วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรม
การติดเชื้อมาลาเรียส่วนใหญ่เกิดจากปรสิตมาลาเรียสองชนิด คือ Plasmodium falciparum และ Plasmodium vivax จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรมนี้เพื่อประเมินชุดตรวจวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว (Rapid diagnostic tests; RDT) ในการวินิจฉัยการติดเชื้อ P vivax
เหตุใดชุดตรวจวินิจฉัยอย่างรวดเร็วสำหรับเชื้อมาลาเรีย P vivax จึงมีความสำคัญ
การทราบชนิดของปรสิตมาลาเรียมีความสำคัญในแง่ของการรักษาเนื่องจากมาลาเรียแต่ละชนิดต้องใช้ยารักษาแตกต่างกัน สำหรับการติดเชื้อ P vivax จำเป็นต้องใช้ยาที่สามารถกำจัดเชื้อที่หลบซ่อนอยู่ที่ตับได้ สำหรับการควบคุมโรคมาลาเรีย เราทราบดีว่าเชื้อ P falciparum มีแนวโน้มลดลงในช่วง 15 ปีที่ผ่านมา สวนทางกับการติดเชื้อจาก P vivax ที่ทวีความสำคัญมากขึ้น
การทบทวนวรรณกรรมนี้ศึกษาอะไร
RDT ให้ผลลัพธ์ได้อย่างรวดเร็วและใช้เลือดเพียงเล็กน้อย ผู้วิจัยได้ศึกษา RDT ที่ตรวจหาเชื้อมาลาเรีย P vivax โดยเฉพาะ ด้วยความที่ RDT นั้นใช้งานง่ายและเป็น point-of-care test ได้ จึงเหมาะสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่จะนำไปใช้ในพื้นที่ชนบท โดยเพียงหยดเลือดบนชุดตรวจแล้วรอให้เกิดแถบสีที่แสดงถึงผลบวก วิธีนี้ไม่จำเป็นต้องใช้ห้องปฏิบัติการหรืออุปกรณ์พิเศษใด ๆ ผู้วิจัยต้องการทราบว่า RDT ยี่ห้อใดมีความแม่นยำมากที่สุดในการวินิจฉัยโรคมาลาเรีย P vivax จึงได้เปรียบเทียบ RDT กับการตรวจมาตรฐานด้วยกล้องจุลทรรศน์ และวิธีตรวจแบบใหม่ด้วย polymerase chain reaction (PCR, วิธีการทางชีวโมเลกุลเพื่อระบุดีเอ็นเอของ P vivax ในตัวอย่างเลือด)
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
ผู้วิจัยได้รวบรวมงานวิจัยจำนวน 10 การศึกษา ที่วัดความแม่นยำของชุดตรวจ RDT จำนวน 6 ยี่ห้อ ในการตรวจหาเชื้อมาลาเรีย P vivax ในผู้ที่มีอาการสงสัยติดเชื้อมาลาเรีย การศึกษาดำเนินการในประเทศเอธิโอเปีย (4 การศึกษา), อินเดีย (2 การศึกษา) และบังกลาเทศ, บราซิล, โคลอมเบีย และซูดาน (ประเทศละ 1 การศึกษา)
ชุดตรวจ Care Start Malaria Pf/Pv Combo ให้ผลลัพธ์ที่ดีเมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ โดยมีความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) สูงถึง 99% (4 การศึกษา) หมายความว่า
• ทุก ๆ 100 คนที่มีเชื้อมาลาเรีย P vivax เมื่อนำมาทดสอบจะพบว่ามี 1 คนได้ผลตรวจเป็นลบและอาจไม่ได้รับการรักษาที่ทันท่วงที
• ทุก ๆ 100 คนที่ไม่มีเชื้อมาลาเรีย P vivax เมื่อนำมาทดสอบจะพบว่ามี 1 คนได้ผลตรวจเป็นบวกและอาจได้รับการรักษาโดยไม่จำเป็น
ชุดตรวจ Falcivax Device Rapid เมื่อเปรียบเทียบกับกับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ มีความไว 77% และความจำเพาะ 99% (2 การศึกษา) หมายความว่า
• ทุก ๆ 100 คนที่มีเชื้อมาลาเรีย P vivax เมื่อนำมาทดสอบจะพบว่ามี 23 คนได้ผลตรวจเป็นลบ
• ทุก ๆ 100 คนที่ไม่มีเชื้อมาลาเรีย P vivax เมื่อนำมาทดสอบจะพบว่ามีหนึ่งคนได้ผลตรวจเป็นบวก
ผู้วิจัยมีความเชื่อมั่นระดับปานกลางในความแม่นยำของชุดตรวจ Care Start Malaria Pf/Pv Combo โดยผลลัพธ์มาจากการศึกษาขนาดเล็ก 4 การศึกษา ซึ่งผลลัพธ์อาจเปลี่ยนแปลงได้เมื่อมีการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคต
