส้ SOD เกี่ยวข้องกับการใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่สามารถดูดซึมได้กับ oropharynx เท่านั้น ยาเหล่านี้อาจให้เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับยาปฏิชีวนะที่ให้ทั่วร่างกาย

ความเป็นมา

การติดเชื้อที่ได้รับในห้องไอซียูเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการรักษาด้วยการช่วยหายใจ (การช่วยหายใจด้วยเครื่อง) ในผู้ป่วยโรคที่รุนแรงมากซึ่งต้องได้รับการรักษาดังกล่าว คนเหล่านี้บางคนจะเสียชีวิตเพราะการติดเชื้อเหล่านี้ วิธีหนึ่งที่ได้รับการประเมินเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้คือการใช้ยาปฏิชีวนะเป็นมาตรการป้องกัน

ช่วงเวลาที่สืบค้น

การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันถึง 5 กุมภาพันธ์ 2020

ลักษณะการศึกษา

เราได้รวมการทดลอง 41 รายการที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยทั้งหมด 11,004 คน ที่ได้รับการช่วยหายใจด้วยเครื่อง ในห้องไอซียูเพื่อดูว่าการให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย ป้องกันการติดเชื้อทางเดินหายใจและลดการเสียชีวิต ยาปฏิชีวนะได้รับการให้แบบเฉพาะที่ (เช่นใช้ยาปฏิชีวนะโดยตรงกับช่องปากหรือกระเพาะอาหารผ่านท่อจากจมูกถึงกระเพาะ) หรือแบบทั่วร่างกาย (เช่นฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (เข้าหลอดเลือดดำของผู้ป่วยโดยตรง))

แหล่งเงินทุนของการศึกษา

การศึกษา 22 รายการ (52.4%) ไม่ได้รายงานแหล่งเงินทุน 6 การศึกษา (14.3%) ได้รับการสนับสนุนจากทุนสถาบันของรัฐ และการศึกษา 13 รายการ (30.1%) ได้รับทุนทั้งหมดหรือบางส่วนจากบริษัทยา

ผลลัพธ์ที่สำคัญ

ในผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมกับทั่วร่างกาย มีผู้เสียชีวิตน้อยกว่า (ข้อมูลจาก 18 การศึกษากับผู้ป่วย 5290 คน) และอาจมีผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินหายใจน้อยกว่า (ข้อมูลจาก 17 การศึกษากับผู้ป่วย 2951 ราย) เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับการรักษาหรือยาหลอก แม้ว่าเราจะไม่สามารถแยกความเป็นไปได้ที่องค์ประกอบที่เป็นการให้ทั่วร่างกายของการรักษามีส่วนในการลดการเสียชีวิต สมมติว่ามีความเสี่ยงที่ชัดเจน ที่จะมีผู้เสียชีวิต 303 รายและติดเชื้อทางเดินหายใจ 417 รายใน 1,000 คนที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ เราคาดว่าจะมีผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมกับยาปฏิชีวนะทั่วร่างกายร่วมกัน ตายน้อยลง 48 คน และติดเชื้อทางเดินหายใจน้อยลง 238 คน เมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะเฉพาะที่กับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา หรือเมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะแบบเฉพาะที่และแบบทั่วร่างกายร่วมกัน เปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะแบบทั่วร่างกายเพียงอย่างเดียว จำนวนผู้เสียชีวิตอาจใกล้เคียงกัน (ข้อมูลจาก 22 การศึกษากับผู้ป่วย 4213 คน) แม้ว่าอาจมีผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินหายใจน้อยลงในผู้ป่วยที่ได้รับการป้องกันโรคเฉพาะที่ (ข้อมูลจาก 19 การศึกษา; ผู้ป่วย 2698 คน) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้รับการรายงานไม่ดี มีข้อมูลจำกัด

ความเชื่อมั่นของหลักฐาน

เราตัดสินความเชื่อมั่นของหลักฐานว่าสูงถึงปานกลางสำหรับการเสียชีวิตและการติดเชื้อทางเดินหายใจ และต่ำถึงต่ำมากสำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

