ใจความสำคัญ
เรายังไม่ทราบว่ายาที่ดีที่สุดในการลดเลือดออกและการถ่ายเลือดระหว่างการผ่าตัดหลอดเลือดคืออะไร
• การผ่าตัดหลอดเลือดคืออะไร
การผ่าตัดหลอดเลือดคือการที่ศัลยแพทย์ทำการผ่าตัดหลอดเลือด เพื่อซ่อมแซมรอยรั่วและบริเวณที่อ่อนแอ หรือเพื่อล้างสิ่งอุดตัน การทบทวนนี้มุ่งเน้นไปที่ประเภทของการผ่าตัดหลอดเลือดที่มีแนวโน้มที่จะนำไปสู่การมีเลือดออกรุนแรง
• เหตุใดการลดการให้เลือดระหว่างการผ่าตัดหลอดเลือดจึงมีความสำคัญ
หากผู้คนมีเลือดออกมากในระหว่างหรือหลังการผ่าตัดประเภทนี้ พวกเขาอาจต้องได้เลือดเพื่อทดแทนเลือดที่เสียไป หากเป็นไปได้ควรหลีกเลี่ยงการให้เลือด เนื่องจากการให้เลือดอาจก่อให้เกิดอันตรายได้ นี่เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งเมื่อหน่วยบริการด้านสุขภาพมีปริมาณโลหิตจำกัด
• เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการรักษาด้วยยาชนิดใดช่วยลดเลือดออกและความจำเป็นในการถ่ายเลือด เรายังต้องการทราบว่าการรักษาเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงของผลข้างเคียง เช่น การเกิดลิ่มเลือดหรือไม่
ผู้วิจัยทำการศึกษาอย่างไร
เราค้นจากห้องสมุดอิเล็กทรอนิกส์สำหรับรายงานการศึกษาที่น่าเชื่อถือที่สุด (เรียกว่าการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม) ของยาเพื่อป้องกันเลือดออกหลังการผ่าตัดหลอดเลือด
เราพบอะไร
เราพบการทดลองใช้ยา 7 ชนิดฉีดก่อนการผ่าตัดเพื่อพยายามลดปริมาณเลือดออก เราพบการศึกษา 15 ฉบับ ที่ใช้ แผ่นดูดซับหรือกาวที่มีส่วนผสมของยา ใช้สำหรับห้ามเลือดระหว่างการผ่าตัดและทิ้งไว้ภายในหลังการผ่าตัด เราไม่พบข้อมูลเพียงพอที่จะแน่ใจว่ายาชนิดใดดีที่สุดสำหรับการลดเลือดออกและการให้เลือดระหว่างการผ่าตัดหลอดเลือด บ่อยครั้งที่ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดไม่ได้ติดตามเป็นเวลานานมากเมื่อพวกเขาออกจากห้องผ่าตัด ดังนั้นเราจึงไม่สามารถทราบได้ว่าพวกเขาจำเป็นต้องให้เลือดในภายหลังหรือไม่
การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 9535 คนที่ได้รับการผ่าตัด ทดสอบยาที่เรียกว่า tranexamic acid ที่ฉีดก่อนการผ่าตัด ซึ่งรวมถึง 1399 คนที่ได้รับการผ่าตัดหลอดเลือด แต่ไม่ได้รายงานข้อมูลมากนักสำหรับกลุ่มนี้โโยเฉพาะ ผลลัพธ์หนึ่งที่รายงานโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการผ่าตัดหลอดเลือดคือมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดลิ่มเลือดหรือไม่หากได้รับ Tranexamic acid เราพบว่าอาจไม่มีความแตกต่างกันในความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดระหว่างกรดทราเนซามิกกับยาหลอก
ข้อจำกัด ของหลักฐานคืออะไร