ผู้วิจัยมีความมั่นใจระดับน้อยในความแม่นยำของชุดตรวจ Falcivax Device Rapid เนื่องมาจากมีการศึกษาเพียงสองชิ้น ผลการศึกษาของเราอาจเปลี่ยนแปลงได้หากมีผลการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคต
ผลลัพธ์ของการทบทวนครั้งนี้มาจากการศึกษาไม่กี่ฉบับ ดังนั้นผู้วิจัยจึงไม่สามารถเปรียบเทียบความแม่นยำของชุดตรวจทั้ง 6 ยี่ห้อได้ และไม่สามารถเปรียบเทียบความแม่นยำระหว่างชุดตรวจได้ การศึกษาส่วนใหญ่ที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้มีข้อจำกัด คือ เกณฑ์คัดเลือกผู้เข้าร่วมวิจัยไม่ชัดเจน และวิธีการประเมินผลการศึกษา ซึ่งข้อจำกัดเหล่านี้อาจส่งผลต่อผลลัพธ์สุดท้ายได้ มีชุดตรวจ RDT บางยี่ห้อที่ถูกนำไปใช้เพียงหนึ่งการศึกษา บางการศึกษาไม่ได้รายงานความชุกของมาลาเรียชนิด P vivax ในพื้นที่ที่ทำการศึกษา
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้
ผู้วิจัยได้สืบค้นการศึกษาที่ตีพิมพ์จนถึง 30 กรกฎาคม 2019
ชุดตรวจ CareStart Malaria Pf/Pv Combo พบว่ามีความไวและความจำเพาะสูง เมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ในการตรวจหา P vivax ในสถานพยาบาลในพื้นที่มาลาเรียชุกชุม โดยหลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง จำนวนการศึกษาที่รวบรวมอยู่ในการทบทวนนี้มีเพียง 10 การศึกษา และเราสามารถประเมินความแม่นยำของชุดตรวจ RDT ได้เพียง 2 ยี่ห้อจาก 6 ยี่ห้อ คือ CareStart Malaria Pf/Pv Combo และ Falcivax Device Rapid ดังนั้น จึงไม่สามารถเปรียบเทียบความแตกต่างของค่าความไวและความจำเพาะระหว่างชุดตรวจ RDT ทุกยี่ห้อได้ จำเป็นต้องมีการศึกษาคุณภาพสูงในพื้นที่มาลาเรียชุกชุมเพิ่มเติม เพื่อประเมินและเปรียบเทียบความแม่นยำของชุดตรวจ RDT ที่ตรวจหาเชื้อ P vivax
Plasmodium vivax (P vivax) เป็นเป้าหมายสำคัญในการกำจัดโรคมาลาเรีย และเชื้อ P vivax และ Plasmodium falciparum ได้กลายเป็นเชื้อประจำถิ่นในบางพื้นที่ เนื่องจากผู้ที่เป็นพาหะของ P vivax มักไม่มีอาการ และยาที่ใช้รักษา P vivax และ Plasmodium ovale แตกต่างจากที่ใช้ในเชื้อมาลาเรียชนิดอื่น ๆ การมีชุดตรวจวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว (RDTs) จะช่วยแยก P vivax จากเชื้อมาลาเรียชนิดอื่น ๆ เพื่อช่วยในการรักษาและกำจัดเชื้อได้ โดยชุดตรวจ RDT จะตรวจหา P vivax ในกระแสเลือดผ่านการตรวจหาแอนติเจน lactate dehydrogenase (LDH) ที่จำเพาะกับเชื้อ P vivax
เพื่อประเมินความแม่นยำของชุดตรวจ RDT ในการตรวจหาการติดเชื้อมาลาเรีย P vivax ในผู้ที่อาศัยอยู่ในพื้นที่มาลาเรียชุกชุมและและมีอาการต้องสงสัยว่าติดเชื้อมาลาเรียและได้รับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์ และเพื่อระบุประเภทและยี่ห้อของชุดตรวจที่ตรวจหาเชื้อมาลาเรีย P vivax ได้ดีที่สุด
ผู้วิจัยได้สืบค้นในฐานข้อมูลต่อไปนี้อย่างครอบคลุมจนถึงวันที่ 30 กรกฎาคม 2019: Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register; Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), การศึกษาที่ตีพิมพ์ใน the Cochrane Library; MEDLINE (PubMed); Embase (OVID); Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) และ Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S) จาก the Web of Science.
