ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

การรวม beta agonist ขนาดคงที่และยา steroids แบบพ่นตามความจำเป็น สำหรับผู้ใหญ่หรือเด็กที่เป็นโรคหอบหืดไม่รุนแรง

ความเป็นมา

โรคหอบหืดเป็นโรคทางเดินหายใจที่พบบ่อยที่สุด หลายคนที่เป็นโรคหอบหืดมีอาการไม่รุนแรง แต่ยังคงมีความเสี่ยงต่อการกำเริบของโรคหอบหืดอย่างรุนแรงซึ่งมักส่งผลให้ต้องใช้สเตียรอยด์แบบรับประทาน โรคหอบหืดที่ไม่รุนแรงมักได้รับการรักษาด้วยเครื่องพ่นละอองยาแบบป้องกัน ซึ่งมีสเตียรอยด์ที่ใช้เพื่อลดการอักเสบในทางเดินหายใจ และด้วยเครื่องพ่นละอองยาที่ช่วยคลายกล้ามเนื้อของทางเดินหายใจทำให้อาการหอบหืดบรรเทาลงได้อย่างรวดเร็ว เครื่องพ่นละอองยาแบบผสมมีทั้ง steroids แบบป้องกันและการบรรเทาอาการ ทำให้การรักษาง่ายขึ้นและมั่นใจได้ว่า steroids จะได้รับควบคู่ไปกับการบรรเทาอาการทันที

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

เราตรวจสอบผลการทดลองทางคลินิกเพื่อประเมินการใช้เครื่องพ่นละอองยาแบบรวมในการรักษาโรคหอบหืดที่ไม่รุนแรง เมื่อใช้ตามความจำเป็นและเป็นไปตามอาการ

ลักษณะของการศึกษา

เราสืบค้นการศึกษาจนถึงเดือนมีนาคม 2021 รวบรวมผลการศึกษาจากการศึกษา 6 รายการซึ่งเปรียบเทียบการใช้ยาสูดพ่นแบบรวมที่ใช้ตามความจำเป็น กับการบำบัดตามความจำเป็นหรือการรักษาทุกวันด้วยยาสูดพ่นป้องกันในขนาดต่ำ

ผลการศึกษาที่สำคัญ

เราพบว่าเครื่องพ่นละอองยาแบบรวมที่ใช้ตามความจำเป็นเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบบรรเทาอาการเท่านั้นช่วยลดอาการกำเริบรุนแรงที่ต้องใช้ steroids แบบเม็ดและอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลฉุกเฉินด้วยอาการหอบ ความแตกต่างในมาตรการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมอาการและการทำงานของปอดมีน้อยเกินไปที่จะมีความสำคัญทางคลินิก อัตราการกำเริบรุนแรงมีความคล้ายคลึงกันระหว่างผู้ป่วยที่ใช้ยาสูดพ่น steroids ป้องกันทุกวันและผู้ที่ใช้เครื่องพ่นละอองยาแบบรวมตามความจำเป็น ผู้ที่ใช้เครื่องพ่นละอองยาแบบรวมมีอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลลดลง และปริมาณ steroids ที่สูดดมทั้งหมดลดลง ในขณะที่ความแตกต่างในการทำงานของปอดและการควบคุมอาการของโรคหอบหืดไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก

การทบทวนวรรณกรรมนี้พบว่าการใช้เครื่องพ่นละอองยาแบบรวมที่ใช้เมื่อผู้ป่วยมีอาการของโรคหอบหืดมีประโยชน์ในการลดอาการกำเริบอย่างรุนแรงเมื่อเทียบกับการบำบัดแบบ stand-alone ในโรคหอบหืดที่ไม่รุนแรง นอกจากนี้การใช้เครื่องพ่นละอองยาแบบรวมที่ใช้ตามความจำเป็นยังสัมพันธ์กับการลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลและปริมาณสเตียรอยด์ที่สูดดมโดยรวม เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาสูดพ่นป้องกันขนาดต่ำที่ใช้เป็นประจำ

คุณภาพของหลักฐาน

การศึกษาที่ให้ข้อมูลได้รับการออกแบบมาอย่างดี และสมบูรณ์ แม้ว่า 2 รายการจะเป็นแบบ open-label (ผู้เข้าร่วมรู้ว่าพวกเขาได้รับการรักษาแบบใด) ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเกิดอคติดังนั้นโดยทั่วไปแล้วหลักฐานจึงมีคุณภาพปานกลางถึงสูง

บทนำ

โรคหอบหืดส่งผลกระทบต่อคน 350 ล้านคนทั่วโลกรวมทั้ง 45% ถึง 70% เป็นโรคที่ไม่รุนแรง การรักษาส่วนใหญ่ใช้ยาสูดพ่นที่มี beta agonists ซึ่งมักใช้เมื่อต้องการเพื่อบรรเทาอาการหลอดลมหดเกร็ง และ corticosteroids ชนิดสูดพ่น (ICS) เป็นการบำบัดป้องกันตามปกติ การปฏิบัติตามที่ไม่ดีในการรักษาอย่างสม่ำเสมอเป็นเรื่องปกติและเพิ่มความเสี่ยงต่อการกำเริบ การเจ็บป่วย และการเสียชีวิต ยาพ่นแบบผสมขนาดคงที่ ที่มีทั้ง steroids และ fast-acting beta₂-agonist (FABA) ในอุปกรณ์เดียวกัน ช่วยลดความซับซ้อนของยาสูดพ่นและทำให้แน่ใจว่าการบรรเทาอาการจะมาพร้อมกับการรักษาแบบป้องกัน การใช้งานเป็นที่ยอมรับในโรคหอบหืดที่รุนแรงระดับปานกลาง แต่อาจมีประโยชน์ในโรคหอบหืดที่ไม่รุนแรง

