ใจความสำคัญ
• การลดความดันโลหิตในบุคคลที่มีความดันโลหิตสูง (โรคความดันโลหิตสูง) มีประโยชน์ต่อสุขภาพ แต่เราไม่ทราบว่าควรลดเป้าหมายความดันโลหิตสำหรับผู้ที่เป็นความดันโลหิตสูงและผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเท่าใด
• เมื่อเทียบกับเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐานแล้ว เป้าหมายที่เข้มข้น (ต่ำกว่ามาตรฐาน) อาจไม่สามารถช่วยลดการเสียชีวิต เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์และเป็นอันตรายร้ายแรง หรือเหตุการณ์หลอดเลือดและหัวใจ (ปัญหาที่ส่งผลต่อหัวใจและหลอดเลือด) ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังได้ เป้าหมายที่ต่ำกว่าอาจไม่สามารถลดการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับปัญหาหลอดเลือดและหัวใจหรือทำให้อาการโรคไตแย่ลงได้
โรคไตเรื้อรัง คืออะไร
โรคไตเรื้อรังเป็นภาวะเรื้อรังที่ไตได้รับความเสียหายและไม่สามารถกรองเลือดได้ดีเท่าที่ควร โรคไตเรื้อรังอาจแย่ลงเมื่อเวลาผ่านไป และในที่สุดไตก็อาจหยุดทำงานไปเลย ความดันโลหิตสูง (ความดันโลหิตสูงผิดปกติ) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยเป็นอันดับสองของโรคไตเรื้อรัง รองจากโรคเบาหวาน
โรคไตเรื้อรังรักษาอย่างไร
ผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงและโรคไตเรื้อรังไม่มีทางรักษาได้ แต่การลดความดันโลหิตสามารถช่วยชะลอความก้าวหน้าของโรคไตได้ อย่างไรก็ตาม ระดับความดันโลหิตที่เหมาะสมยังคงไม่ชัดเจน
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาว่าการลดความดันโลหิตให้ต่ำกว่าระดับมาตรฐานจะดีกว่าการรักษาระดับความดันโลหิตมาตรฐานในการป้องกันโรคหัวใจ การดำเนินของโรคไต และการเสียชีวิตในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและโรคไตเรื้อรังหรือไม่
เราทำอะไรไปแล้วบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่ตรวจสอบประโยชน์และอันตรายของการลดความดันโลหิตในผู้ใหญ่ที่มีโรคไตเรื้อรัง ความดันโลหิตจะถูกบันทึกเป็นตัวเลขสองค่า เช่น 120/80 ตัวเลขแรกคือความดันในหลอดเลือดแดงขณะที่หัวใจสูบฉีดโลหิตในแต่ละจังหวะ และเรียกว่า “ความดันโลหิตซิสโตลิก” ตัวเลขที่สองคือความดันขณะที่หัวใจคลายตัวก่อนที่จะเต้นอีกครั้ง เรียกว่า “ความดันโลหิตไดแอสโตลิก” การอ่านค่า 130/80 mmHg ('mmHg' เป็นหน่วยวัดความดันโลหิตทั่วไป) ถือเป็นเป้าหมายความดันโลหิตต่ำในบริบทของผู้ที่มีโรคไตและความดันโลหิตสูง เราได้รวบรวมการศึกษาที่เปรียบเทียบผู้ที่ได้รับมอบหมายให้ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับต่ำ (130/80 mmHg หรือต่ำกว่า) กับผู้ที่ได้รับมอบหมายให้ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับมาตรฐาน (140 ถึง 160/90 ถึง 100 mmHg)
เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐาน
การทบทวนวรรณกรรมนี้ไม่ได้รับเงินทุนใด ๆ
เราค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 6 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและความดันโลหิตสูง 7348 ราย การศึกษาที่ใหญ่ที่สุดมีจำนวนคนที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบของเรา 4733 คน และการศึกษาที่เล็กที่สุดมีจำนวนผู้คน 840 คน ผู้เข้าร่วมได้รับการติดตามเป็นเวลาระหว่าง 1 ถึง 8 ปี มีการดำเนินการศึกษาในสหรัฐอเมริกา 3 ฉบับ, การศึกษาในสหรัฐอเมริกาและแคนาดา 1 ฉบับ, การศึกษาที่ดำเนินการในหลายประเทศในทวีปอเมริกาพร้อมกับสเปน และการศึกษาในทวีปอเมริกา ยุโรป และเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ 1 ฉบับ การศึกษา 3 ฉบับ ได้รับทุนจากภาครัฐ, การศึกษา 2 ฉบับได้รับทุนจากภาคเอกชน และการศึกษา 1 ฉบับ ได้รับทุนจากทั้งภาครัฐและเอกชน
เราพบว่าเมื่อเทียบกับระดับมาตรฐาน เป้าหมายการลดความดันโลหิตให้ต่ำลงอาจไม่สร้างความแตกต่างมากนักหรือแทบไม่มีเลยต่อจำนวนคนที่:
•
เสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ ก็ตาม
•
มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงและเป็นอันตราย
•
มีภาวะหลอดเลือดและหัวใจ เช่น โรคหลอดเลือดสมองและหัวใจวาย หรือปัญหาเกี่ยวกับหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ
เป้าหมายการลดความดันโลหิตให้ต่ำลง อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อจำนวนคน:
•
ผู้ที่เสียชีวิตเนื่องจากปัญหาโรคหัวใจ
•