การศึกษาที่เปรียบเทียบชุดตรวจ RDT กับการตรวจวินิจฉัยแบบมาตรฐาน (การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ หรือการตรวจ polymerase chain reaction (PCR)) ในตัวอย่างเลือดจากผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่มีอาการบ่งชี้ว่าเป็นโรคมาลาเรียในพื้นที่ P vivax ชุกชุม
ผู้วิจัย 2 คนทำการดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกันจากการศึกษาที่เข้าเกณฑ์ โดยใช้แบบคัดลอกข้อมูลที่ผ่านการทดสอบแล้ว คุณภาพของระเบียบวิธีวิจัยของแต่ละการศึกษาถูกประเมินโดยใช้เครื่องมือ Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2) ผู้วิจัยได้จัดกลุ่มการศึกษาตามยี่ห้อของชุดตรวจ RDT และทำการวิเคราะห์เมตต้า (meta-analysis) ตามความเหมาะสม ผลลัพธ์ที่ได้จากแต่ละชุดตรวจ RDT ขึ้นอยู่กับ antibody affinity (ความแข็งแรงของการจับกันระหว่างแอนติบอดีและแอนติเจน) และ avidity (ความแข็งแรงโดยรวมของการจับกันระหว่างแอนติบอดีหลายตัวกับแอนติเจนหลายตัว) การวิเคราะห์ทั้งหมดถูกแยกการวิเคราะห์ตามประเภทของชุดตรวจที่เป็นตัวอ้างอิง ผู้วิจัยได้ใช้แบบจำลองสองตัวแปร (bivariate model) เพื่อประมาณค่าผลรวมของค่าความไวและความจำเพาะ และค่า 95% Confidence intervals (CIs) ซึ่งแบบจำลองนี้ถูกทำให้ง่ายขึ้นเมื่อการศึกษามีจำนวนน้อย และประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานโดยวิธี GRADE approach
ผู้วิจัยรวบรวมงานวิจัยจำนวน 10 การศึกษา ที่ประเมินความแม่นยำของชุดตรวจ RDT 6 ยี่ห้อ (CareStart Malaria Pf/Pv Combo test, Falcivax Device Rapid test, Immuno-Rapid Malaria Pf/Pv test, SD Bioline Malaria Ag Pf/Pv test, OnSite Pf/Pv test และ Test Malaria Pf/Pv rapid test) สำหรับการตรวจหาเชื้อมาลาเรีย P vivax โดยมีหนึ่งการศึกษาที่เปรียบเทียบความแม่นยำระหว่าง RDT สองยี่ห้อโดยตรง จากงานวิจัยจำนวน 10 การศึกษา พบวิธีการตรวจวินิจฉัยที่เป็นตัวเปรียบเทียบแบบมาตรฐาน ได้แก่ การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ 6 การศึกษา, PCR 1 การศึกษา, ใช้ทั้งการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์และ PCR แบบแยกกันใน 2 การศึกษา และที่ใช้การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แล้วทวนสอบด้วย PCR อีก 1 การศึกษา การศึกษาดำเนินการในประเทศเอธิโอเปีย (4 การศึกษา), อินเดีย (2 การศึกษา) และบังกลาเทศ, บราซิล, โคลอมเบีย และซูดาน (ประเทศละ 1 การศึกษา)
