ใจความสำคัญ
⦁ ผลของการทำบศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดหรือการใส่ขดลวดในผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตัน (DVT) ยังไม่ชัดเจน
⦁ จำเป็นต้องมีการศึกษาที่ใหญ่ขึ้นเพื่อพิจารณาว่าการทำศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดและการใส่ขดลวดเป็นการรักษาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิผลสำหรับผู้ป่วย DVT หรือไม่
โรคหลอดเลือดดำอุดตัน (DVT) คืออะไร
DVT คือลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในหลอดเลือดดำส่วนลึก มักเกิดขึ้นที่ขา อาจทำให้เกิดอาการปวด บวม แดง บริเวณขาที่ได้รับผลกระทบได้ DVT ยังอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงได้ เช่น กลุ่มอาการหลังการเกิดลิ่มเลือด (PTS) (ภาวะเรื้อรังที่เกิดขึ้นหลังจาก DVT) และเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) (เมื่อลิ่มเลือด DVT ส่วนหนึ่งแตกออกและเดินทางไปที่ปอด)
DVT รักษาอย่างไร
โดยทั่วไปแล้ว DVT จะได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้ลิ่มเลือดมีขนาดใหญ่ขึ้น และหยุดการแตกตัวและเดินทางไปที่ปอด การรักษาอื่นๆ สำหรับ DVT ได้แก่ การใช้ถุงน่องรัดและขั้นตอนการรักษาต่างๆ (รวมทั้งศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดและการใส่ขดลวด) ศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดและการใส่ขดลวดใช้เพื่อเปิดหลอดเลือดที่อุดตันและทำให้หลอดเลือดเปิดอยู่ ซึ่งจะช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดและบรรเทาอาการได้
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่า ศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือด หรือการใส่ขดลวดเป็นการรักษาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิผลสำหรับผู้ป่วย DVT หรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราได้ตรวจสอบหลักฐานสำหรับการศึกษาดูว่าศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดและการใส่ขดลวดเป็นการรักษาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิผลสำหรับผู้ป่วย DVT หรือไม่ เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและจัดอันดับตามความเชื่อมั่นของหลักฐานของพวกเราโดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบ 2 การศึกษาที่มีผู้ป่วย DVT รวม 134 ราย การศึกษาทั้งสองกรณีดำเนินการในประเทศจีนและใช้เวลา 12 ถึง 36 เดือน ผลของศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดเลือดหรือการใส่ขดลวดต่อ PTS ความสามารถในการเปิดหลอดเลือดในระยะยาว คุณภาพชีวิต และผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ยังคงไม่ชัดเจน ผลต่อเหตุการณ์ DVT ใหม่, PE, การเสียชีวิต และเลือดออกยังไม่ชัดเจนหรือไม่ได้รับการประเมินโดยการศึกษาที่รวมอยู่
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความเชื่อมั่นในหลักฐานน้อยมาก การทดลองมีขนาดเล็กและมีข้อจำกัดที่ร้ายแรงบางประการ สำหรับผู้ที่มีประวัติ DVT เฉียบพลันล่าสุด ความจริงที่ว่ากลุ่มทั้งสองในการศึกษามีขนาดไม่เท่ากัน และผู้คนบางกลุ่มในกลุ่มหนึ่งมีการเข้าถึงหลอดเลือดดำที่แตกต่างกัน อาจทำให้ไม่สามารถเปรียบเทียบอย่างเป็นธรรมระหว่างกลุ่มศึกษาได้ เป็นเรื่องยากที่จะปิดบังผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับวิธีการประเภทนี้ แต่ผู้วิจัยควรรายงานว่าพวกเขาปิดบังคนที่กำลังประเมินผลลัพธ์หรือไม่
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนเมษายน 2023
แม้ว่าศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดหรือการใส่ขดลวดอาจเพิ่มความสามารถในการเปิดผ่านทุติยภูมิได้ในผู้ป่วยที่มีการอุดตันเฉียบพลันเนื่องจาก DVT แต่หลักฐานก็ยังคงไม่แน่นอนอย่างมาก หลักฐานก็ยังคงไม่แน่นอนอย่างมากเช่นกันเกี่ยวกับผลของศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดหรือการใส่ขดลวดต่อ PTS คุณภาพชีวิต และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยที่มีการอุดตันเฉียบพลันเนื่องจาก DVT ผลต่อ VTE อัตราการเสียชีวิต และเลือดออกมาก ไม่สามารถประเมินได้หรือไม่ได้ประเมินโดยการศึกษาที่รวมอยู่ การทดลองในอนาคตจะต้องมีขนาดใหญ่เพียงพอที่จะตรวจพบผลลัพธ์ทางคลินิกที่สำคัญ และให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตีบตันครั้งแรกก่อนศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดหรือการใส่ขดลวด และเวลาที่ต่างจากเหตุการณ์เริ่มต้น รวมถึงลักษณะสำคัญอื่นๆ
การรักษาทางการแพทย์ที่ดีที่สุด (best medical treatment; BMT) สำหรับการรักษาโรคหลอดเลือดดำอุดตัน (deep venous thrombosis; DVT) ได้แก่ การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดและการใช้ถุงน่องรัด ศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดและการใส่ขดลวดจะช่วยให้หลอดเลือดเปิดได้กว้างขึ้นและช่วยให้เลือดไหลเวียนได้ดีขึ้น ในผู้ป่วย DVT บางราย อาจมีการทำศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดหรือการใส่ขดลวดเพื่อลดภาวะแทรกซ้อน เช่น อาการหลังเกิดลิ่มเลือด (post-thrombotic syndrome, PTS) แต่ผลกระทบของวิธีการดังกล่าวยังอยู่ระหว่างการถกเถียง
