ยาชนิดใดที่ดีที่สุดในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดบุตรอย่างรุนแรง

ปัญหาคืออะไร
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่แม่เสียชีวิตระหว่างการคลอดบุตรคือมีเลือดออกมาก ซึ่งเรียกว่าตกเลือดหลังคลอด เมื่อเกิดการสูญเสียเลือดเท่ากับหรือเกิน 500 มล. ภาวะฉุกเฉินนี้มักเกิดจากความล้มเหลวในการหดรัดตัวของมดลูกและการปิดหลอดเลือดที่นำเลือดไปเลี้ยงรก องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำให้ใช้ยาที่ทำให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น (ยากระตุ้นมดลูก) เพื่อลดความเสี่ยงที่จะมีเลือดออกมากเกินไป แม้ว่าจะให้ยาเหล่านี้แก่มารดาทันทีหลังคลอด แต่สตรีบางคนก็ยังมีเลือดออกมากและจะต้องได้รับการรักษาต่อไป

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การให้ยากระตุ้นมดลูกเป็นการรักษาหลักเมื่อการป้องกันการตกเลือดล้มเหลวและมีเลือดออกมากเกินไป การรักษาที่ช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกที่มีการใช้ในปัจจุบัน ได้แก่ oxytocin, misoprostol, ergometrine, carbetocin, prostaglandins แบบฉีด และการให้ยาเหล่านี้ร่วมกัน ซึ่งแต่ละชนิดมีประสิทธิผลและผลข้างเคียงต่างกัน จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรม Cochrane นี้คือการค้นหายาที่ดีที่สุด ที่มีผลข้างเคียงน้อยที่สุดในการรักษาภาวะเลือดออกมากเกินไปหลังคลอดบุตร

ผู้ทบทวนวรรณกรรมพบหลักฐานอะไรบ้าง
เราสืบค้นหลักฐานจนถึงเดือนพฤษภาคม 2020 และพบการศึกษา 7 รายการที่เกี่ยวข้องกับสตรี 3738 คน ส่วนใหญ่เป็นสตรีที่คลอดบุตรทางช่องคลอดในสถานพยาบาลและได้รับยากระตุ้นมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ยาที่ใช้ในการรักษาเลือดออกมากในการศึกษาเหล่านี้ ได้แก่ misoprostol (ยาเม็ดที่ละลายใต้ลิ้นยาเม็ดหรือยาเหน็บทางทวารหนัก) oxytocin (ให้ทางหลอดเลือดดำหรือกล้ามเนื้อ) การให้รวมกันของ misoprostol กับ oxytocin และการรวมกันของ Syntometrine® (ergometrine กับ oxytocin ที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ) กับ oxytocin

การศึกษา 2 รายการที่เกี่ยวข้องกับสตรี 1787 คน เปรียบเทียบ misoprostol กับ oxytocin ในการรักษาภาวะเลือดออกมากหลังคลอด เราพบว่า misoprostol อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการต้องให้เลือดเมื่อเทียบกับ oxytocin และยังอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียเลือดเพิ่มขึ้น 1,000 มล. หรือมากกว่านั้นหลังจากเริ่มการรักษาและจนกว่าเลือดจะหยุด จากข้อมูลที่มีอยู่เราไม่สามารถเรียนรู้ได้มากนักสำหรับผลลัพธ์ของการเสียเลือดเพิ่มขึ้น 500 มล.หรือมากกว่า การเสียชีวิตของมารดา หรือการเจ็บป่วยร้ายแรงที่เกี่ยวกับการเสียเลือดมาก และการต้องการยากระตุ้นมดลูกเพิ่มเติมเพื่อให้เลือดหยุด ในแง่ของผลข้างเคียง misoprostol จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการอาเจียนและอาจเพิ่มอุบัติการณ์ของไข้เมื่อเทียบกับ oxytocin

การศึกษา 4 รายการที่เกี่ยวข้องกับสตรี 1881 คนเปรียบเทียบ misoprostol ที่ให้ร่วมกับ oxytocin กับ oxytocin ที่ให้เพียงอย่างเดียว การใช้ยาร่วมกันทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการใช้ยากระตุ้นมดลูกเพิ่มเติม และการให้เลือดเมื่อเทียบกับการให้ oxytocin เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตามเราไม่สามารถระบุได้ว่ายาชนิดใดได้ผลดีที่สุดในการลดการสูญเสียเลือดเพิ่มเติมตั้งแต่ 500 มล. ขึ้นไป การสูญเสียเลือดเพิ่มเติมตั้งแต่ 1,000 มล. ขึ้นไป และการเสียชีวิตของมารดา หรือการเจ็บป่วยรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียเลือดมากเกินไป ในแง่ของผลข้างเคียงการใช้ยาร่วมกันจะเพิ่มการเกิดไข้และอาเจียน