วัตถุประสงค์

ในการประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาสูดพ่นแบบรวมกลุ่มเดียว (fast-onset beta₂-agonist ร่วมกับ an inhaled corticosteroid (ICS)) ที่ใช้เฉพาะตามความจำเป็นในผู้ที่เป็นโรคหอบหืดไม่รุนแรง

วิธีการสืบค้น

เราสืบค้น Cochrane Airways Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and Embase, ClinicalTrials.gov และ the World Health Organization (WHO) trials portal เราติดต่อผู้ประพันธ์การศึกษาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมและขอรายละเอียดเกี่ยวกับความเป็นไปได้ของการทดลองที่ไม่ได้เผยแพร่ การสืบค้นล่าสุดดำเนินการเมื่อวันที่ 19 มีนาคม 2021

เกณฑ์การคัดเลือก

เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) และการทดลองแบบ cross-over โดยมี wash out period อย่างน้อยหนึ่งสัปดาห์ เราได้รวมการศึกษาเกี่ยวกับยาสูดพ่น FABA / ICS ขนาดเดียวที่ใช้ตามความจำเป็น เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา, ยาหลอก, short-acting beta agonist (SABA) ตามความจำเป็น, ICS ปกติกับ SABA ตามความจำเป็น, ICS ขนาดคงที่ปกติ / รวมกับ long-acting beta agonist (LABA) หรือ ICS / FABA แบบคงที่ขนาดปกติร่วมกับ ICS / FABA ตามความจำเป็น เราวางแผนที่จะรวม cluster-randomised trials หากได้รับข้อมูล หรือสามารถปรับเปลี่ยนสำหรับการทำคลัสเตอร์ได้ เราไม่รวมการทดลองที่มีระยะเวลาสั้นกว่า 12 สัปดาห์ เรารวมทั้งบทความฉบับเต็ม บทคัดย่อและข้อมูลที่ไม่ได้เผยแพร่

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คน ดึงข้อมูลโดยอิสระต่อกัน เราวิเคราะห์ข้อมูลแบบ dichotomous เป็น odds ratios (OR) หรือ rate ratios (RR) และข้อมูลต่อเนื่องเป็นความแตกต่างเฉลี่ย (MD) เรารายงานช่วงเชื่อมั่น 95% (CIs) เราใช้ขั้นตอนวิธีการมาตรฐานของ Cochrane ในการ ทำ meta-analysis เราใช้วิธี GRADE เพื่อสรุปผลและประเมินความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐาน ผลลัพธ์หลักคืออาการกำเริบที่ต้องใช้ systemic steroids การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล / แผนกฉุกเฉิน หรือการเข้ารับการดูแลอย่างเร่งด่วนสำหรับโรคหอบหืด และมาตรการควบคุมโรคหอบหืด

ผลการวิจัย

เราได้รวมการศึกษา 6 รายการซึ่ง 5 รายการมีส่วนใน meta-analysis การศึกษาทั้ง 5 รายการ ใช้ budesonide 200 μg และ formoterol 6 μg ในสูตรผงแห้งเป็นยาสูดพ่นร่วมกัน ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์เร็วที่ใช้เปรียบเทียบ ได้แก่ terbutaline และ formoterol การศึกษา 2 รายการ ศึกษาในเด็กอายุ 12+ และผู้ใหญ่; การศึกษา 2 รายการเป็นแบบ open-label มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 9657 คนอายุเฉลี่ย 36 ถึง 43 ปี 2.3% ถึง 11% เป็นผู้กำลังสูบบุหรี่

FABA / ICS ตามต้องการ เทียบกับ FABA ตามต้องการ

เมื่อเทียบกับ FABA ตามต้องการเพียงอย่างเดียว FABA / ICS ตามที่กำหนดจะช่วยลดอาการกำเริบที่ต้องใช้ systemic steroids (OR 0.45, 95% CI 0.34 ถึง 0.60, 2 RCTs, ผู้เข้าร่วม 2997 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เทียบเท่ากับ 109 คนจาก 1000 คนในกลุ่มที่ได้รับ FABA เพียงอย่างเดียวที่ประสบกับอาการกำเริบที่ต้องใช้ systemic steroids เทียบกับ 52 (95% CI 40 ถึง 68) จาก 1000 ในกลุ่ม FABA / ICS ตามต้องการ FABA / ICS ตามต้องการ อาจช่วยลดโอกาสในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับโรคหอบหืดหรือแผนกฉุกเฉิน หรือการดูแลอย่างเร่งด่วน (OR 0.35, 95% CI 0.20 ถึง 0.60, 2 RCTs ผู้เข้าร่วม 2997 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)

