ปัญหาคืออะไร
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่แม่เสียชีวิตระหว่างการคลอดบุตรคือมีเลือดออกมาก ซึ่งเรียกว่าตกเลือดหลังคลอด เมื่อเกิดการสูญเสียเลือดเท่ากับหรือเกิน 500 มล. ภาวะฉุกเฉินนี้มักเกิดจากความล้มเหลวในการหดรัดตัวของมดลูกและการปิดหลอดเลือดที่นำเลือดไปเลี้ยงรก องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำให้ใช้ยาที่ทำให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น (ยากระตุ้นมดลูก) เพื่อลดความเสี่ยงที่จะมีเลือดออกมากเกินไป แม้ว่าจะให้ยาเหล่านี้แก่มารดาทันทีหลังคลอด แต่สตรีบางคนก็ยังมีเลือดออกมากและจะต้องได้รับการรักษาต่อไป
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การให้ยากระตุ้นมดลูกเป็นการรักษาหลักเมื่อการป้องกันการตกเลือดล้มเหลวและมีเลือดออกมากเกินไป การรักษาที่ช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกที่มีการใช้ในปัจจุบัน ได้แก่ oxytocin, misoprostol, ergometrine, carbetocin, prostaglandins แบบฉีด และการให้ยาเหล่านี้ร่วมกัน ซึ่งแต่ละชนิดมีประสิทธิผลและผลข้างเคียงต่างกัน จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรม Cochrane นี้คือการค้นหายาที่ดีที่สุด ที่มีผลข้างเคียงน้อยที่สุดในการรักษาภาวะเลือดออกมากเกินไปหลังคลอดบุตร
ผู้ทบทวนวรรณกรรมพบหลักฐานอะไรบ้าง
เราสืบค้นหลักฐานจนถึงเดือนพฤษภาคม 2020 และพบการศึกษา 7 รายการที่เกี่ยวข้องกับสตรี 3738 คน ส่วนใหญ่เป็นสตรีที่คลอดบุตรทางช่องคลอดในสถานพยาบาลและได้รับยากระตุ้นมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ยาที่ใช้ในการรักษาเลือดออกมากในการศึกษาเหล่านี้ ได้แก่ misoprostol (ยาเม็ดที่ละลายใต้ลิ้นยาเม็ดหรือยาเหน็บทางทวารหนัก) oxytocin (ให้ทางหลอดเลือดดำหรือกล้ามเนื้อ) การให้รวมกันของ misoprostol กับ oxytocin และการรวมกันของ Syntometrine® (ergometrine กับ oxytocin ที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ) กับ oxytocin
การศึกษา 2 รายการที่เกี่ยวข้องกับสตรี 1787 คน เปรียบเทียบ misoprostol กับ oxytocin ในการรักษาภาวะเลือดออกมากหลังคลอด เราพบว่า misoprostol อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการต้องให้เลือดเมื่อเทียบกับ oxytocin และยังอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียเลือดเพิ่มขึ้น 1,000 มล. หรือมากกว่านั้นหลังจากเริ่มการรักษาและจนกว่าเลือดจะหยุด จากข้อมูลที่มีอยู่เราไม่สามารถเรียนรู้ได้มากนักสำหรับผลลัพธ์ของการเสียเลือดเพิ่มขึ้น 500 มล.หรือมากกว่า การเสียชีวิตของมารดา หรือการเจ็บป่วยร้ายแรงที่เกี่ยวกับการเสียเลือดมาก และการต้องการยากระตุ้นมดลูกเพิ่มเติมเพื่อให้เลือดหยุด ในแง่ของผลข้างเคียง misoprostol จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการอาเจียนและอาจเพิ่มอุบัติการณ์ของไข้เมื่อเทียบกับ oxytocin
การศึกษา 4 รายการที่เกี่ยวข้องกับสตรี 1881 คนเปรียบเทียบ misoprostol ที่ให้ร่วมกับ oxytocin กับ oxytocin ที่ให้เพียงอย่างเดียว การใช้ยาร่วมกันทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการใช้ยากระตุ้นมดลูกเพิ่มเติม และการให้เลือดเมื่อเทียบกับการให้ oxytocin เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตามเราไม่สามารถระบุได้ว่ายาชนิดใดได้ผลดีที่สุดในการลดการสูญเสียเลือดเพิ่มเติมตั้งแต่ 500 มล. ขึ้นไป การสูญเสียเลือดเพิ่มเติมตั้งแต่ 1,000 มล. ขึ้นไป และการเสียชีวิตของมารดา หรือการเจ็บป่วยรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียเลือดมากเกินไป ในแง่ของผลข้างเคียงการใช้ยาร่วมกันจะเพิ่มการเกิดไข้และอาเจียน