การทดลอง 1 รายการ ในสตรีเพียง 64 คนเปรียบเทียบ misoprostol กับ Syntometrine® ร่วมกับ oxytocin หลักฐานที่มีอยู่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก และทำให้เราไม่สามารถระบุยาที่ดีที่สุดได้

นอกจากนี้เรายังเปรียบเทียบผลของการให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin เปรียบเทียบกับการให้ misoprostol เพียงอย่างเดียว ยาเหล่านี้ไม่ได้รับการเปรียบเทียบโดยตรงในการศึกษา อย่างไรก็ตาม ยาทั้งสองชนิดได้รับการเปรียบเทียบกับ oxytocin ดังนั้นเราจึงสามารถเปรียบเทียบโดยอ้อมได้ การใช้ยาร่วมกันอาจช่วยลดความเสี่ยงของการต้องให้เลือดและอาจลดความเสี่ยงของการสูญเสียเลือดเพิ่มเติมตั้งแต่ 1,000 มล. ขึ้นไป แต่จะทำให้มีอาการอาเจียนเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยเมื่อเทียบกับการให้ misoprostol เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม เราไม่สามารถเรียนรู้ได้มากนักสำหรับผลลัพธ์ของการเสียเลือดเพิ่มขึ้น 500 มล.หรือมากกว่า การเสียชีวิตของมารดา หรือการเจ็บป่วยร้ายแรงที่เกี่ยวกับการเสียเลือดมาก และการต้องการยากระตุ้นมดลูกเพิ่มเติม และไข้

หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
เราพบว่า oxytocin น่าจะมีประสิทธิผลมากกว่า misoprostol และยังมีความสัมพันธ์ต่อการเกิดผลข้างเคียงน้อยกว่า การให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin อาจไม่ช่วยเพิ่มประสิทธิผลและเพิ่มผลข้างเคียง หลักฐานสำหรับยาที่มีอยู่ส่วนใหญ่ที่ใช้ในการรักษาอาการตกเลือดหลังคลอดขั้นแรกมี จำกัด โดยไม่พบหลักฐานของยาหลายชนิดที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

หลักฐานที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่า oxytocin ที่ใช้เป็นทางเลือกในการรักษาลำดับแรกสำหรับภาวะ PPH อาจมีประสิทธิผลดีกว่า misoprostol และมีผลข้างเคียงที่น้อยกว่า การให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มี กับผลลัพธ์ด้านประสิทธิผลและมีความสัมพันธ์ต่อการเกิดผลข้างเคียงที่มากขึ้น หลักฐานสำหรับยากระตุ้นมดลูกส่วนใหญ่ที่ใช้เป็นทางเลือกในการรักษาลำดับแรกสำหรับภาวะ PPH มีจำกัด โดยไม่พบหลักฐานสำหรับสารที่ใช้กันทั่วไป เช่น prostaglandins ชนิดฉีด, ergometrine และ Syntometrine®

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

อาการตกเลือดหลังคลอด (PPH) หมายถึงการสูญเสียเลือด 500 มล. ขึ้นไปหลังคลอด เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำว่าสตรีที่คลอดบุตรทุกคนควรได้รับยากระตุ้นมดลูก แม้จะมีการให้ยากระตุ้นมดลูกเป็นประจำเพื่อป้องกันภาวะ PPH แต่ PPH ยังคงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตของมารดาถึงหนึ่งในสี่ทั่วโลก เมื่อการป้องกันล้มเหลวและ PPH เกิดขึ้น มีการแนะนำให้ยากระตุ้นมดลูกเป็นทางเลือกในการรักษาลำดับแรก อย่างไรก็ตามยังมีความไม่แน่นอนว่า สารกระตุ้นมดลูกชนิดใดดีที่สุดสำหรับเป็นทางเลือกในการรักษาลำดับแรกสำหรับการรักษา PPH

วัตถุประสงค์: 

เพื่อค้นหายา uterotonic ที่มีประสิทธิผลสูงสุด โดยมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด สำหรับการรักษาการตกเลือดหลังคลอด และจัดอันดับตามโปรไฟล์ของประสิทธิผลและผลข้างเคียง