เมื่อเทียบกับ FABA ตามต้องการเพียงอย่างเดียว การเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในการควบคุมโรคหอบหืดหรือ spirometry แม้ว่าการให้ความสำคัญกับ FABA / ICS ตามต้องการ นั้นมีขนาดเล็กและน้อยกว่าความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำ เราไม่พบหลักฐานของความแตกต่างในคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคหอบหืดหรือการเสียชีวิต สำหรับผลลัพธ์รองอื่น ๆ FABA / ICS ตามต้องการ เกี่ยวข้องกับการลดลงของไนตริกออกไซด์ที่หายใจออกซึ่งอาจช่วยลดโอกาสของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (OR 0.82, 95% CI 0.71 ถึง 0.95, 2 RCTs, ผู้เข้าร่วม 3002 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ อาจลดปริมาณ systemic steroids โดยรวม (MD -9.90, 95% CI -19.38 ถึง -0.42, 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 443 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และการเพิ่มขึ้นของปริมาณสเตียรอยด์ที่สูดดมทุกวัน (MD 77 μg beclomethasone เทียบเท่า / วัน, 95% CI 69 ถึง 84, 2 RCTs, ผู้เข้าร่วม 2554, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)

FABA / ICS ตามต้องการ เทียบกับ FABA ตามต้องการ

อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในจำนวนผู้ที่มีอาการกำเริบของโรคหอบหืดซึ่งต้องใช้ systemic steroids กับ FABA / ICS ตามต้องการ เมื่อเทียบกับ ICS ปกติ (OR 0.79, 95% CI 0.59 ถึง 1.07, 4 RCTs, ผู้เข้าร่วม 8065 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เทียบเท่ากับ 81 คนจาก 1000 คนในกลุ่ม ICS ร่วมกับ FABA ที่มีอาการกำเริบซึ่งต้องใช้ systemic steroids เทียบกับ 65 (95% CI 49 ถึง 86) จาก 1000 FABA / ICS ตามต้องการ ความเสี่ยงของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับโรคหอบหืดหรือแผนกฉุกเฉินหรือการเข้ารับการดูแลอย่างเร่งด่วนอาจลดลงในผู้ที่รับ FABA / ICS ตามต้องการ (OR 0.63, 95% CI 0.44 ถึง 0.91, 4 RCTs, ผู้เข้าร่วม 8065 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)

เมื่อเทียบกับ ICS ปกติ การเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในการควบคุมโรคหอบหืด spirometry อัตราการไหลสูงสุด (PFR) หรือคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคหอบหืดแม้ว่าจะสนับสนุน ICS ปกติ แต่ก็มีขนาดเล็กและน้อยกว่าความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกเพียงขั้นต่ำ (MCID) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง, ปริมาณ systemic corticosteroids ทั้งหมด และอัตราการเสียชีวิต มีความคล้ายคลึงกันระหว่างกลุ่ม แม้ว่าการเสียชีวิตจะมีน้อย ดังนั้นช่วงความเชื่อมั่นสำหรับการวิเคราะห์นี้จึงกว้าง เราพบหลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลางจากการทดลอง 4 รายการที่เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วม 7180 คน ว่า FABA / ICS ตามต้องการ มีความสัมพันธ์กับการได้รับ corticosteroids แบบสูดดมโดยเฉลี่ยต่อวันน้อยกว่าการใช้ ICS ปกติ (MD -154.51 ไมโครกรัม / วัน, 95% CI -207.94 ถึง -101.09 )

ข้อสรุปของผู้วิจัย

เราพบว่า FABA / ICS ตามต้องการมีประสิทธิผลทางคลินิก ในผู้ใหญ่และวัยรุ่นที่เป็นโรคหอบหืดไม่รุนแรง การใช้แทน FABA ตามต้องการเพียงอย่างเดียวช่วยลดอาการกำเริบ การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือการเข้ารับการรักษาพยาบาลที่ไม่ได้กำหนดไว้ เวลาและการได้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในแบบ systemic และอาจช่วยลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้ FABA / ICS ตามต้องการ มีประสิทธิผลเทียบเท่ากับ ICS ปกติ และลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับโรคหอบหืด หรือการเข้ารับการรักษาพยาบาลที่ไม่ได้กำหนดไว้ เวลาและการได้รับ ICS โดยเฉลี่ย และไม่น่าจะเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อประเมินการใช้ FABA / ICS ตามต้องการในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี การใช้ FABA / ICS แบบอื่น ๆ และผลลัพธ์ระยะยาวเกิน 52 สัปดาห์

บันทึกการแปล

แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 22 พฤษภาคม 2021

Citation
Crossingham I, Turner S, Ramakrishnan S, Fries A, Gowell M, Yasmin F, Richardson R, Webb P, O'Boyle E, Hinks TSC. Combination fixed-dose beta agonist and steroid inhaler as required for adults or children with mild asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. No.: CD013518. DOI: 10.1002/14651858.CD013518.pub2.