คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราได้ทบทวนหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับผลของสารยับยั้ง Leukotriene ต่อผลทางคลินิกในทารกและเด็กเล็กที่ป่วยเป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบ
ความเป็นมา
หนี่งในโรคทางเดินหายใจในทารกที่พบบ่อยคือหลอดลมฝอยอักเสบ การอักเสบของทางเดินหายใจเล็กๆในปอด โรคหลอดลมฝอยอักเสบเกิดจากเชื้อไวรัสหลายชนิด เช่น อาร์เอสวี (RSV: Respiratory Syncytial Virus) ไข้หวัดใหญ่ (Influenza) อาการของโรคมีทั้ง น้ำมูกไหล หายใจหวีด ไอและจาม โรคนี้ทำให้เจ็บป่วยและอาจทำให้ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาล สารยับยั้ง Leukotriene ที่เข้าใจว่าลดการอักเสบของหลอดลม จึงน่าจะลดอาการอักเสบของหลอดลมในโรคหลอดลมฝอยอักเสบได้ด้วย เราได้ทบทวนหลักฐานการศึกษาในการทดลองแบบสุ่ม เพื่อดูว่าการใช้ สารยับยั้ง Leukotriene จะดีกว่ายาหลอก ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปีที่ป่วยเป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบหรือไม่
ลักษณะของการศึกษา
อ้างอิงจากหลักฐานที่มีอยู่จนถึงพฤษภาคม ค.ศ. 2014 สามารถสืบค้นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 5 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 1296 คน ซึ่งเป็นเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี) เปรียบเทียบ Montelukust (สารยับยั้ง Leukotriene) กับยาหลอกในทารกและเด็กเล็กที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคหลอดลมฝอยอักเสบ
ผลลัพธ์หลัก
ผลลัพธ์หลักคือระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาลและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ผลลัพธ์ทุติยภูมิ ได้แก่ คะแนนความรุนแรงทางคลินิก ร้อยละของวันที่ปลอดอาการ ร้อยละของเด็กที่ต้องการการช่วยหายใจ หายใจหวีดซ้ำซาก (recurrent wheezing) ความอิ่มตัวของออกซิเจน อัตราการหายใจและผลข้างเคียงทางคลินิก
ผลของ montelukast ต่อระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาลและคะแนนความรุนแรงทางคลินิกไม่แน่นอน เนื่องจากมีความแตกต่างกันอย่างมาก (Heterogeneity) ระหว่างการศึกษา และมีช่วงความเชื่อมั่นของผลกระทบ (estimated effects) ที่กว้าง ข้อมูลเกี่ยวกับวันที่ปลอดอาการ (symptom-free days) และอุบัติการณ์ของหายใจหวีดซ้ำซาก (recurrent wheezing) มาจากการศึกษาเดียวเท่านั้นและการวิเคราะห์ของการศึกษาเหล่านี้ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม การวิจัยศึกษาหนึ่งในเด็ก 952 คนรายงานการเสียชีวิต 2 รายในกลุ่มที่ได้สารยับยั้ง leukotriene แต่การเสียชีวิตผู้ป่วยทั้งสองไม่เกี่ยวข้องกับยาในการทดลอง ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับเปอร์เซ็นต์ของเด็กที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ความอิ่มตัวของออกซิเจนและอัตราการหายใจ สุดท้ายการศึกษา 3 รายการ รายงานว่ามีอาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ท้องร่วง หายใจหวีดหลังได้รับยา และมีผื่นขึ้น ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่เข้าการศึกษา
คุณภาพของหลักฐาน
สำหรับระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาลและคะแนนความรุนแรงทางคลินิก เราประเมินคุณภาพของหลักฐานว่าอยู่ในระดับต่ำ เนื่องจากความไม่สอดคล้องและความไม่แม่นยำ ที่เกิดจากขนาดตัวอย่างที่มีจำนวนน้อยและช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง ซึ่งไม่สามารถตัดประเด็นว่าไม่มีผลกระทบหรืออันตรายใดๆ โดยรวมแล้ว หลักฐานในปัจจุบันไม่สามารถสรุปอย่างชัดเจนเกี่ยวกับผลลัพธ์และความปลอดภัยของสารยับยั้ง leukotriene ในทารกและเด็กเล็กที่เป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบ
จากหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบัน ไม่สามารถนำสู่ข้อสรุปอย่างชัดเจนเกี่ยวกับผลลัพธ์ของสารยับยั้ง leukotriene ต่อระยะเวลาอยู่โรงพยาบาลหรือคะแนนความรุนแรงทางคลินิก ในทารกและเด็กเล็กที่ป่วยเป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบ คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ เนื่องจากความไม่สอดคล้อง(ไม่สามารถอธิบายระดับความแตกต่างกันทางสถิติที่มาก) และความไม่แม่นยำที่เกิดจากขนาดตัวอย่างที่มีจำนวนน้อยและช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง ซึ่งไม่สามารถตัดประเด็นว่าไม่มีผลกระทบหรืออันตรายใดๆ ข้อมูลเกี่ยวกับวันที่ปลอดอาการและอุบัติการณ์ของการหายใจหวีดซ้ำซากได้มาจากงานวิจัยเพียงการศึกษาเดียวเท่านั้น จึงต้องการการศึกษาที่มีกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ เราทราบว่ามีการศึกษาที่ได้ลงทะเบียนไว้ซึ่งอาจมีส่วนในการปรับปรุงการศึกษาเรื่องนี้ต่อไป
โรคหลอดลมฝอยอักเสบเป็นการอักเสบเฉียบพลันของหลอดลมเล็กๆส่วนปลายที่พบได้บ่อยในทารกและเด็กเล็ก ซึ่งมักเกิดจากเชื้อ respiratory syncytial virus (RSV) วิธีการรักษาโรคหลอดลมฝอยอักเสบของแพทย์ มีความแตกต่างกัน สะท้อนให้เห็นว่า ขาดหลักฐานที่จะทำให้เกิดแนวทางการรักษาที่เป็นแบบแผนเฉพาะเจาะจง มีรายงานว่า leukotriene pathway มีส่วนเกี่ยวข้องกับพยาธิกำเนิดของโรคหลอดลมฝอยอักเสบ สารยับยั้ง Leukotriene (Leukotriene inhibitors) เช่น montelukast ได้ถูกนำมาใช้รักษาโรคหลอดลมฝอยอักเสบในทารกและเด็กเล็ก แต่อย่างไรก็ตาม ผลจากการทดลองแบบแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs: Randomised Controlled Trials) ที่ผ่านมายังไม่สามารถสรุปผลได้อย่างแน่นอน จึงจำเป็นต้องมีการประเมินประสิทธิภาพของสารยับยั้ง Leukotriene ในการรักษาโรคหลอดลมฝอยอักเสบในทารกและเด็กเล็กอย่างละเอียดรอบคอบ
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภับ ของสารยับยั้ง Leukotriene ในการรักษาโรคหลอดลมฝอยอักเสบในทารกและเด็กเล็ก
เราสืบค้น CENTRAL (ปี 2014, Issue 5), MEDLINE (ปี 1946 ถึง เมษายนสัปดาหที่ 4 ปี 2014), EMBASE (ปี 1974 ถึงพฤษภาคม 2014), CINAHL (ปี 1981 ถึงพฤษภาคม 2014), LILACS (ปี 1982 ถึงพฤษภาคม 2014), Web of Science (ปี 1985 ถึงพฤษภาคม 2014), WHO ICTRP และ ClinicalTrials.gov (6 พฤษภาคม 2014)
การศุึกษาชนิด RCTs เปรียบเทียบสารยับยั้ง leukotriene กับยาหลอกหรือการรักษาอื่นๆ ในทารกและเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 2 ปีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบ ผลลัพธ์หลักคือระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาลและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ผลลัพธ์ทุติยภูมิ ได้แก่ คะแนนความรุนแรงทางคลินิก ร้อยละของวันที่ปลอดอาการ ร้อยละของเด็กที่ต้องการการช่วยหายใจ หายใจหวีดซ้ำซาก (recurrent wheezing) ความอิ่มตัวของออกซิเจน อัตราการหายใจและผลข้างเคียงทางคลินิก