การทดลองส่วนใหญ่ที่เราพบมีขนาดเล็ก โดยมีผู้เข้าร่วมน้อยกว่า 100 คน ไม่เพียงพอที่จะแน่ใจว่าการรักษาเหล่านี้อาจมีประโยชน์ในการช่วยคนอื่นหรือไม่ จำเป็นต้องมีการทดลองกับผู้คนหลายร้อยหรือหลายพันคนเพื่อดูว่ายาเหล่านี้ช่วยให้พวกเขาฟื้นตัวจากการผ่าตัดได้หรือไม่
การทดลองส่วนใหญ่ที่เราพบไม่ได้รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการให้เลือดหลังการผ่าตัด เราคิดว่าอาจมีสาเหตุหลายประการ ศัลยแพทย์อาจโอนการดูแลผู้ป่วยที่ตนทำการผ่าตัดไปยังการดูแลของบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ หากพวกเขาต้องการการดูแลหลังการผ่าตัดเป็นเวลานาน เช่น แพทย์ การทำการศึกษามีความซับซ้อนมากขึ้น หากพวกเขาจำเป็นต้องทำงานร่วมกับบุคลากรทางการแพทย์คนอื่นๆ เพื่อค้นหาว่าเกิดอะไรขึ้นหลังจากนั้น
นอกจากนี้ การทดลองส่วนใหญ่ดำเนินการโดยบริษัทที่ผลิตยาที่ใช้รักษา มันถูกกว่าและง่ายกว่าสำหรับพวกเขาที่จะมองเฉพาะสิ่งที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผู้คนยอมรับผลิตภัณฑ์ของตนโดยไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับสิ่งที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด
หลักฐานนี้ทันสมัยแค่ไหน
เราพบการทดลองเผยแพร่ทั้งหมดในหัวข้อนี้จนถึงวันที่ 31 มีนาคม 2022 นอกจากนี้ เรายังพบการทดลองทั้งหมดที่เริ่มต้นแล้วหรือกำลังจะเริ่มในเร็วๆ นี้ ข่าวดีก็คือมีการทดลองขนาดใหญ่มากหนึ่งการทดลองที่กำลังดำเนินการอยู่ ศึกษาเกี่ยวกับยาเพื่อป้องกันเลือดออกในการผ่าตัด เป็นการทดสอบกรดทราเนซามิกที่ฉีดก่อนการผ่าตัด มีแผนรับสมัครผู้เข้ารับการผ่าตัด 8320 คน รวมถึงการผ่าตัดหลอดเลือด และจะรายงานจำนวนผู้ต้องการถ่ายเลือด นี่จะเป็นผลลัพธ์ที่สำคัญเมื่อการทดลองเสร็จสิ้น และเราหวังว่าจะเป็นแรงบันดาลใจให้ศัลยแพทย์คนอื่นๆ ทำการทดลองในลักษณะนี้ในอนาคต
Read the full abstract
การผ่าตัดหลอดเลือดอาจตามมาด้วยการมีเลือดออกภายในเนื่องจากการห้ามเลือดจากการผ่าตัดไม่เพียงพอ การแข็งตัวผิดปกติ หรือภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เลือดออกมีตั้งแต่เล็กน้อยโดยไม่จำเป็นต้องให้เลือด ไปจนถึงมาก ซึ่งต้องมีการให้เลือดหลายครั้ง มียาหลายชนิดที่ให้อย่างเป็นระบบหรือใช้เฉพาะที่ ซึ่งอาจลดความจำเป็นในการให้เลือด
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาและสารต้านการละลายลิ่มเลือดและห้ามเลือดในการลดเลือดออกและความจำเป็นในการให้เลือดในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดใหญ่ชองหลอดเลือดหรือการทำหัตถการหลอดเลือดที่มีความเสี่ยงต่อการสูญเสียเลือดปานกลางหรือรุนแรง (> 500 มล.)