เพื่อประเมินผลของศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดเสริมหรือการใส่ขดลวดกับการรักษาพื้นฐานด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดและยาสลายลิ่มเลือด เมื่อเปรียบเทียบกับ BMT การทำหลอก การสลายลิ่มเลือด หรือการใช้การรักษาร่วมกันใดๆ เหล่านี้ในผู้ป่วย DVT
เราค้นหาฐานข้อมูล CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, IBECS, CINAHL และ AMED ตลอดจนแพลตฟอร์ม International Clinical Trials Registry Platform ขององค์การอนามัยโลก และทะเบียนการทดลองของ ClinicalTrials.gov จนถึงวันที่ 20 เมษายน 2023 เราตรวจสอบบรรณานุกรมของการทดลองที่รวมอยู่เพื่อดูข้อมูลอ้างอิงเพิ่มเติมเกี่ยวกับการทดลองที่เกี่ยวข้อง และติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขา ผู้ผลิต และผู้ประพันธ์ของการทดลองที่รวมอยู่เพื่อดูข้อมูลที่ยังไม่ได้ตีพิมพ์
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (RCT) ที่เปรียบเทียบศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดหรือการใส่ขดลวดร่วมกับการรักษาพื้นฐานอย่างการป้องกันการแข็งตัวของเลือดและการสลายลิ่มเลือด เปรียบเทียบกับ BMT การทำหลอก การสลายลิ่มเลือด หรือการใช้การรักษาแบบผสมผสานใดๆ เหล่านี้ ในการจัดการผู้ป่วยที่มีการอุดตันเฉียบพลันเนื่องจาก DVT เราไม่รวมผู้เข้าร่วมที่มีการวินิจฉัย PTS เบื้องต้น หรือผู้ที่ได้รับการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดด้วยวิธีใดๆ เนื่องจากเรื่องนี้ได้รับการตรวจสอบในการทบทวนวรรณกรรม Cochrane ที่แยกจากกัน
เราใช้วิธีตามมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักคือ PTS และภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (VTE) ผลลัพธ์รองคือ อัตราการเสียชีวิต เลือดออกมาก secondary patency ระยะเวลาในการรักษาในโรงพยาบาล คุณภาพชีวิต (QoL) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เราใช้เครื่องมือ Cochrane RoB 1 เพื่อประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ และวิธีการ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์ เราดำเนินการวิเคราะห์เมตต้า (meta-analysis) เมื่อเหมาะสม
เราได้รวม 2 RCTs (ผู้เข้าร่วม 134 ราย) ซึ่งดำเนินการในประเทศจีน และนำเสนอการเปรียบเทียบภาวะอุดตันเฉียบพลันหลังจาก DVT โดยอิงตามระยะเวลาการติดตาม (12 เดือน (ระยะเริ่มต้น) 24 เดือน (ระยะกลาง) และ 36 เดือน (ระยะยาว))
ศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดหรือการใส่ขดลวดร่วมกับ BMTและการสลายลิ่มเลือด เทียบกับ BMT และการสลายลิ่มเลือดสำหรับการอุดตันเฉียบพลันอันเนื่องมาจาก DVT (จุดเวลาปานกลาง)
ในช่วงเวลากลาง ศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดหรือการใส่ขดลวดอาจส่งผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อ PTS (Venous Clinical Severity Score (VCSS): mean difference (MD) −3.21, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) −7.74 ถึง 1.33; 2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 133 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (อาการปวดแขนขา) (risk ratio (RR) 0.68, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.04 ถึง 10.33; 1 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 67 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) แต่หลักฐานยังคงไม่แน่นอนอย่างมาก ศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดหรือการใส่ขดลวดอาจเพิ่มความสามารถในการเปิดผ่านทุติยภูมิได้ (RR 0.26, 95% CI 0.11 ถึง 0.59; 2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 133 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) แต่หลักฐานยังคงไม่แน่นอนอย่างมาก หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นมากเกี่ยวกับผลของศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือดหรือการใส่ขดลวดต่อคุณภาพชีวิต (MD 10.54, 95% CI −1.34 ถึง 22.41; 2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 133 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) และไม่สามารถประเมิน VTE อัตราการเสียชีวิต หรือเลือดออกมากได้ เราลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ที่รายงานทั้งหมดในการเปรียบเทียบนี้ลงสองระดับเนื่องจากข้อจำกัดที่ร้ายแรงของการศึกษา (ความเสี่ยงต่อ performance bias และอคติอื่นๆ) และอีกระดับหนึ่งเนื่องจากความไม่แม่นยำ (จำนวนเหตุการณ์และผู้เข้าร่วมน้อย) ความไม่สมดุลระหว่างขนาดของกลุ่มศึกษาและการเข้าถึงเส้นเลือดดำที่แตกต่างกันอาจมีส่วนทำให้เกิดความไม่เป็นเนื้อเดียวกันสูงที่เห็นได้ในการวิเคราะห์ผลลัพธ์เหล่านี้ เราได้ลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับ PTS และคุณภาพชีวิตลงหนึ่งระดับเนื่องจากความไม่สอดคล้องกัน (ไม่มีความคล้ายคลึงกันของการประมาณจุดในงานวิจัยที่รวมอยู่ ไม่มีการทับซ้อนของ CI และความแตกต่างอย่างมากในผลลัพธ์) มีความยากลำบากอีกประการคือการปิดบังบุคลากรในเรื่องชนิดของวิธีการแทรกแผซง แต่ผู้ทดลองควรรายงานการปิดบังข้อมูลในการประเมินผล
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 11 มีนาคม 2025 Edit โดย พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 10 เมษายน 2025