อาการคันหรือคันเป็นอาการที่น่าสับสนมากที่สุดในโรคเป็นมากแล้วและรักษาไม่หาย และอาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบายอย่างมาก อาการคันมีสาเหตุจากหลายปัจจัยและอาจเป็นอาการของพยาธิสรีรวิทยาที่หลากหลาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา การสังเกตทางคลินิกและการทดลองแบบควบคุมได้ดำเนินการหลายอย่างเพื่อช่วยในการทำความเข้าใจและการรักษาอาการคัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรคตับ ภาวะยูเรเมีย และอาการคันเรื้อรังชนิดอื่นๆ ดังนั้น การทบทวนนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อรวบรวมและประเมินหลักฐานอย่างเป็นระบบสำหรับการรักษาอาการคันอย่างเพียงพอในด้านการดูแลแบบประคับประคอง
ใจความสำคัญ
- สำหรับอาการคัน (คัน) ที่เกี่ยวข้องกับโรคไต เราพบว่าอาการคันลดลงสำหรับวิธีการทางเภสัชวิทยาต่อไปนี้เมื่อเทียบกับยาหลอก: GABA-analogues (gabapentin, pregabalin) อาจส่งผลให้อาการคันลดลงอย่างมาก สารตัวเร่งปฏิกิริยาแคปปา-โอปิออยด์ (difelikefalin, nalbuphine, nalfurafine) ลดอาการคันเล็กน้อย โซเดียมโครโมลิน น้ำมันปลา/กรดไขมันโอเมก้า 3 และแคปไซซินเฉพาะที่อาจส่งผลให้ ในการลดลงอย่างมากของอาการคัน และ montelukast อาจส่งผลให้อาการคันลดลงอย่างมาก แต่หลักฐานไม่แน่นอนอย่างมาก
- สำหรับอาการคัน (คัน) ที่เกี่ยวข้องกับโรคตับ เราพบว่า rifampicin และ flumecinol เมื่อเทียบกับยาหลอกอาจลดอาการคันได้ แต่หลักฐานไม่แน่นอนอย่างมาก
การวิจัยการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองมีความท้าทายและมักจำกัดอยู่ในระยะเวลาจำกัดในช่วงสุดท้ายของชีวิต จำเป็นต้องมีการศึกษาคุณภาพสูงเพิ่มเติมเกี่ยวกับการป้องกันและรักษาอาการคัน (pruritus)
อาการคันคืออะไร
Pruritus เป็นคำศัพท์ทางการแพทย์สำหรับอาการคัน อาการนี้อาจเป็นปัญหาใหญ่ในการดูแลแบบประคับประคองเพราะทำให้คุณภาพชีวิตลดลง อาการคันอาจเกิดขึ้นร่วมกับอาการเจ็บป่วยต่างๆ เช่น โรคไตเรื้อรัง โรคตับ หรือมะเร็ง
อาการคันรักษาอย่างไร
ขึ้นอยู่กับสาเหตุ อาการคันสามารถรักษาได้โดยการรักษาทางเภสัชวิทยา ไม่ใช่เภสัชวิทยา และการรักษาเฉพาะที่
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าวิธีการรักษาทางเภสัชวิทยาดีกว่ายาหลอกหรือวิธีการควบคุมแบบออกฤทธิ์อื่นเพื่อปรับปรุงอาการคันหรือไม่ นอกจากนี้ เรายังต้องการทราบว่าวิธีการทางเภสัชวิทยาเกี่ยวข้องกับผลที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
เราทำอะไร
เราค้นหาการทดลองทางคลินิกคุณภาพสูงของยาเพื่อป้องกันหรือรักษาอาการคันในการดูแลแบบประคับประคอง เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 91 ฉบับที่ทดสอบยา/การใช้งานที่แตกต่างกัน 51 รายการในผู้ที่มีอาการคัน 4652 คน การศึกษาที่ใหญ่ที่สุดในคน 373 คน และการศึกษาที่เล็กที่สุดอยู่ในคนแปดคน การศึกษาเกิดขึ้นในประเทศต่างๆ ในยุโรป อเมริกาเหนือ และเอเชีย การศึกษาส่วนใหญ่ใช้เวลาประมาณ 4 ถึง 8 สัปดาห์ บริษัทยาให้ทุนสนับสนุน 17 (19%) จากการศึกษา 91 ฉบับ