ผู้ที่มีโรคไตเสื่อมลง
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
ข้อจำกัดหลักของหลักฐานก็คือ การศึกษาทั้งหมด 6 ฉบับ ให้ผู้เข้าร่วมและแพทย์ทราบว่าผู้เข้าร่วมแต่ละคนได้รับมอบหมายให้เข้ากลุ่มการรักษาใด นอกจากนี้ การศึกษายังให้ข้อมูลที่จำกัดมากเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์และเป็นอันตรายร้ายแรง การศึกษาทั้งหมดวัดความดันโลหิตของผู้คนในสำนักงานแพทย์ และผลลัพธ์อาจแตกต่างกันไป หากวัดความดันโลหิตของผู้คนในสภาพแวดล้อมที่แตกต่างกัน (เช่น ที่บ้าน)
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึงวันที่ 8 สิงหาคม 2023
เมื่อเทียบกับเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐาน (standard blood pressure target) พบว่าเป้าหมายความดันโลหิตที่ต่ำกว่าอาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยในอัตราการเสียชีวิตทั้งหมด, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงทั้งหมด, และเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดทั้งหมด และอาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยในอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจทั้งหมด หรือการดำเนินไปสู่โรคไตระยะสุดท้ายในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและโรคไตเรื้อรัง อย่างไรก็ตาม หลักฐานที่สนับสนุนข้อสรุปเหล่านี้ยังมีข้อจำกัดหลายประการ การศึกษาทั้งหมดเป็นการออกแบบแบบเปิด การวัดความดันโลหิตดำเนินการที่สำนักงานแพทย์ และมีข้อมูลเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การวิจัยในอนาคตควรมีข้อมูลเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่มีคุณภาพสูง, รายงานผลสำหรับผู้ที่มีระดับโปรตีนในปัสสาวะต่างกัน, และพิจารณาการตรวจวัดความดันโลหิตนอกสำนักงาน มีการศึกษามากมายที่กำลังดำเนินการอยู่ และอาจมีหลักฐานใหม่เกี่ยวกับหัวข้อนี้ในอนาคตอันใกล้นี้
โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease; CKD) เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระของโรคหัวใจและหลอดเลือด การเกิดโรคไตวายเรื้อรัง และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ มีผลประมาณ 10% ของประชากรทั่วโลก อัตราการเกิดความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีตั้งแต่ 22% ในระยะที่ 1 ถึง 80% ในระยะที่ 4 ความดันโลหิตสูงเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงอิสระหลักที่ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ในระบบหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้น การลดความดันโลหิตให้ต่ำกว่าเป้าหมายมาตรฐานอาจเป็นประโยชน์ แต่ก็อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้เช่นกัน เป้าหมายความดันโลหิตที่เหมาะสมที่สุดในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและโรคไตเรื้อรังยังคงไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
วัตถุประสงค์หลัก: เพื่อเปรียบเทียบผลของเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐานและต่ำกว่ามาตรฐานสำหรับความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังต่อผลลัพธ์ด้านอัตราการเสียชีวิตและการเจ็บป่วย
วัตถุประสงค์รอง: เพื่อประเมินขนาดของการลดลงของความดันโลหิตซิสโตลิกและไดแอสโตลิก สัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่บรรลุเป้าหมายความดันโลหิต และจำนวนยาที่จำเป็นในการบรรลุเป้าหมายที่กำหนด
เราใช้วิธีการค้นหาแบบมาตรฐานและครอบคลุมของ Cochrane เราค้นหาใน Cochrane Hypertension Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ฐานข้อมูลอื่นอีกหนึ่งรายการ และทะเบียนการทดลอง 2 แหล่งจนถึงวันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2023 นอกจากนี้เรายังได้ติดต่อคณะผู้ประพันธ์เกี่ยวกับงานที่ตีพิมพ์เพิ่มเติมและงานที่ยังไม่ได้เผยแพร่ที่เกี่ยวข้อง เราไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trials; RCT) ในผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงและโรคไตเรื้อรังโดยติดตามผลอย่างน้อย 12 เดือน
วิธีการที่เข้าเกณฑ์จะเปรียบเทียบเป้าหมายที่ต่ำกว่าสำหรับความดันโลหิตซิสโตลิก/ไดแอสโตลิก (130/80 mmHg หรือต่ำกว่า) กับเป้าหมายมาตรฐานสำหรับความดันโลหิต (140 ถึง 160/90 ถึง 100 mmHg หรือต่ำกว่า)
