Czego dotyczy problem?
Nadmierne krwawienie, zwane krwotokiem poporodowym (kiedy utrata krwi wynosi co najmniej 500 ml), stanowi najczęstszą przyczynę zgonu matek podczas porodu. Ten stan zagrożenia życia jest zazwyczaj spowodowany niepowodzeniem skurczu macicy oraz zamknięcia naczyń, które przenosiły krew do łożyska. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca podawanie leków, które powodują poprawę efektywności skurczu macicy (leki uterotoniczne) i zmniejszają ryzyko nadmiernego krwawienia. Pomimo podawania tych leków matce bezpośrednio po urodzeniu dziecka, część kobiet nadal może doświadczyć nadmiernego krwawienia i wymagać dalszej terapii.

Dlaczego jest to ważne?
Zastosowanie leków uterotonicznych jest głównym sposobem postępowania w przypadku, gdy działania profilaktyczne zawodzą i dochodzi do nadmiernego krwawienia. Do dostępnych leków uterotonicznych należą: oksytocyna, karbetocyna, ergometryna, mizoprostol, prostaglandyny dożylne oraz kombinacje tych leków. Różnią się one pod względem skuteczności oraz skutków ubocznych. Celem niniejszego przeglądu Cochrane było zidentyfikowanie najlepszego leku o najkorzystniejszym profilu bezpieczeństwa w terapii nadmiernych krwawień po porodzie.

Jakie dane znaleźliśmy?
Przeszukania dokonaliśmy w maju 2020 r. Zidentyfikowaliśmy 7 badań obejmujących łącznie 3738 kobiet. Kobiety rodziły w większości drogą pochwową w warunkach szpitalnych i otrzymywały leki uterotoniczne w celu zapobieżenia krwotokowi poporodowemu. Lekami stosowanymi w terapii ciężkiego krwawienia w tych badaniach były: mizoprostol (tabletki podjęzykowe, pigułki lub czopki doodbytnicze), oksytocyna (podawana dożylnie lub domięśniowo), połączenie mizoprostolu z oksytocyną i kombinacja leku Syntometrine® (ergometryna z oksytocyną podawane domięśniowo) z oksytocyną.

W dwóch badaniach obejmujących 1787 kobiet porównano mizoprostol i oksytocynę we wstępnym leczeniu nadmiernego krwawienia po porodzie. Stwierdziliśmy, że zastosowanie mizoprostolu prawdopodobnie zwiększa ryzyko konieczności przetaczania krwi w porównaniu ze stosowaniem oksytocyny, a także może zwiększać ryzyko utraty dodatkowego ≥1000 ml krwi w czasie od rozpoczęcia leczenia do ustąpienia krwawienia. Dostępne dane nie pozwalają na wyciągnięcie wniosków na temat takich punktów końcowych jak: utrata dodatkowych ≥500 ml krwi, zgon matki lub ciężka choroba związana z nadmierną utratą krwi, a także konieczność zastosowania dodatkowych leków uterotonicznych w celu zatrzymania krwawienia. Jeśli chodzi o skutki uboczne, mizoprostol zwiększa ryzyko wymiotów oraz może zwiększać częstość występowania gorączki, w porównaniu z oksytocyną.

W czterech badaniach z udziałem 1881 kobiet porównywano stosowanie mizoprostolu łącznie z oksytocyną ze stosowaniem samej oksytocyny. Zastosowanie kombinacji leków miało niewielki lub żaden wpływ na ryzyko konieczności zastosowania dodatkowych uterotoników i przetoczenia krwi, w porównaniu ze stosowaniem samej oksytocyny. Nie byliśmy jednak w stanie określić, który z tych leków działa najlepiej pod względem zmniejszenia ryzyka utraty dodatkowych ≥500 ml krwi, utraty dodatkowego ≥1000 ml krwi oraz ryzyka zgonu lub ciężkiej choroby związanej z nadmierną utratą krwi u matki. Jeśli chodzi o działania niepożądane, zastosowanie kombinacji leków zwiększa częstość występowania zarówno gorączki, jak i wymiotów.

W jednym badaniu, obejmującym jedynie 64 kobiety, porównano mizoprostol z lekiem Syntometrine® podawanym w połączeniu z oksytocyną. Wskazanie lepszego leku nie było możliwe ze względu na bardzo niską wiarygodność danych naukowych.

Porównaliśmy również łączne stosowanie mizoprostolu i oksytocyny ze stosowaniem samego mizoprostolu. Nie zidentyfikowano badań bezpośrednio porównujących te leki. Jednak ze względu na to, że oba te leki porównywano z oksytocyną, istniała możliwość ich pośredniego porównania. Terapia złożona prawdopodobnie zmniejsza ryzyko wystąpienia konieczności przetaczania krwi i może zmniejszać ryzyko utraty dodatkowego ≥1000 ml krwi, ale ma niewielki lub żaden wpływ na występowanie wymiotów, w porównaniu ze stosowaniem samego mizoprostolu. Dane na temat wpływu terapii na inne punkty końcowe, takie jak: utrata dodatkowych ≥500 ml krwi, zgon lub ciężka choroba związana z nadmierną utratą krwi u matki, stosowanie dodatkowego leczenia uterotonicznego i wystąpienie gorączki, są ograniczone.

Co to oznacza?
Stwierdziliśmy, że stosowanie oksytocyny jest prawdopodobnie bardziej skuteczne niż podawanie mizoprostolu, a także wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia skutków ubocznych. Podanie mizoprostolu razem z oksytocyną prawdopodobnie nie poprawia skuteczności leczenia i zwiększa częstość występowania działań niepożądanych. Dane naukowe dla większości dostępnych leków stosowanych jako leczenie pierwszego rzutu krwotoków poporodowych są ograniczone, a dla niektórych leków nie znaleźliśmy żadnych dowodów.