คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เรากำหนดไว้เพื่อตรวจสอบว่าการใช้ยาชาเฉพาะที่ (ยาทำให้ชา) ในการผ่าตัดลดความเสี่ยงของการมีอาการปวดที่ต่อเนื่องเป็นเวลา 3 เดือนและนานกว่าหลังการผ่าตัด เป็นการเปรียบเทียบกับยาระงับความเจ็บปวดเพียงอย่างเดียวเช่น opioids และยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
ความเป็นมา
ความเจ็บปวดที่ยังคงมีอยู่ต่อเนื่องหลังการผ่าตัดเรียกว่าอาการปวดหลังผ่าตัดแบบต่อเนื่อง (PPP) และไม่ใช่เรื่องแปลก ความเสียหายของเนื้อเยื่อและการบาดเจ็บของเส้นประสาทสามารถเปลี่ยนเส้นทางความเจ็บปวดและความรู้สึกเจ็บปวด ดังนั้นจะมีความเจ็บปวดต่อเนื่องเป็นเดือน บุคคลอาจรู้สึกเจ็บปวดมากขึ้นหรือ ด้วยรู้สึกปวดด้วยการกระตุ้นที่ปกติไม่ได้รับรู้ว่าเป็นความเจ็บปวด การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้อาจเป็นการถาวร การใช้ยาชาเฉพาะที่ใกล้กับเส้นประสาท กลุ่มเส้นประสาทหรือรากประสาทในระบบประสาทส่วนกลาง เช่นการใช้ epidural สามารถขัดขวางการนำความเจ็บปวดจากบริเวณผ่าตัดไปยังระบบประสาทส่วนกลาง การรักษาอาการปวดเฉียบพลันที่มีประสิทธิผลอาจป้องกันไม่ให้เกิด PPP การฉีดยาที่แผลโดยใช้หลอดที่ออกแบบมาเป็นพิเศษโดยมีรูหลายรูที่ใส่อยู่ภายในบาดแผลเพื่อให้ยาชาเฉพาะที่
ลักษณะของการศึกษา
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนธันวาคม 2016 เราพบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) จำนวน 63 เรื่องโดยมีผู้เข้าร่วมในการผ่าตัดแบบเปิดหน้าอก หัวใจ เต้านม ช่องท้อง หลอดเลือด การผ่าตัดทางนรีเวชและอื่น ๆ แต่ไม่ใช่การผ่าตัดศัลยกรรมกระดูกและข้อ RCTs คือการศึกษาที่ผู้คนได้รับการจัดสรรแบบสุ่มเพื่อรับการรักษาที่แตกต่างกันไป การศึกษาประกอบด้วยผู้ใหญ่เท่านั้นและส่วนใหญ่ดำเนินการในยุโรปและอเมริกาเหนือ โดยมีบางส่วนจากประเทศจีน อียิปต์และบราซิล ประเภทของการผ่าตัดรวมถึงการผ่าตัดที่มีอัตราความเจ็บปวดสูงหลังการผ่าตัด เช่นการผ่าตัดเต้านม การตัดแขนขาและการเปิดหน้าอกและการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่ำ แต่มีการผ่าตัดจำนวนมากเช่นการผ่าตัดคลอด
เราสามารถรวบรวมผลลัพธ์จาก RCTs 39 เรื่อง ที่ลงทะเบียนผู้เข้าร่วมทั้งหมด 3027 คนสำหรับการวิเคราะห์ที่ครอบคลุมของเรา มีการติดตามผลมีผู้เข้าร่วม 1293 คน ที่ 3 เดือน 1365 คนที่ 6่ เดือน 326 คนที่ 12 เดือนและ 43 คนที่ 20 เดือนหรือนานกว่าหลังการผ่าตัด RCTs ไม่ได้รายงานภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดและการระงับความรู้สึกอย่างสม่ำเสมอและมีข้อมูลเล็กน้อยเกี่ยวกับสิ่งเหล่านี้ การศึกษาส่วนใหญ่ได้รับทุนจากสถาบันที่ดำเนินการศึกษา
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนช่วยลดจำนวนผู้ที่มีอาการปวดต่อเนื่องหลังการผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวกับศัลยกรรมกระดูก สำหรับการผ่าตัดทรวงอกแบบเปิด การให้ epidural ลดความเสี่ยงต่อการมีอาการปวดหลังผ่าตัดแบบต่อเนื่องที่ 3 ถึง 18 เดือนหลังการผ่าตัดลงครึ่งหนึ่ง (7 RCTs ผู้เข้าร่วม 499 คน หลักฐานที่มีคุณภาพปานกลาง) ต้องให้การรักษาแบบนี้ 7 คนเพื่อให้ 1 คนได้รับประโยชน์