วิธีการสืบค้น
เราสืบค้นใน: Cochrane Central Register of Controlled Trials; MEDLINE; Embase ; CINAHL และ Transfusion Evidence Library นอกจากนี้ เรายังค้นหาทะเบียนการทดลองของ WHO ICTRP และ ClinicalTrials.gov สำหรับการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่และไม่ได้เผยแพร่ การค้นหาใช้การรวมกันของ MeSH และคำศัพท์ที่เป็นข้อความอิสระตั้งแต่เริ่มต้นฐานข้อมูลจนถึง 31 มีนาคม 2022 โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษาหรือสถานะสิ่งพิมพ์
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ในผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษาด้วยยาเพื่อลดเลือดออกเนื่องจากการผ่าตัดใหญ่ของหลอดเลือดหรือหัตถการหลอดเลือดที่มีความเสี่ยงต่อการสูญเสียเลือดปานกลางหรือรุนแรง ซึ่งใช้ยาหลอก การดูแลตามปกติ หรือสูตรยาอื่นเป็นตัวควบคุม
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักของเราคือหน่วยของเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ได้รับการถ่ายเลือดและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ผลลัพธ์รองของเรารวมถึงความเสี่ยงของการได้รับผลิตภัณฑ์เลือด allogeneic ความเสี่ยงของการผ่าตัดซ้ำหรือทำหัตถการซ้ำเนื่องจากเลือดออก ความเสี่ยงของเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตัน ความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง และระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ผลการวิจัย
เรารวบรวม RCTs 22 ฉบับโดยมีผู้เข้าร่วม 3393 คน ซึ่ง RCT หนึ่งรายการที่มีผู้เข้าร่วม 69 คนรายงานเฉพาะในรูปแบบบทคัดย่อโดยไม่มีข้อมูลที่ใช้งานได้ RCTs 7 ฉบับประเมินการรักษาด้วยยาให้ทั่วร่างกาย (aprotinin สามรายการ, desmopressin 2 ฉบับ, กรด tranexamic 2 ฉบับ) และ RCTs 15 ฉบับประเมินการรักษาด้วยยาเฉพาะที่ (อุปกรณ์ปิดแผลที่สามารถดูดซับได้ที่มีตัวยาอยู่หรือกาวที่ดูดซับทางชีวภาพที่มียา) รวมถึงไฟบริน, thrombin, คอลลาเจน, เจลาติน, สารสังเคราะห์ที่ใช้ผนึก และสารใหม่ที่กำลังศึกษาอยู่ 1 ฉบับ การทดลองส่วนใหญ่ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูง และการทดลองส่วนใหญ่รวมเฉพาะผู้เข้าร่วมที่ได้รับการผ่าตัดแบบที่เตรียมไว้ล่วงหน้า เราพบการศึกษาที่กำลังดำเนินอยู่ 2 ฉบับ
เราไม่สามารถดำเนินการวิเคราะห์อภิมานของเครือข่ายที่วางแผนไว้ได้ เนื่องจากการรายงานผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบนี้มีน้อย
การรักษาด้วยยาที่ออกวฤทธิ์ทั่วร่างกาย
เราระบุการทดลอง 7 ฉบับของยาที่ให้ทั่วร่างกาย 3 ชนิด ได้แก่ aprotinin, desmopressin และ tranexamic acid โดยทั้งหมดมีการเปรียบเทียบด้วยยาหลอก การทดลองของ aprotinin และ desmopressin มีขนาดเล็กโดยมีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดของเรา Tranexamic acid เทียบกับยาหลอกเป็นการเปรียบเทียบยาที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกายกับผู้เข้าร่วมจำนวนมากที่สุด (การทดลอง 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1460 คน) ทั้งคู่มีความเสี่ยงของอคติต่ำ งานที่ใหญ่ที่สุดในจำนวนนี้รวมบุคคลทั้งหมด 9535 คนที่ได้รับการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูงที่แตกต่างกันจำนวนหนึ่ง และรายงานข้อมูลที่จำกัดเกี่ยวกับกลุ่มย่อยของหลอดเลือด (ผู้เข้าร่วม 1399 คน)
การทดลองทั้งสองไม่ได้รายงานจำนวนหน่วยของเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ให้ต่อผู้เข้าร่วมจนถึง 30 วัน ผลลัพธ์สามรายการเกี่ยวข้องกับหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก เนื่องจากช่วงความเชื่อมั่นที่กว้างมาก (CIs) ซึ่งเป็นผลมาจากขนาดการศึกษาที่เล็กและจำนวนเหตุการณ์ที่ต่ำ เหล่านี้คือ: การตายจากทุกสาเหตุนานถึง 30 วัน; จำนวนผู้เข้าร่วมที่ต้องการการถ่ายเลือดแบบ allogeneic นานถึง 30 วัน และความเสี่ยงต่อการต้องทำหัตถการหรือการผ่าตัดซ้ำเนื่องจากมีเลือดออก