ขณะนี้ยังขาดการรักษาด้วยยาแก้คัน (แก้คัน) ในอุดมคติ อย่างไรก็ตาม มีการศึกษามากพอที่จะชี้ให้เห็นถึงผลสำหรับอาการคันเฉพาะสาเหตุ GABA-analogues (gabapentin, pregabalin), kappa-opioid agonists (difelikefalin, nalbuphine, nalfurafine), montelukast, fish-oil/omega-3 fatty acids, cromolyn sodium, and topical capsaicin (ทั้งหมดเทียบกับยาหลอก) ปรับปรุงอาการคันที่เกี่ยวข้องกับโรคไตเรื้อรัง และ rifampicin (เทียบกับยาหลอกหรือกลุ่มควบคุมที่ออกฤทธ์) และ flumecinol (เทียบกับยาหลอก) ทำให้อาการคันที่เกี่ยวข้องกับปัญหาตับดีขึ้น โดยรวมแล้วยาส่วนใหญ่มีผลข้างเคียงเล็กน้อยและไม่รุนแรง Naltrexone มีผลข้างเคียงมากที่สุด
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
มีข้อจำกัด หลายประการของหลักฐาน สิ่งสำคัญที่สุดคือ เป็นไปได้ว่าผู้คนในการศึกษาทราบว่าตนกำลังได้รับการรักษาแบบใด นอกจากนี้ การศึกษายังทำในคนประเภทต่างๆ และประเมินวิธีที่แตกต่างกันในการให้การแทรกแซง
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้า หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนกรกฎาคม 2022
วิธีการที่แตกต่างกัน (สารคล้ายคลึงของ GABA, kappa-opioid receptor agonists, cromolyn sodium, montelukast, น้ำมันปลา/กรดไขมันโอเมก้า 3 และ capsaicin เฉพาะที่เมื่อเทียบกับยาหลอก) มีประสิทธิภาพสำหรับอาการคันที่เกิดจาก uraemic GABA-analogs มีผลมากที่สุดต่ออาการคัน Rifampin, naltrexone และ flumecinol มีแนวโน้มที่จะได้ผลสำหรับอาการคันจาก cholestatic อย่างไรก็ตาม การรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งยังขาดอยู่ เนื่องจากขนาดตัวอย่างที่เล็กใน meta-analyses ส่วนใหญ่และคุณภาพระเบียบวิธีที่ต่างกันของการทดลองที่รวมเข้ามา จึงควรตีความผลลัพธ์อย่างระมัดระวังในแง่ของการนำไปใช้
นี่คือการปรับปรุงครั้งที่ 2 ของการทบทวน Cochrane ฉบับเดิมที่เผยแพร่ในปี 2013 (ฉบับที่ 6) ซึ่งได้รับการปรับปรุงในปี 2016 (ฉบับที่ 11) อาการคันเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวที่แตกต่างกันและเกิดจากกลไกทางพยาธิวิทยาที่แตกต่างกัน ในผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง อาการคันไม่ใช่อาการที่พบบ่อยมากที่สุด แต่เป็นหนึ่งในอาการที่ทำให้เป็นปัญหามากที่สุด อาจทำให้เกิดความรู้สึกไม่สบายอย่างมากและส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
เพื่อประเมินผลของการรักษาทางเภสัชวิทยาที่แตกต่างกันโดยเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ออกฤทธิ์หรือยาหลอกสำหรับการป้องกันหรือรักษาอาการคันในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่รักษาแบบประคับประคอง
สำหรับการปรับปรุงครั้งนี้ เราค้นหา CENTRAL (the Cochrane Library), MEDLINE (OVID) และ Embase (OVID) จนถึง 6 กรกฎาคม 2022 นอกจากนี้ เรายังค้นหาการลงทะเบียนการทดลองและตรวจสอบรายการอ้างอิงของการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ตำราหลัก บทวิจารณ์ และเว็บไซต์ และเราได้ติดต่อผู้วิจัยและผู้เชี่ยวชาญด้านอาการคันและการดูแลแบบประคับประคองเกี่ยวกับข้อมูลที่ไม่ได้เผยแพร่