วิธีการสืบค้น: 

เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (5 พฤษภาคม 2020) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้

เกณฑ์การคัดเลือก: 

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ หรือการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบแบบคลัสเตอร์ เปรียบเทียบประสิทธิผลและผลข้างเคียงของยา uterotonic กับยา uterotonic ตัวอื่น สำหรับการรักษาการตกเลือดหลังคลอด มีสิทธิ์ได้ถูกคัดเลือกเข้า

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้วิจัย 2 คน ประเมินการทดลองเพื่อนำเข้า คัดลอกข้อมูล และประเมินความเสี่ยงต่อการมีอคติของการทดลองอย่างเป็นอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักของเราคือการเสียเลือดเพิ่มขึ้น 500 มล. ขึ้นไปหลังจากได้รับการคัดเลือกเข้าสู่การทดลองจนกว่าจะหยุดการตกเลือด และผลลัพท์รวมของการเสียชีวิตของมารดาหรือการเจ็บป่วยที่รุนแรง ผลลัพธ์รอง ได้แก่ ผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียเลือด ผลการเจ็บป่วยและผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงาน เราทำการวิเคราะห์ pairwise meta-analyses และการเปรียบเทียบทางอ้อม (indirect comparisons) หากเป็นไปได้ แต่เนื่องจากการศึกษาที่มีอยู่ในจำนวนจำกัด เราจึงไม่สามารถทำการวิเคราะห์ network meta-analysis ที่วางแผนไว้ได้ เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE

ผลการวิจัย: 

การทดลอง 7 รายการ ซึ่งทำการศึกษาในสตรี 3738 คน ใน 10 ประเทศ ถูกรวบรวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ การทดลองทั้งหมดดำเนินการในสถานพยาบาล สตรีที่ได้รับการสุ่มคลอดทางช่องคลอด ยกเว้นในการทดลองขนาดเล็กหนึ่งการศึกาษาที่สตรีคลอดทางช่องคลอดหรือโดยการผ่าตัดคลอด ในการทดลองทั้ง 7 รายการ (14 trial arms) มีการใช้ยาดังต่อไปนี้: 6 trial arms ใช้ oxytocin อย่างเดียว; 4 trial arms ใช้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin; 3 trial arms ใช้ misoprostol; 1 trial arm ใช้ Syntometrine® (oxytocin และ ergometrine fixed-dose combination) ร่วมกับ oxytocin infusion

การวิเคราะห์แบบ pairwise meta-analysis ของการทดลอง 2 รายการ (ผู้เข้าร่วม 1787 คน) ชี้ให้เห็นว่า misoprostol ในฐานะเป็นทางเลือกในการกระตุ้นมดลูก อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการให้เลือด (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.47 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.02 ถึง 2.14 ความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเทียบกับ oxytocin หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ แสดงให้เห็นว่าการให้ misoprostol อาจเพิ่มอุบัติการณ์ของการสูญเสียเลือดเพิ่มตั้งแต่ 1,000 มล. ขึ้นไป (RR 2.57, 95% CI 1.00 ถึง 6.64) ข้อมูลที่เปรียบเทียบ misoprostol กับ oxytocin นั้นไม่แม่นยำ โดยมีผลการรักษาที่หลากหลายสำหรับการสูญเสียเลือดเพิ่มขึ้น 500 มล. ขึ้นไป (RR 1.66, 95% CI 0.69 ถึง 4.02 ความเชื่อมั่นต่ำ) การตายของมารดาหรือการเจ็บป่วยที่รุนแรง (RR 1.98 , 95% CI 0.36 ถึง 10.72, ความเชื่อมั่นต่ำ, จากการศึกษา 1 รายการ, ผู้เข้าร่วม 809 คน, เนื่องจากการศึกษาที่สองไม่มีการเกิดเหตุการณ์ของผลลัพธ์) และการใช้ยากระตุ้นมดลูกเพิ่ม (RR 1.30, 95% CI 0.57 ถึง 2.94, ความเชื่อมั่นต่ำ ). ความเสี่ยงของผลข้างเคียงอาจเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ misoprostol เมื่อเทียบกับ oxytocin: อาเจียน (2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 1787 คน, RR 2.47 95% CI 1.37 ถึง 4.47, ความเชื่อมั่นสูง) และไข้ (2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 1787 คน, RR 3.43, 95% CI 0.65 ถึง 18.18, ความเชื่อมั่นต่ำ)