เพื่อป้องกันความเจ็บปวดต่อเนื่องที่ 3 ถึง 12 เดือนหลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านม ผู้ป่วย 7 คนต้องได้การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนเพื่อให้ 1 คนได้รับประโยชน์ (RCTs 18 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 1297 คน, หลักฐานคุณภาพต่ำ) การฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าเส้นเลือดดำสามารถลดความเสี่ยงของอาการปวดแบบต่อเนื่องเป็นเวลา 3 ถึง 6 เดือนหลังการผ่าตัดเต้านม (RCTs 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 97 คน, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ผู้ป่วย 3 คนต้องได้รับการรักษาเพื่อให้ 1 คนได้รับประโยชน์ การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนลดความเสี่ยงสำหรับความเจ็บปวดต่อเนื่องหลังการผ่าตัดคลอดลงมากกว่าครึ่งหนึ่ง (RCTs 4 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 551 คน หลักฐานที่มีคุณภาพปานกลาง) จำนวนสตรีที่ต้องรักษาเพื่อให้เกิดประโยชน์ในสตรี 1 คนคือ 19 คน
การฉีดยาชาเฉพาะที่อย่างต่อเนื่องในต่ำแหน่งที่ตัดเนื้อเยื่อกระดูกจากกระดูกสะโพกไม่ได้ลดจำนวนผู้ที่มีอาการปวดอย่างต่อเนื่องที่ระยะเวลา 3 ถึง 55 เดือน (RCTs 3 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 123 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ)
เราไม่สามารถสังเคราะห์หลักฐานสำหรับการตัดแขนขา การซ่อมแซมไส้เลื่อน การผ่าตัดหัวใจหรือช่องท้องเนื่องจากความแตกต่างในวิธีการรักษาที่ได้รับหรือวิธีการรายงานผล
คุณภาพของหลักฐาน
เราพบหลักฐานที่สอดคล้องกันที่สนับสนุนการใช้ยาชาเฉพาะส่วนในผู้ใหญ่เพื่อป้องกันอาการปวดต่อเนื่องหลังจากการผ่าตัดหลายประเภท อย่างไรก็ตามเราสังเกตเห็นความแปรปรวนของขนาดของผลและเวลาที่ต่างกันหลังการผ่าตัด การศึกษาบางส่วนไม่สามารถปกปิดการรักษาที่ได้รับ และผลลัพธ์ของเราได้รับผลกระทบจากการศึกษาและผู้เข้าร่วมจำนวนน้อยและการขาดการติดตามของผู้เข้าร่วมเมื่อเวลาผ่านไป หลักฐานจึงมีคุณภาพต่ำหรือปานกลาง
เราสรุปได้ว่ามีหลักฐานที่มีคุณภาพปานกลางว่าการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนอาจลดความเสี่ยงในการเกิด PPP ที่ 3 ถึง 18 เดือนหลังจากการผ่าตัดทรวงอกและ 3 ถึง 12 เดือนหลังการผ่าตัดคลอด มีหลักฐานคุณภาพต่ำแสดงว่าการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนอาจลดความเสี่ยงของการเกิด PPP ที่ 3 ถึง 12 เดือนหลังจากการผ่าตัดมะเร็งเต้านม มีหลักฐานในระดับปานกลางว่าการฉีดยาชาเข้าทางหลอดเลือดดำอาจช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด PPP ที่ 3 ถึง 6 เดือนหลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านม