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) เพื่อประเมินผลของการรักษาทางเภสัชวิทยาที่แตกต่างกัน เปรียบเทียบกับยาหลอก การไม่รักษา หรือการรักษาทางเลือก เพื่อป้องกันหรือรักษาอาการคันในผู้ป่วยที่ที่รับการรักษาแบบประคับประคอง
ผู้ประพันธ์การทบทวนสองคนประเมินชื่อเรื่องและบทคัดย่ออย่างอิสระ คัดลอกข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของอคติและคุณภาพของระเบียบวิธี เราสรุปผลเชิงพรรณนาและเชิงปริมาณ (meta-analyses) ตามวิธีการรักษาทางเภสัชวิทยาที่แตกต่างกันและโรคที่เกี่ยวข้องกับอาการคัน เราประเมินหลักฐานโดยใช้ GRADE และสร้างตารางสรุปผลการสืบค้น 13 รายการ
โดยรวมแล้ว เรารวมการศึกษา 91 ฉบับและผู้เข้าร่วม 4652 คนในการทบทวน เราได้เพิ่มการศึกษา 42 ฉบับที่มีผู้เข้าร่วม 2839 คนสำหรับการอัปเดตนี้ โดยรวมแล้ว เราได้รวมการรักษาที่แตกต่างกัน 51 รายการสำหรับอาการคันในกลุ่มผู้ป่วย 4 กลุ่ม
โดยรวม ความเสี่ยงของโปรไฟล์อคตินั้นต่างกันและอยู่ระหว่างความเสี่ยงสูงถึงต่ำ เหตุผลหลักในการให้คะแนนอคติที่มีความเสี่ยงสูงคือขนาดตัวอย่างที่เล็ก (ผู้เข้าร่วมน้อยกว่า 50 คนต่อกลุ่มการรักษา) การศึกษา 79 ฉบับจาก 91 ฉบับ (87%) มีผู้เข้าร่วมน้อยกว่า 50 คนต่อกลุ่มการรักษา การศึกษา 8 ฉบับ (9%) มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดอคติในโดเมนหลักที่ระบุ การศึกษาที่เหลือมีความเสี่ยงของอคติที่ไม่ชัดเจน (การศึกษา 70 ฉบับ, 77%) หรือมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติ (การศึกษา 13 ฉบับ, 14%)
เมื่อใช้เกณฑ์ GRADE เราตัดสินว่าหลักฐานที่แน่นอนสำหรับผลลัพธ์หลัก (เช่น อาการคัน) นั้นสูงสำหรับ kappa-opioid agonists เมื่อเทียบกับยาหลอก และปานกลางสำหรับ GABA-analogs เมื่อเทียบกับยาหลอก ความเชื่อมั่นของหลักฐานมีค่าต่ำสำหรับ naltrexone, น้ำมันปลา/กรดไขมันโอเมก้า 3, capsaicin เฉพาะที่, ondansetron และ zinc sulphate เมื่อเทียบกับยาหลอกและ gabapentin เมื่อเทียบกับ pregabalin และต่ำมากสำหรับ cromolyn sodium, paroxetine, montelukast, flumecinol และ rifampicin เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก เราปรับลดระดับความแน่นอนของหลักฐานส่วนใหญ่เนื่องจากข้อจำกัดในการศึกษาที่ร้ายแรงเกี่ยวกับความเสี่ยงของอคติ ความไม่แม่นยำ และความไม่สอดคล้องกัน
สำหรับผู้เข้าร่วมที่ทุกข์ทรมานจากอาการคันในโรคไต (UP; หรือที่เรียกว่าโรคไตเรื้อรัง (CKD)-ที่เกี่ยวข้องกับอาการคัน (CKD-aP)) การรักษาด้วย GABA-analogs เมื่อเทียบกับยาหลอกน่าจะส่งผลให้อาการคันลดลงอย่างมาก (ระดับการมองเห็นแบบอะนาล็อก (VAS) ) 0 ถึง 10 ซม.): ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) −5.10, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) −5.56 ถึง −4.55; RCTs ห้าเรื่อง, N = 297, ความเชื่อมั่นของหลักฐาน: ปานกลาง การรักษาด้วย