การศึกษาส่วนใหญ่มักไม่ได้รายงานเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วย ผู้วิจัยจึงได้ประเมินความเสี่ยงของอคติในหัวข้อ Patient Selection ว่าไม่ชัดเจนในงานวิจัยจำนวน 9 การศึกษา และการศึกษาทั้งหมดยังมีความไม่ชัดเจนเกี่ยวกับการนำไปใช้ (applicability) ในหัวข้อ Index Test ผู้วิจัยประเมินว่าการศึกษาส่วนใหญ่มีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติต่ำ แต่พบว่ามีการศึกษา 9 การศึกษา ที่ยังมีความไม่ชัดเจนในการนำไปใช้ (applicability) นอกจากนี้ยังมีการรายงานที่ไม่สมบูรณ์เกี่ยวกับการทดสอบควบคุม, วิธีการจัดเก็บชุดตรวจ RDT, และความชุกของมาลาเรียในพื้นที่ (ตัวแปรหลักที่กำหนดความแม่นยำในการวินิจฉัยของ RDT) มีเพียงครึ่งหนึ่งของการศึกษาที่ได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงต่ำในการเกิดอคติในหัวข้อ Reference Standard หลายการศึกษาไม่ได้รายงานว่าผลลัพธ์ของการตรวจมาตรฐานที่ใช้อ้างอิงสามารถจำแนก target condition ได้หรือไม่ หรือผู้ตรวจเชื้อทราบผลลัพธ์ของ RDT ก่อนที่จะทราบผลการตรวจจากเครื่องมือมาตรฐานที่ใช้อ้างอิงหรือไม่ ทั้ง 10 การศึกษา ถูกประเมินว่ามีความเสี่ยงของอคติต่ำในหัวข้อของ Flow and Timing
มีชุดตรวจ RDT เพียง 2 ยี่ห้อเท่านั้นที่ถูกนำไปใช้ในการศึกษามากกว่าหนึ่งฉบับ โดยมี 4 การศึกษา ทดสอบชุดตรวจ CareStart Malaria Pf/Pv Combo เทียบการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ และการศึกษา 2 ชิ้น ทดสอบชุดตรวจ Falcivax Device Rapid กับกล้องจุลทรรศน์ สำหรับชุดตรวจ CareStart Malaria Pf/Pv Combo พบว่ามีความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) โดยรวมคือ 99% (95% CI 94% ถึง 100%; ผู้ป่วย 251 คน,หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) และ 99% (95% CI 99% ถึง 100%; ผู้ป่วย 2147 คน, ความน่าเชื่อถือปานกลาง) ตามลำดับ
ที่ความชุก 20% ประชากรประมาณ 206 คน จะมีผลการทดสอบ CareStart Malaria Pf/Pv Combo เป็นบวก และ 794 คน ที่เหลือผลการทดสอบเป็นลบ จาก 206 คนที่ได้ผลบวก จะมี 8 คน ที่เป็นผลบวกลวง และใน 794 คน ที่มีผลลบ จะมี 2 คนที่เป็นผลลบลวง
สำหรับชุดตรวจ Falcivax Device Rapid ความไวโดยรวมคือ 77% (95% CI: 53% ถึง 91%, ผู้ป่วย 89 คน, หลักฐานความมีความเชื่อมั่นต่ำ) และความจำเพาะโดยรวมคือ 99% (95% CI: 98% ถึง 100%, ผู้ป่วย 621 คน, หลักฐานความมีความเชื่อมั่นปานกลาง) ตามลำดับ หมายถึง ที่ความชุก 20% ประชากรประมาณ 162 คนจะมีผลการทดสอบ Falcivax Device Rapid เป็นบวกและ 838 คนที่เหลือผลการทดสอบเป็นลบ จาก 162 คนที่ได้ผลบวก จะมี 8 คน ที่เป็นผลบวกลวง และใน 838 คนที่มีผลลบ จะมี 46 คน ที่เป็นผลลบลวง
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ เมื่อ 17 ธันวาคม 2020