เราใช้ระเบียบวิธีการทำงานมาตราฐาน Cochrane Collaboration methodological practices ผู้เขียนสองคนที่ทำงานอย่างอิสระ ในการประเมินความเหมาะสมของการศึกษาวิจัยและรวบรวมข้อมูล เช่นข้อมูลทั่วไปลักษณะของผู้เข้าร่วม การรักษาและผลลัพธ์ เราประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ (risk of bias) และให้คะแนนในคุณภาพของหลักฐาน เราใช้ซอฟต์แวร์ Review Manager เพื่อรวบรวมผลลัพธ์และเลือกใช้ random-effects models ในการวิเคราะห์ meta-analysis
เรารวมงานวิจัยได้ 5 การศึกษา จำนวนผู้เข้าร่วม 1296 คน ซึ่งเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคหลอดลมฝอยอักเสบ งานวิจัย 2 การศึกษาที่มีความเสี่ยงต่ออคติต่ำได้เทียบการใช้ Montelukast ขนาด 4 มก.ต่อวัน ตั้งแต่แรกรับเข้ารักษาจนกลับบ้านเทียบกับการใช้ยาหลอก ทั้งสองงานวิจัยเลือก ระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาลเป็นผลลัพธ์หลักและคะแนนความรุนแรงทางคลินิกเป็นผลรอง อย่างไรก็ตามผลของสารยับยั้ง leukotriene ต่อระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาล และคะแนนความรุนแรงทางคลินิกยังไม่แน่นอน เนื่องจากมีความแตกต่างกันอย่างมากระหว่างผลการศึกษาและช่วงความเชื่อมั่นที่กว้างของผลประมาณการ ระยะเวบาอยู่โรงพยาบาล: ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD: mean difference) -0.95 วัน 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) -3.08 ถึง 1.19 ค่า P = 0.38 หลักฐานคุณภาพต่ำ; คะแนนความรุนแรงทางคลินิกในวันที่สอง: ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) -0.57, 95% CI -2.37 to 1.23, P value = 0.53, หลักฐานคุณภาพต่ำ; คะแนนความรุนแรงทางคลินิกในวันที่สาม: ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) 0.17, 95%CI -1.93 to 2.28, P value = 0.87, หลักฐานคุณภาพต่ำ; การศึกษาอีก 3 รายการเปรียบเทียบการให้ Montelukast เป็นเวลาหลายสัปดาห์เพื่อป้องกันอาการต่อเนื่องหลังหลอดลมฝอยอักเสบเทียบกันยาหลอก เราประเมินงานวิจัยหนึ่งว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติในระดับต่ำ ในขณะที่เราประเมินอีกสองงานวิจัยว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติเนื่องจากการออกจากการทดลองของอาสาสมัคร เนื่องจากมีความแตกต่างทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญในด้านความรุนแรงของโรค ระยะเวลาในการรักษา การวัดผลลัพธ์และระยะเวลาในการประเมิน เราจึงไม่รวบรวมผล การวิเคราะห์ของการศึกษาเหล่านี้ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่ได้ สารยับยั้ง leukotriene กับกลุ่มควบคุม ในด้านวันที่ปลอดอาการและอุบัติการณ์ของการเกิดหายใจหวีดซ้ำซาก การวิจัยศึกษาหนึ่งในเด็ก 952 คนรายงานการเสียชีวิต 2 รายในกลุ่มที่ได้สารยับยั้ง leukotriene แต่การเสียชีวิตผู้ป่วยทั้งสองไม่เกี่ยวข้องกับยาในการทดลอง ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับเปอร์เซ็นต์ของเด็กที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ความอิ่มตัวของออกซิเจนและอัตราการหายใจ สุดท้ายการศึกษา 3 รายการ รายงานว่ามีอาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ท้องร่วง หายใจหวีดหลังได้รับยา และมีผื่นขึ้น ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่เข้าการศึกษา
แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ หน่วยโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Nov 4, 2020