จากการวิเคราะห์ pairwise meta-analysis ของการทดลอง 4 รายการ (ผู้เข้าร่วม 1881 คน) ที่สร้างหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง พบว่า misoprostol และ oxytocin มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มี กับการใช้ยากระตุ้นมดลูกเพิ่มเติม (RR 0.99, 95% CI 0.94 ถึง 1.05) และการให้เลือด (RR 0.95, 95% CI 0.77 ถึง 1.17) เมื่อเทียบกับ oxytocin เราไม่สามารถตัดเรื่องประโยชน์ที่สำคัญของการใช้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ oxytocin อย่างเดียว สำหรับการสูญเสียเลือดเพิ่มเติมตั้งแต่ 500 มล. ขึ้นไป (RR 0.84, 95% CI 0.66 ถึง 1.06, ความเชื่อมั่นปานกลาง) นอกจากนี้เรายังไม่สามารถตัดเรื่องประโยชน์หรืออันตรายที่สำคัญสำหรับการเสียเลือดเพิ่มเติมตั้งแต่ 1000 มล. ขึ้นไป (RR 0.76, 95% CI 0.43 ถึง 1.34, ความเชื่อมั่นปานกลาง, การทดลอง 3 รายการ, ผู้เข้าร่วม 1814 คน, การศึกษา 1 รายการ รายงานว่าการเกิดเหตุการณ์เป็นศูนย์) และการตายของมารดาหรือการเจ็บป่วยที่รุนแรง (RR 1.09, 95% CI 0.35 ถึง 3.39, ความเชื่อมั่นปานกลาง) การให้ Misoprostol ร่วมกับ oxytocin เพิ่มอุบัติการณ์ของไข้ (การทดลอง 4 รายการ, ผู้เข้าร่วม 1866 คน, RR 3.07, 95% CI 2.62 ถึง 3.61, ความเชื่อมั่นสูง) และอาเจียน (การทดลอง 2 รายการ, ผู้เข้าร่วม 1482 คน, RR 1.85, 95% CI 1.16 ถึง 2.95, ความเชื่อมั่นสูง) เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ oxytocin อย่างเดียว

สำหรับผลลัพธ์ที่น่าสนใจทั้งหมด หลักฐานที่มีอยู่เกี่ยวกับ misoprostol เทียบกับ Syntometrine® plus oxytocin นั้นมีความเชื่อมั่นต่ำมากและผลเหล่านี้ยังไม่ชัดเจน

แม้ว่าจะไม่ได้ทำการวิเคราะห์แบบ network meta-analysis แต่เราก็สามารถเปรียบเทียบผลของการให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin เปรียบเทียบกับการให้ misoprostol เพียงอย่างเดียวผ่านตัวเปรียบเทียบร่วมคือ oxytocin การเปรียบเทียบทางอ้อมนี้ชี้ให้เห็นว่าการให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin อาจช่วยลดความเสี่ยงของการให้เลือดได้ (RR 0.65, 95% CI 0.42 ถึง 0.99, ความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจลดความเสี่ยงของการสูญเสียเลือดเพิ่มเติม 1000 มล. หรือมากกว่า (RR 0.30, 95% CI 0.10 ถึง 0.89 ความเชื่อมั่นต่ำ) เมื่อเทียบกับการให้ misoprostol เพียงอย่างเดียว การให้ยาร่วมกันทำให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีในการอาเจียน (RR 0.75, 95% CI 0.35 ถึง 1.59, ความเชื่อมั่นสูง) เมื่อเทียบกับการให้ misoprostol เพียงอย่างเดียว การให้ misoprostol ร่วมกับ oxytocin เมื่อเทียบกับการให้ misoprostol อย่างเดียว มีผลการรักษาที่หลากหลาย สำหรับการเสียเลือดเพิ่มขึ้น 500 มล. ขึ้นไป (RR 0.51, 95% CI 0.20 ถึง 1.26 ความเชื่อมั่นต่ำ) การตายของมารดาหรือการเจ็บป่วยที่รุนแรง (RR 0.55, 95% CI 0.07 ถึง 4.24, ความเชื่อมั่นต่ำ และการใช้ยากระตุ้นมดลูกเพิ่ม (RR 0.76, 95% CI 0.33 ถึง 1.73, ความเชื่อมั่นต่ำ) และไข้ (RR 0.90, 95% CI 0.17 to 4.77, ความเชื่อมั่นต่ำ)

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 13 ธันวาคม 2020

Tools
Information
Share/Save