การทดลอง 1 รายการ ในสตรีเพียง 64 คนเปรียบเทียบ misoprostol กับ Syntometrine® ร่วมกับ oxytocin หลักฐานที่มีอยู่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก และทำให้เราไม่สามารถระบุยาที่ดีที่สุดได้
นอกจากนี้เรายังเปรียบเทียบผลของการให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin เปรียบเทียบกับการให้ misoprostol เพียงอย่างเดียว ยาเหล่านี้ไม่ได้รับการเปรียบเทียบโดยตรงในการศึกษา อย่างไรก็ตาม ยาทั้งสองชนิดได้รับการเปรียบเทียบกับ oxytocin ดังนั้นเราจึงสามารถเปรียบเทียบโดยอ้อมได้ การใช้ยาร่วมกันอาจช่วยลดความเสี่ยงของการต้องให้เลือดและอาจลดความเสี่ยงของการสูญเสียเลือดเพิ่มเติมตั้งแต่ 1,000 มล. ขึ้นไป แต่จะทำให้มีอาการอาเจียนเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยเมื่อเทียบกับการให้ misoprostol เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม เราไม่สามารถเรียนรู้ได้มากนักสำหรับผลลัพธ์ของการเสียเลือดเพิ่มขึ้น 500 มล.หรือมากกว่า การเสียชีวิตของมารดา หรือการเจ็บป่วยร้ายแรงที่เกี่ยวกับการเสียเลือดมาก และการต้องการยากระตุ้นมดลูกเพิ่มเติม และไข้
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
เราพบว่า oxytocin น่าจะมีประสิทธิผลมากกว่า misoprostol และยังมีความสัมพันธ์ต่อการเกิดผลข้างเคียงน้อยกว่า การให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin อาจไม่ช่วยเพิ่มประสิทธิผลและเพิ่มผลข้างเคียง หลักฐานสำหรับยาที่มีอยู่ส่วนใหญ่ที่ใช้ในการรักษาอาการตกเลือดหลังคลอดขั้นแรกมี จำกัด โดยไม่พบหลักฐานของยาหลายชนิดที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน
หลักฐานที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่า oxytocin ที่ใช้เป็นทางเลือกในการรักษาลำดับแรกสำหรับภาวะ PPH อาจมีประสิทธิผลดีกว่า misoprostol และมีผลข้างเคียงที่น้อยกว่า การให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มี กับผลลัพธ์ด้านประสิทธิผลและมีความสัมพันธ์ต่อการเกิดผลข้างเคียงที่มากขึ้น หลักฐานสำหรับยากระตุ้นมดลูกส่วนใหญ่ที่ใช้เป็นทางเลือกในการรักษาลำดับแรกสำหรับภาวะ PPH มีจำกัด โดยไม่พบหลักฐานสำหรับสารที่ใช้กันทั่วไป เช่น prostaglandins ชนิดฉีด, ergometrine และ Syntometrine®
อาการตกเลือดหลังคลอด (PPH) หมายถึงการสูญเสียเลือด 500 มล. ขึ้นไปหลังคลอด เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำว่าสตรีที่คลอดบุตรทุกคนควรได้รับยากระตุ้นมดลูก แม้จะมีการให้ยากระตุ้นมดลูกเป็นประจำเพื่อป้องกันภาวะ PPH แต่ PPH ยังคงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตของมารดาถึงหนึ่งในสี่ทั่วโลก เมื่อการป้องกันล้มเหลวและ PPH เกิดขึ้น มีการแนะนำให้ยากระตุ้นมดลูกเป็นทางเลือกในการรักษาลำดับแรก อย่างไรก็ตามยังมีความไม่แน่นอนว่า สารกระตุ้นมดลูกชนิดใดดีที่สุดสำหรับเป็นทางเลือกในการรักษาลำดับแรกสำหรับการรักษา PPH
เพื่อค้นหายา uterotonic ที่มีประสิทธิผลสูงสุด โดยมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด สำหรับการรักษาการตกเลือดหลังคลอด และจัดอันดับตามโปรไฟล์ของประสิทธิผลและผลข้างเคียง
เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (5 พฤษภาคม 2020) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ หรือการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบแบบคลัสเตอร์ เปรียบเทียบประสิทธิผลและผลข้างเคียงของยา uterotonic กับยา uterotonic ตัวอื่น สำหรับการรักษาการตกเลือดหลังคลอด มีสิทธิ์ได้ถูกคัดเลือกเข้า
ผู้วิจัย 2 คน ประเมินการทดลองเพื่อนำเข้า คัดลอกข้อมูล และประเมินความเสี่ยงต่อการมีอคติของการทดลองอย่างเป็นอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักของเราคือการเสียเลือดเพิ่มขึ้น 500 มล. ขึ้นไปหลังจากได้รับการคัดเลือกเข้าสู่การทดลองจนกว่าจะหยุดการตกเลือด และผลลัพท์รวมของการเสียชีวิตของมารดาหรือการเจ็บป่วยที่รุนแรง ผลลัพธ์รอง ได้แก่ ผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียเลือด ผลการเจ็บป่วยและผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงาน เราทำการวิเคราะห์ pairwise meta-analyses และการเปรียบเทียบทางอ้อม (indirect comparisons) หากเป็นไปได้ แต่เนื่องจากการศึกษาที่มีอยู่ในจำนวนจำกัด เราจึงไม่สามารถทำการวิเคราะห์ network meta-analysis ที่วางแผนไว้ได้ เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE
การทดลอง 7 รายการ ซึ่งทำการศึกษาในสตรี 3738 คน ใน 10 ประเทศ ถูกรวบรวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ การทดลองทั้งหมดดำเนินการในสถานพยาบาล สตรีที่ได้รับการสุ่มคลอดทางช่องคลอด ยกเว้นในการทดลองขนาดเล็กหนึ่งการศึกาษาที่สตรีคลอดทางช่องคลอดหรือโดยการผ่าตัดคลอด ในการทดลองทั้ง 7 รายการ (14 trial arms) มีการใช้ยาดังต่อไปนี้: 6 trial arms ใช้ oxytocin อย่างเดียว; 4 trial arms ใช้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin; 3 trial arms ใช้ misoprostol; 1 trial arm ใช้ Syntometrine® (oxytocin และ ergometrine fixed-dose combination) ร่วมกับ oxytocin infusion
การวิเคราะห์แบบ pairwise meta-analysis ของการทดลอง 2 รายการ (ผู้เข้าร่วม 1787 คน) ชี้ให้เห็นว่า misoprostol ในฐานะเป็นทางเลือกในการกระตุ้นมดลูก อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการให้เลือด (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.47 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.02 ถึง 2.14 ความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเทียบกับ oxytocin หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ แสดงให้เห็นว่าการให้ misoprostol อาจเพิ่มอุบัติการณ์ของการสูญเสียเลือดเพิ่มตั้งแต่ 1,000 มล. ขึ้นไป (RR 2.57, 95% CI 1.00 ถึง 6.64) ข้อมูลที่เปรียบเทียบ misoprostol กับ oxytocin นั้นไม่แม่นยำ โดยมีผลการรักษาที่หลากหลายสำหรับการสูญเสียเลือดเพิ่มขึ้น 500 มล. ขึ้นไป (RR 1.66, 95% CI 0.69 ถึง 4.02 ความเชื่อมั่นต่ำ) การตายของมารดาหรือการเจ็บป่วยที่รุนแรง (RR 1.98 , 95% CI 0.36 ถึง 10.72, ความเชื่อมั่นต่ำ, จากการศึกษา 1 รายการ, ผู้เข้าร่วม 809 คน, เนื่องจากการศึกษาที่สองไม่มีการเกิดเหตุการณ์ของผลลัพธ์) และการใช้ยากระตุ้นมดลูกเพิ่ม (RR 1.30, 95% CI 0.57 ถึง 2.94, ความเชื่อมั่นต่ำ ). ความเสี่ยงของผลข้างเคียงอาจเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ misoprostol เมื่อเทียบกับ oxytocin: อาเจียน (2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 1787 คน, RR 2.47 95% CI 1.37 ถึง 4.47, ความเชื่อมั่นสูง) และไข้ (2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 1787 คน, RR 3.43, 95% CI 0.65 ถึง 18.18, ความเชื่อมั่นต่ำ)