ผู้เข้าร่วมเป็นผู้ใหญ่ที่เป็นโรคไตเรื้อรังและความดันโลหิตสูงซึ่งได้รับการบันทึกไว้เป็นมาตรฐานอย่างน้อย 2 ครั้ง หรือได้รับการรักษาความดันโลหิตสูงอยู่แล้ว
เราใช้วิธีตามมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์ที่สำคัญยิ่งของเราได้แก่ อัตราการเสียชีวิตทั้งหมด, อาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรงทั้งหมด, เหตุการณ์หลอดเลือดและหัวใจทั้งหมด, อัตราการเสียชีวิตจากหลอดเลือดและหัวใจ และการดำเนินไปสู่โรคไตระยะสุดท้าย ผลลัพธ์ที่สำคัญ ได้แก่ การถอนตัวของผู้เข้าร่วมเนื่องจากผลข้างเคียง และจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีระดับครีเอตินินในซีรั่มเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าหรืออัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate; GFR) ลดลงอย่างน้อย 50% เมื่อสิ้นสุดการศึกษา เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์ การทบทวนวรรณกรรมนี้ไม่ได้รับเงินทุนใด ๆ
เราได้รวม RCTs 6 ฉบับ ที่ให้ข้อมูลสำหรับ meta-analysis โดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 7348 คน (มีช่วงตั้งแต่ 840 ถึง 4733 คนต่อการศึกษา) ระยะเวลาติดตามผลเฉลี่ยอยู่ที่ 3.6 ปี (ช่วง 1.0 ถึง 8.0 ปี) การศึกษา 3 ฉบับ ได้รับทุนจากภาครัฐ, การศึกษา 2 ฉบับได้รับทุนจากภาคเอกชน และการศึกษา 1 ฉบับ ได้รับทุนจากทั้งภาครัฐและเอกชน RCTs ทั้งหมดแสดงข้อมูลผู้เข้าร่วมวิจัยแต่ละคน ไม่มีการศึกษาใดที่รวบรวมมาที่ปกปิดผู้เข้าร่วมหรือแพทย์ว่าอยู่กลุ่มใด เนื่องจากความจำเป็นในการปรับยาลดความดันโลหิตเพื่อให้บรรลุเป้าหมายความดันโลหิตที่เฉพาะเจาะจง อย่างไรก็ตาม คณะกรรมการอิสระที่ไม่ทราบการจัดสรรกลุ่มเป็นผู้ประเมินเหตุการณ์ทางคลินิกในการทดลองทั้งหมด
ผลลัพธ์ที่สำคัญยิ่ง เมื่อเทียบกับเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐาน เป้าหมายที่ต่ำกว่าอาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราการเสียชีวิตทั้งหมด (risk ratio (RR) 0.90, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.76 ถึง 1.06; การศึกษา 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 7348 ราย), เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงทั้งหมด (RR 1.01, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.94 ถึง 1.08; การศึกษา 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 7348 ราย) และเหตุการณ์หลอดเลือดและหัวใจทั้งหมด (RR 1.00, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.87 ถึง 1.15; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 6508 ราย) โดยทั้งหมดมีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง เมื่อเทียบกับเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐาน เป้าหมายที่ต่ำกว่าอาจส่งผลให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราการเสียชีวิตจากหลอดเลือดและหัวใจ (RR 0.90, 95% CI 0.70 ถึง 1.16; การศึกษา 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 7348 ราย) และการดำเนินไปสู่โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (RR 0.94, 95% CI 0.80 ถึง 1.11; การศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4788 ราย) โดยทั้งสองเป้าหมายมีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ
ผลลัพธ์ที่สำคัญ เราพบความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน: การถอนตัวของผู้เข้าร่วมเนื่องจากผลข้างเคียง และจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีระดับครีเอตินินในซีรั่มเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า หรืออัตรา GFR ลดลงอย่างน้อย 50% เมื่อสิ้นสุดการศึกษา
ผลลัพธ์เชิงสำรวจ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐาน ผู้เข้าร่วมในกลุ่มเป้าหมายที่ต่ำกว่ามีค่าความดันโลหิตซิสโตลิกและไดแอสโตลิกต่ำกว่าหลังจาก 1 ปี และต้องใช้ยาต้านความดันโลหิตในจำนวนที่มากขึ้นเมื่อสิ้นสุดการศึกษา ผู้เข้าร่วมในกลุ่มเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐานมีสัดส่วนที่สูงกว่าที่บรรลุเป้าหมายที่ได้รับมอบหมายมากกว่าผู้เข้าร่วมในกลุ่มเป้าหมายเข้มข้น (intensive target groups)
แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 16 พฤศจิกายน 2024