Read the full abstract

บทนำ

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการใช้เครื่องช่วยหายใจในห้องผู้ป่วยหนัก (ICU) มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ (RTIs) โรคปอดบวมที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ (VAP) คาดว่าจะมีผลต่อ 5% ถึง 40% ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง อัตราการตายที่เป็นเนื่องมาจาก VAP ได้รับการประเมินไว้ที่ประมาณ 9% การกำจัดการปนเปื้อนทางเดินอาหารแบบเลือกส่วน (SDD) ซึ่งประกอบด้วยการใช้สารต้านจุลชีพแบบเฉพาะที่ ที่ไม่สามารถดูดซึมได้กับช่องปากและทางเดินอาหาร ในระหว่างช่วงเวลาทั้งหมดของการใช้เครื่องช่วยหายใจมักใช้เพื่อลดความเสี่ยงของ VAP การรักษาที่เกี่ยวข้องคือการกำจัดการปนเปื้อนในช่องปากแบบเลือก (SOD) ซึ่งใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่กับ oropharynx เท่านั้น นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 1997 และปรับปรุงในปี 2002, 2004 และ 2009

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินผลของยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ (SDD และ SOD) โดยให้เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย เพื่อป้องกันการเสียชีวิตและการติดเชื้อทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจในห้องไอซียูอย่างน้อย 48 ชั่วโมง

วิธีการสืบค้น

เราค้นหา Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ซึ่งมีทะเบียนเฉพาะของ Cochrane Acute Respiratory Infections (ARI) Group, PubMed และ Embase ในวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2020 เรายังค้นหา WHO ICTRP และ ClinicalTrials.gov สำหรับการศึกษาต่อเนื่องและไม่ได้เผยแพร่ในวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2020 การสืบค้นรวมถึงวรรณกรรมที่ไม่ใช่ภาษาอังกฤษ เราสืบค้นด้วยมือ หาเอกสารอ้างอิงของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในหัวข้อที่เกี่ยวข้อง และของการศึกษาที่รวบรวมนำเข้า

เกณฑ์การคัดเลือก

Randomized controlled trials (RCTs) และ cluster-RCTs เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของสูตรยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เพื่อป้องกันโรคในผู้ใหญ่ที่ได้รับการดูแลอย่างเข้มข้นและการใช้เครื่องช่วยหายใจ การศึกษาที่รวมไว้นั้นเปรียบเทียบยาปฏิชีวนะแบบเฉพาะที่ร่วมกับแบบทั่วร่างกาย เทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เทียบกับการไม่รักษา และยาปฏิชีวนะแบบเฉพาะที่ร่วมกับแบบทั่วร่างกายเทียบกับยาปฏิชีวนะแบบทั่วร่างกาย

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้วิจัยใช้ระเบียบวิธีวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane

ผลการวิจัย

เรารวมการทดลองทั้งหมด 41 รายการที่เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วม 11,004 คน (เพิ่มการศึกษาใหม่ 5 การศึกษาในการปรับปรุงนี้) ระยะเวลาขั้นต่ำของการใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่ระหว่าง 2 (19 การศึกษา) ถึง 6 วัน (1 การศึกษา) การศึกษา 13 รายการรายงานระยะเวลาเฉลี่ยของการอยู่ ICU อยู่ระหว่าง 11 ถึง 33 วัน เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอยู่ระหว่าง 0% (10 การศึกษา) ถึง 22% (1 การศึกษา)