กรด Tranexamic อาจไม่มีผลต่อความเสี่ยงของเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันจนถึง 30 วัน (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.10, 95% CI 0.88 ถึง 1.36; การทดลอง 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1360 คน หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำเนื่องจากความไม่แม่นยำ)
มีการทดลองต่อเนื่องขนาดใหญ่หนึ่งรายการ (ผู้เข้าร่วม 8320 คน) เปรียบเทียบกรดทราเนซามิกกับยาหลอกในผู้ที่รับการผ่าตัดไม่ใช่ที่หัวใจซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะต้องได้รับเซลล์เม็ดเลือดแดง โดยมีเป้าหมายให้เสร็จสิ้นการรับอาสาสมัครในเดือนเมษายน 2023 การทดลองนี้มีผลการศึกษาหลักคือสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ได้รับเซลล์เม็ดเลือดแดงและอุบัติการณ์ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (DVT หรือ PE)
การรักษาด้วยยาเฉพาะที่
การทดลองใช้ยาเฉพาะที่ส่วนใหญ่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอคติเนื่องจากการออกแบบฉลากแบบเปิด (เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ หรือเปรียบเทียบของเหลวกับฟองน้ำ) การทดลองทั้งหมดมีขนาดเล็ก ส่วนใหญ่มีขนาดเล็กมาก และมีน้อยรายที่รายงานผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องทางคลินิกในช่วงหลังการผ่าตัด ไฟบรินเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติคือการเปรียบเทียบยาเฉพาะที่กับผู้เข้าร่วมจำนวนมากที่สุด (การทดลอง 5 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 784 คน)
การทดลองทั้ง 5 ฉบับที่เปรียบเทียบการให้ไฟบรินกับการดูแลตามปกติล้วนมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติ เนื่องจากการออกแบบการทดลองแบบ open-label ที่ไม่มีมาตรการใดๆ เพื่อลดอคติในการรายงาน การศึกษาส่วนใหญ่ได้รับทุนจากบริษัทยา
การทดลองทั้งห้าไม่ได้รายงานจำนวนเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ให้ต่อผู้เข้าร่วมภายใน 30 วัน หรือจำนวนผู้เข้าร่วมที่ต้องถ่ายเลือดแบบ allogeneic นานถึง 30 วัน
ผลลัพธ์อีกสามรายการมีความสัมพันธ์กับหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากโดยมีช่วงความเชื่อมั่นกว้างเนื่องจากขนาดตัวอย่างเล็กและจำนวนเหตุการณ์ต่ำ ได้แก่ การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุสูงสุด 30 วัน; ความเสี่ยงที่จะต้องทำหัตถการซ้ำเนื่องจากมีเลือดออก และความเสี่ยงต่อโรคลิ่มเลือดอุดตันจนถึง 30 วัน
เราพบการทดลองขนาดใหญ่ 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 500 คน) เปรียบเทียบไฟบรินกับการดูแลตามปกติในผู้เข้าร่วมที่เข้ารับการซ่อมแซมหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องโป่งพอง ซึ่งยังไม่ได้เริ่มรับอาสาสมัคร การทดลองนี้แสดงรายการการเสียชีวิตเนื่องจากโรคหลอดเลือดแดงและอัตราการให้การรักษาซ้ำเป็นผลลัพธ์หลัก
ข้อสรุปของผู้วิจัย
เนื่องจากขาดข้อมูล เราจึงไม่แน่ใจว่าการรักษาด้วยยาแบบให้ทั่วร่างกายหรือเฉพาะที่ที่ใช้ในการลดเลือดออกเนื่องจากการผ่าตัดหลอดเลือดใหญ่มีผลต่อ: การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุภายใน 30 วัน; ความเสี่ยงที่จะต้องหัคถการหรือผ่าตัดซ้ำเนื่องจากมีเลือดออก จำนวนเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ให้ต่อผู้เข้าร่วมใน 30 วันหรือจำนวนผู้เข้าร่วมที่ต้องการการถ่ายเลือดแบบ allogeneic ถึง 30 วัน
อาจไม่มีผลกระทบของกรดทราเนซามิกต่อความเสี่ยงของเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันจนถึง 30 วัน สิ่งนี้มีความสำคัญเนื่องจากมีความกังวลว่าความเสี่ยงนี้อาจเพิ่มขึ้น
จำเป็นต้องมีการทดลองโดยมีเป้าหมายขนาดตัวอย่างที่มีผู้เข้าร่วมหลายพันคนและต้องดูผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องทางคลินิก และเราหวังว่าจะได้เห็นผลลัพธ์ของการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่ในอนาคต
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ผกากรอง 1 มิถุนายน 2023