ข้อสรุปของเราอ่อนลงอย่างมากจากขนาดตัวอย่างที่เล็กและจำนวนการศึกษาที่น้อย เนื่องจาก performance bias, null bias, attrition และ missing data จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่และมีคุณภาพสูงที่รวมถึงเด็กด้วย เราขอเตือนว่า ยกเว้นการผ่าตัดเต้านมการสังเคราะห์หลักฐานของเรานั้นขึ้นอยู่กับการศึกษาขนาดเล็กจำนวนเล็กน้อยเท่านั้น ในหมายเหตุข้อควรระวัง เราไม่สามารถขยายข้อสรุปของเราไปยังวิธีการผ่าตัดหรือเทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนแบบอื่น ๆ เช่นเราไม่สามารถสรุปได้ว่า paravertebral block ช่วยลดความเสี่ยงของ PPP หลังการผ่าตัดทรวงอก มีการศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่ 7 เรื่องและ 12 เรื่อง กำลังรอการจำแนกประเภทซึ่งอาจเปลี่ยนข้อสรุปของการทบทวนปัจจุบันเมื่อมีการเผยแพร่และรวบรวมเข้าด้วยกัน
การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนอาจลดอัตราการปวดต่อเนื่องหลังผ่าตัด (PPP) ซึ่งเป็นภาวะที่พบบ่อยและทำให้สุขภาพทรุดโทรม การทบทวนวรรณกรรมนี้เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2012 และปรับปรุงในปี 2017
เพื่อเปรียบเทียบยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่และยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนเทียบกับยาระงับปวดทั่วไปสำหรับการป้องกัน PPP เกินกว่าสามเดือนในผู้ใหญ่และเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดแบบ elective
เราค้นหา CENTRAL, MEDLINE และ Embase ถึงธันวาคม 2016 โดยไม่จำกัดภาษา เราใช้การค้นหาแบบ free text และ controlled vocabulary ร่วมกัน เราจำกัดผลลัพธ์ไว้ที่การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) เราปรับปรุงการค้นหาให้ทันสมัยในเดือนธันวาคม 2017 แต่ผลลัพธ์นี้ยังไม่ได้รวมเข้าในการทบทวนนี้ เราดำเนินการสืบค้นด้วยมือ (handsearch) ในรายการอ้างอิงของการศึกษาที่นำเข้า บทความทบทวนและบทคัดย่อการประชุม เราค้นหา PROSPERO systematic review registry สำหรับการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่เกี่ยวข้อง
เราได้รวม RCTs เปรียบเทียบการระงับความรู้สึกเฉพาะที่หรือเฉพาะส่วนเมื่อเทียบกับยาระงับความรู้สึกทั่วไปที่มีผลความเจ็บปวดเกินสามเดือนหลังจากการผ่าตัดแบบ elective ที่ไม่ใช่ศัลยกรรมกระดูกและข้อ
ผู้ทบทวนสองคนประเมินคุรภาพของการทดลองและดึงข้อมูลและภาวะแทรกซ้อนอย่างอิสระต่อกัน เราติดต่อผู้ทำการศึกษาวิจัย หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม เรานำเสนอผลลัพธ์เป็น odds ratio รวม (OR) ที่มีช่วงความเชื่อมั่น 95% (95% CI) โดยรูปแบบ random effect (inverse variance method) เราวิเคราะห์การศึกษาแยกจากกันโดยชนิดของการผ่าตัด แต่ผลลัพธ์ที่ได้จะถูกรวบรวมในช่วงเวลาการติดตามที่แตกต่างกัน เราเปรียบเทียบผลลัพธ์ของเรากับวิธีการแบบ Bayesian และ classical (frequentist) เราตรวจสอบความแตกต่าง (heterogeneity) เราประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยวิธี GRADE
ในการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้เราพบ RCTs ใหม่ 40 เรื่องและการศึกษาที่กำลังดำเนินการ 7 เรื่อง โดยรวมแล้วเราได้รวม RCTs 63 เรื่องในการการทบทวนวรรณกรรมนี้ แต่เราสามารถสังเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับยาชาเฉพาะส่วนในการป้องกัน PPP ที่นานกว่า 3 เดือนหลังจากการผ่าตัดจากการศึกษา 39 เรื่องโดยมีผู้เข้าร่วม 3027 คนในการวิเคราะห์รวมของเรา
การสังเคราะห์หลักฐานของ RCTs 7 เรื่องแสดงผลดีของการระงับความรู้สึกแบบ epidural สำหรับการผ่าตัดทรวงอก พบว่าในกลุ่มที่ได้รับ epidural โอกาสที่จะมี PPP ที่ 3 ถึง 18 เดือนหลังจากการผ่าตัดทรวงอกเป็น 0.52 เทียบกับที่ไม่ได้ epidural (OR 0.52 (95% CI 0.32 ถึง 0.84,ผู้เข้าร่วม 499 คน หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง) ในทำนองเเดียวกัน จากการสังเคราะห์ข้อมูลจาก RCTs 18 เรื่อง พบว่าการการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนดีกว่าสำหรับการป้องกันความเจ็บปวดต่อเนื่องที่ 3 ถึง 12 เดือนหลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านม OR = 0.43 (95% CI 0.28 ถึง 0.68, ผู้เข้าร่วม 1297 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) การรวมข้อมูลที่ 3 ถึง 8 เดือนหลังการผ่าตัดจาก RCTs 4 เรื่อง พบว่าการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนหลังการผ่าตัดคลอดดีกว่า ด้วยค่า OR เท่ากับ 0.46 (95% CI 0.28 ถึง 0.78; ผู้เข้าร่วม 551 คน หลักฐานคุณภาพปานกลาง) การสังเคราะห์หลักฐานของ RCTs 3 เรื่อง ที่ตรวจสอบการฉีดยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่แบบต่อเนื่องเพื่อป้องกัน PPP 3 ถึง 55 เดือนหลังจากการปลูกถ่ายกระดูกเชิงอุ้งเชิงกราน (ICBG) ไม่สามารถสรุปผลได้ (OR 0.20, 95% CI 0.04 ถึง 1.09; ผู้เข้าร่วม 123 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) อย่างไรก็ตามการสังเคราะห์หลักฐานของ RCTs 2 เรื่อง พบว่าการฉีดยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ทางหลอดเลือดดำเพื่อป้องกัน PPP ที่ 3 ถึง 6 เดือนหลังจากการผ่าตัดมะเร็งเต้านมได้ผลดีกว่า OR 0.24 (95% CI 0.08 ถึง 0.69, ผู้เข้าร่วม 97 คน หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
เราไม่ได้สังเคราะห์หลักฐานสำหรับการผ่าตัดกลุ่มย่อยของการตัดแขนขา การซ่อมแซมไส้เลื่อน การผ่าตัดหัวใจและการผ่าตัดเข้าช่องท้อง เราไม่สามารถรวมหลักฐานสำหรับผลข้างเคียงได้เนื่องจากการศึกษาที่รวมเข้ามาไม่ได้ตรวจสอบอย่างเป็นระบบและรายงานน้อยมาก ความแตกต่างทางคลินิก การสูญเสียและข้อมูลผลลัพธ์ที่มีจำกัดเป็นอุปสรรคต่อการสังเคราะห์หลักฐาน มีความเสี่ยงสูงต่อการมีอคติจากข้อมูลที่ขาดหายไปและการขาดการปิดบังในการศึกษาจำนวนมากลดความเชื่อมั่นในสิ่งที่พบ จึงควรต้องแปลผลความด้วยความระมัดระวัง
ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นเมื่อ 30 เมษายน 2020