คุณภาพการรายงานของการศึกษาส่วนใหญ่ที่รวมอยู่นั้นแย่มากดังนั้นเราจึงตัดสินว่ามากกว่า 40% ของการศึกษานั้นมีความเสี่ยงที่ไม่ชัดเจนใน selection bias เราตัดสินว่าการศึกษาทั้งหมดมีความเสี่ยงต่ำใน performance bias แม้ว่า 47.6% เป็นแบบ open-label เนื่องจากโรงพยาบาลมักมีโปรแกรมควบคุมการติดเชื้อที่เป็นมาตรฐาน และการตัดสินใจแบบตามใจที่เป็นไปได้ว่า ใครควรได้รับการทดสอบว่ามีหรือไม่มี RTI นั้นไม่น่าจะเกิดขึ้นได้ใน ICU เกี่ยวกับ detection bias เราได้ตัดสินว่าการศึกษาที่รวมทั้งหมดมีความเสี่ยงต่ำสำหรับผลลัพธ์การตาย สำหรับผล RTI เราได้ตัดสินการศึกษาแบบ double-blind ทั้งหมดว่ามีความเสี่ยงต่ำใน detection bias เราได้ตัดสินการศึกษาแบบ open-label 5 รายการว่ามีความเสี่ยงสูงต่อ detection bias เนื่องจากการวินิจฉัย RTI ไม่ได้ขึ้นอยู่กับการทดสอบทางจุลชีววิทยา เราได้ตัดสินการศึกษาแบบ open-label ที่เหลือว่ามีความเสี่ยงต่ำใน detection bias เนื่องจากใช้ชุดเกณฑ์การวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐานซึ่งรวมถึงผลการตรวจทางจุลชีววิทยา

การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมกับทั่วร่างกาย ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมเมื่อเทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษา (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.84, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.73 ถึง 0.96; 18 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 5290 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) จากความเสี่ยงที่แสดงให้เห็นของการเสียชีวิต 303 รายใน 1,000 คนซึ่งเท่ากับเสียชีวิตน้อยลง 48 (95% CI 15 ถึง 79) ด้วยการป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมกับทั่วร่างกาย การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะแบบเฉพาะที่ร่วมกับแบบทั่วร่างกายอาจช่วยลด RTI ได้ (RR 0.43, 95% CI 0.35 ถึง 0.53; 17 การศึกษาผู้เข้าร่วม 2951 คนหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) จากความเสี่ยงที่แสดงให้เห็นเรื่องการติดเชื้อทางเดินหายใจ (RTIs) 417 คนใน 1000 คน ซึ่งเท่ากับการติดเชื้อทางเดินหายใจ 238 คน (95% CI 196 คน ถึง 271 คน) ที่ลดลงด้วยการป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมกับทั่วร่างกาย

การป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่อาจช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมเมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ (RR 0.96, 95% CI 0.87 ถึง 1.05; 22 การศึกษาผู้เข้าร่วม 4213 คนหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) จากความเสี่ยงที่แสดงให้เห็นถึงการเสียชีวิต 290 รายใน 1,000 คนซึ่งเท่ากับน้อยลง 19 คน (95% CI น้อยลง 37 คน ถึง มากขึ้น15 คน) ด้วยการป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่อาจลด RTIs (RR 0.57, 95% CI 0.44 ถึง 0.74; 19 การศึกษาผู้เข้าร่วม 2698 คนหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) จากความเสี่ยงที่แสดงให้เห็นของ 318 RTIs ใน 1,000 คนซึ่งเท่ากับ น้อยลง 137 คน (95% CI 83 ถึง 178) RTI ด้วยการป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่

การศึกษา 16 รายการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และการออกกลางคันเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ซึ่งมีรายงานไม่ดีนักโดยมีข้อมูลน้อย ความเชื่อมั่นของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำ ถึง ต่ำมาก

ข้อสรุปของผู้วิจัย

การรักษาโดยอาศัยการป้องกันโรคเฉพาะที่อาจช่วยลดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ แต่ไม่ใช่การเสียชีวิตในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง ในขณะที่การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรคเฉพาะที่และทั่วร่างกายร่วมกันจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมและ RTI อย่างไรก็ตามเราไม่สามารถแยกแยะได้ว่าองค์ประกอบที่เป็นการให้แบบทั่วร่างกาย ของการรักษาแบบรวมนั้นมีส่วนเกี่ยวข้องในการลดอัตราการตายที่สังเกตได้ ไม่สามารถสรุปได้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เนื่องจากมีรายงานไม่ดีและมีข้อมูลน้อย

บันทึกการแปล

ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 26 มกราคม 2021

Citation

Minozzi S, Pifferi S, Brazzi L, Pecoraro V, Montrucchio G, D'Amico R. Topical antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 1. Art. No.: CD000022. DOI: 10.1002/14651858.CD000022.pub4.