kappa-opioid receptor agonists (difelikefalin, nalbuphine, nalfurafine) เมื่อเทียบกับยาหลอก ลดอาการคันเล็กน้อย (VAS 0 ถึง 10 ซม., MD −0.96, 95% CI −1.22 ถึง −0.71; RCTs หกเรื่อง, N = 1292, ความเชื่อมั่นของหลักฐาน : สูง); ดังนั้นการรักษานี้จึงมีประสิทธิภาพน้อยกว่า GABA-analogs การรักษาด้วย montelukast เทียบกับยาหลอกอาจส่งผลให้อาการคันลดลง แต่หลักฐานไม่แน่นอนอย่างมาก (การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 87 คน): SMD −1.40, 95% CI −1.87 ถึง -0.92; ความเชื่อมั่นของหลักฐาน: ต่ำมาก การรักษาด้วยน้ำมันปลา/กรดไขมันโอเมก้า 3 เมื่อเทียบกับยาหลอกอาจส่งผลให้อาการคันลดลงอย่างมาก (การศึกษา 4 ฉบับ การสังเกต 160 รายการ): SMD −1.60, 95% CI −1.97 ถึง -1.22; ความเชื่อมั่นของหลักฐาน: ต่ำ การรักษาด้วยโครโมลินโซเดียมเมื่อเทียบกับยาหลอกอาจส่งผลให้อาการคันลดลง แต่หลักฐานไม่แน่นอนอย่างมาก (VAS 0 ถึง 10 ซม., MD -3.27, 95% CI −5.91 ถึง −0.63; RCTs สองตัว, N = 100, ความเชื่อมั่นของหลักฐาน: ต่ำมาก) การรักษาด้วยแคปไซซินเฉพาะที่เมื่อเทียบกับยาหลอกอาจส่งผลให้อาการคันลดลงอย่างมาก (การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 112 คน): SMD −1.06, 95% CI −1.55 ถึง -0.57; ความเชื่อมั่นของหลักฐาน: ต่ำ Ondansetron, Zinc sulphate และการรักษาอื่น ๆ อาจไม่ลดอาการคันในผู้เข้าร่วมที่เป็น UP
ในผู้เข้าร่วมที่มีอาการ cholestatic pruritus (CP) การรักษาด้วย rifampicin เทียบกับยาหลอกอาจลดอาการคันได้ แต่หลักฐานไม่แน่นอน (VAS: 0 ถึง 100, MD −42.00, 95% CI −87.31 ถึง 3.31; RCTs สองเรื่อง, N = 42, ความเชื่อมั่นของหลักฐาน: ต่ำมาก) การรักษาด้วย flumecinol เทียบกับยาหลอกอาจลดอาการคันได้ แต่หลักฐานไม่แน่นอนอย่างมาก (RR > 1 เอียงไปทางกลุ่มการรักษา; RR 2.32, 95% CI 0.54 ถึง 10.1; RCTs 2 ฉบับ, N = 69, ความเชื่อมั่นของหลักฐาน: ต่ำมาก) การรักษาด้วย naltrexone ซึ่งเป็นยาต้าน opioid เทียบกับยาหลอกอาจลดอาการคัน (VAS: 0 ถึง 10 ซม., MD −2.42, 95% CI −3.90 ถึง −0.94; RCTs สองเรื่อง, N = 52, ความเชื่อมั่นของหลักฐาน: ต่ำ) อย่างไรก็ตาม ผลกระทบในผู้เข้าร่วมที่มีภาวะ UP ยังสรุปไม่ได้ (ร้อยละของความแตกต่าง −12.30%, 95% CI −25.82% ถึง 1.22%, RCT 1 ฉบับ, N = 32)
ในผู้เข้าร่วมการดูแลแบบประคับประคองสำหรับอาการคันในลักษณะที่แตกต่างกัน การรักษาด้วยยา paroxetine (การศึกษา 1 ฉบับ) ซึ่งเป็น selective serotonin reuptake inhibitor เมื่อเทียบกับยาหลอกอาจลดอาการคันเล็กน้อย 0.78 (มาตราส่วนอนาล็อกเป็นตัวเลขจาก 0 ถึง 10 คะแนน; 95% CI −1.19 ถึง −0.37; RCT 1 ฉบับ, N = 48, ความเชื่อมั่นของหลักฐาน: ต่ำ)
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่พบมากที่สุด ไม่รุนแรงหรือปานกลาง วิธีการ 2 วิธี แสดงให้เห็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญหลายเหตุการณ์ (นัลเทรกโซนและนัลฟูราฟีน)
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ผกากรอง 29 พฤศจิกายน 2023