จากการวิเคราะห์ pairwise meta-analysis ของการทดลอง 4 รายการ (ผู้เข้าร่วม 1881 คน) ที่สร้างหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง พบว่า misoprostol และ oxytocin มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มี กับการใช้ยากระตุ้นมดลูกเพิ่มเติม (RR 0.99, 95% CI 0.94 ถึง 1.05) และการให้เลือด (RR 0.95, 95% CI 0.77 ถึง 1.17) เมื่อเทียบกับ oxytocin เราไม่สามารถตัดเรื่องประโยชน์ที่สำคัญของการใช้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ oxytocin อย่างเดียว สำหรับการสูญเสียเลือดเพิ่มเติมตั้งแต่ 500 มล. ขึ้นไป (RR 0.84, 95% CI 0.66 ถึง 1.06, ความเชื่อมั่นปานกลาง) นอกจากนี้เรายังไม่สามารถตัดเรื่องประโยชน์หรืออันตรายที่สำคัญสำหรับการเสียเลือดเพิ่มเติมตั้งแต่ 1000 มล. ขึ้นไป (RR 0.76, 95% CI 0.43 ถึง 1.34, ความเชื่อมั่นปานกลาง, การทดลอง 3 รายการ, ผู้เข้าร่วม 1814 คน, การศึกษา 1 รายการ รายงานว่าการเกิดเหตุการณ์เป็นศูนย์) และการตายของมารดาหรือการเจ็บป่วยที่รุนแรง (RR 1.09, 95% CI 0.35 ถึง 3.39, ความเชื่อมั่นปานกลาง) การให้ Misoprostol ร่วมกับ oxytocin เพิ่มอุบัติการณ์ของไข้ (การทดลอง 4 รายการ, ผู้เข้าร่วม 1866 คน, RR 3.07, 95% CI 2.62 ถึง 3.61, ความเชื่อมั่นสูง) และอาเจียน (การทดลอง 2 รายการ, ผู้เข้าร่วม 1482 คน, RR 1.85, 95% CI 1.16 ถึง 2.95, ความเชื่อมั่นสูง) เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ oxytocin อย่างเดียว
สำหรับผลลัพธ์ที่น่าสนใจทั้งหมด หลักฐานที่มีอยู่เกี่ยวกับ misoprostol เทียบกับ Syntometrine® plus oxytocin นั้นมีความเชื่อมั่นต่ำมากและผลเหล่านี้ยังไม่ชัดเจน
แม้ว่าจะไม่ได้ทำการวิเคราะห์แบบ network meta-analysis แต่เราก็สามารถเปรียบเทียบผลของการให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin เปรียบเทียบกับการให้ misoprostol เพียงอย่างเดียวผ่านตัวเปรียบเทียบร่วมคือ oxytocin การเปรียบเทียบทางอ้อมนี้ชี้ให้เห็นว่าการให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin อาจช่วยลดความเสี่ยงของการให้เลือดได้ (RR 0.65, 95% CI 0.42 ถึง 0.99, ความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจลดความเสี่ยงของการสูญเสียเลือดเพิ่มเติม 1000 มล. หรือมากกว่า (RR 0.30, 95% CI 0.10 ถึง 0.89 ความเชื่อมั่นต่ำ) เมื่อเทียบกับการให้ misoprostol เพียงอย่างเดียว การให้ยาร่วมกันทำให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีในการอาเจียน (RR 0.75, 95% CI 0.35 ถึง 1.59, ความเชื่อมั่นสูง) เมื่อเทียบกับการให้ misoprostol เพียงอย่างเดียว การให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin เมื่อเทียบกับการให้ misoprostol อย่างเดียว มีผลการรักษาที่หลากหลาย สำหรับการเสียเลือดเพิ่มขึ้น 500 มล. ขึ้นไป (RR 0.51, 95% CI 0.20 ถึง 1.26 ความเชื่อมั่นต่ำ) การตายของมารดาหรือการเจ็บป่วยที่รุนแรง (RR 0.55, 95% CI 0.07 ถึง 4.24, ความเชื่อมั่นต่ำ และการใช้ยากระตุ้นมดลูกเพิ่ม (RR 0.76, 95% CI 0.33 ถึง 1.73, ความเชื่อมั่นต่ำ) และไข้ (RR 0.90, 95% CI 0.17 to 4.77, ความเชื่อมั่นต่ำ)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 13 ธันวาคม 2020