คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
สำหรับผู้ที่ได้รับการผ่าตัดหน้าท้องและอุ้งเชิงกราน การฉีดสารละลายลิ่มเลือดอย่างต่อเนื่องหลังจากออกจากโรงพยาบาลจะช่วยลดโอกาสในการเกิดลิ่มเลือดที่แขนขาส่วนล่างหรือปอดเมื่อเทียบกับการรักษาตามปกติในโรงพยาบาลหรือไม่
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
ภาวะแทรกซ้อนของการเกิดลิ่มเลือดมีตั้งแต่แบบไม่มีอาการไปจนถึงอาจถึงแก่ชีวิต ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและความรุนแรงของลิ่มเลือดนั้น หลังจากผู้ป่วยหลังผ่าตัดได้รับการพิจารณาว่าปลอดภัยสำหรับการออกจากโรงพยาบาล หลักฐานแสดงให้เห็นถึงว่ายังมีความเสี่ยงอย่างต่อเนื่องในการเกิดลิ่มเลือดในสัปดาห์ถึงเดือนหลังการผ่าตัด แม้ว่าคำแนะนำบางข้อจะแนะนำ แต่แพทย์บางคนก็ยังไม่แนะนำใหผู้ป่วยหลังผ่าตัดฉีดยาละลายลิ่มเลือดเป็นเวลานานต่อหลังออกจากโรงพยาบาล
สิ่งที่พบ
พบการศึกษา 7 รายการ ที่ตอบคำถามนี้ รวมผู้ป่วยทั้งหมด 1728 คน การฉีดยาละลายลิ่มเลือดอย่างต่อเนื่องหลังจากออกจากโรงพยาบาลช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดที่แขนขาและในปอด การตรวจสอบนี้ระบุว่าอุบัติการณ์โดยรวมของการมีลิ่มเลือดลดลงจาก 13.2% เมื่อไม่มีการฉีดยาละลายลิ่มเลือดหลังกออกจากโรงพยาบาล เป็น 5.3% ถ้ามีการฉีดยาละลายลิ่มเลือดต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 14 วันหลังออกจากโรงพยาบาลหลังติดตามผู้ป่วยภายใน 30 วัน ภาวะลิ่มเลือดอุดตันมีทั้งที่มีอาการและไม่มีอาการ สามารถลดลงได้เมื่อใช้การฉีดยาละลายลิ่มเลือดเป็นเวลานานในผู้ป่วยหลังผ่าตัด ไม่มีการเพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกหรือการเสียชีวิต ความกังวลทั่วไปเมื่อใช้ยาละลายลิ่มเลือดพบในผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยาละลายลิ่มเลือดเป็นเวลานาน
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
การฉีดยาสารละลายลิ่มเลือดอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 14 วันหลังการผ่าตัดช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือด
การให้ LMWH เพื่อป้อกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำเป็นเวลานาน ช่วยลดความเสี่ยงของ VTE ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการให้ LMWH เพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำแค่ช่วงที่รักษาในโรงพยาบาลเท่านั้น โดยไม่เพิ่มภาวะเลือดออกหรือการเสียชีวิตหลังการผ่าตัดช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานที่สำคัญ การค้นพบนี้ถือเป็นความจริงสำหรับ DVT เพียงอย่างเดียว และสำหรับ proximal DVT แบบมีอาการ คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลางและให้การสนับสนุนระดับปานกลางสำหรับการใช้ thromboprophylaxis เป็นประจำเป็นเวลานาน จากความแตกต่างระหว่างการศึกษาและหลักฐานที่อยู่ในระดับปานกลางของการลดความเสี่ยงของ VTE การค้นพบของเราชี้ให้เห็นว่าการศึกษาเพิ่มเติมอาจช่วยปรับระดับการลดความเสี่ยง แต่ไม่น่าจะมีผลต่อการค้นพบนี้อย่างมีนัยสำคัญ การทบทวนวรรณกรรมที่ปรับปรุงครั้งนี้เป็นหลักฐานเพิ่มเติมและสนับสนุนผลลัพธ์ก่อนหน้านี้ที่รายงานในการทบทวนวรรณกรรมปี 2009
นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2009
การผ่าตัดช่องท้องและอุ้งเชิงกรานมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) ประสิทธิภาพของการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำโดยการให้เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (LMWH) ที่ได้รับในช่วงที่อยู่ในโรงพยาบาลนั้นเป็นที่รู้กันดีอยุ่แล้ว แต่ระยะเวลาที่เหมาะสมในการป้องกันโรคหลังการผ่าตัดยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ การศึกษาบางการศึกษาชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดใหญ่เปิดหน้าท้องและช่องเชิงกรานได้รับประโยชน์จากการยืดระยะเวลาการป้องกันโรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดได้นานถึง 28 วันหลังการผ่าตัด
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ LMWH ในการให้เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ เป็นเวลาอย่างน้อย 14 วันหลังการผ่าตัดในช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานเปรียบเทียบกับการให้ยาเพื่อป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำที่ได้รับในช่วงที่อยู่ในโรงพยาบาลเท่านั้น ในการป้องกัน VTE ที่เริ่มมีอาการล่าช้า
เราทำการค้นหาทางอิเล็กทรอนิกส์ในวันที่ 28 ตุลาคม 2017 ใน Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, LILACS และการทดลองที่ลงทะเบียน (Clinicaltrials.gov 28 ตุลาคม 2017 และ World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) 28 ตุลาคม 2017) หนังสือบทคัดย่อจากการประชุมใหญ่ ๆ เกี่ยวกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันถูกค้นหา จาก ปี 1976 ถึงวันที่ 28 ตุลาคม 2017 และค้นหาเพิ่มเติมจากการศึกษาที่เกี่ยวข้องตามเอกสารอ้างอิ่งของการศึกษาที่ถูกคัดเลือดเข้ามา
เราประเมินการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) เปรียบเทียบการให้สารป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำที่ให้เป็นเวลานาน (≥ 14 วันขึ้นไป) เปรียบเทียบกับ การให้ LMWH เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำในช่วงระยะเวลาที่เข้ารับการรักษาตามด้วยยาหลอกหรือไม่มีการให้สารเพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำหลังจากออกจากโรงพยาบาล กลุ่มประชากร ประกอบด้วยผู้ที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้องหรือในอุ้งเชิงกรานสำหรับพยาธิสภาพที่ไม่ร้ายแรงหรือไม่เป็นมะเร็ง ผลการวัด ได้แก่ VTE (deep venous thrombosis (DVT) หรือ pulmonary embolism (PE)) ซึ่งประเมินโดยวิธีการที่เป็นรูปธรรม (venography, ultrasonography, pulmonary breathable / perfusion scintigraphy, Spiral computed tomography (CT) scan หรือ autopsy) เราไม่รวมการศึกษาที่รายงานเฉพาะเกี่ยวกับการวินิจฉัยทางคลินิกของ VTE โดยไม่มีการยืนยันวัตถุประสงค์
ผู้ทบทวนวรรณกรรมพบการศึกษาและดึงข้อมูล ผลลัพธ์คือ VTE (DVT หรือ PE) ที่ประเมินโดยวิธีวัดที่เป็นรูปธรรม ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยถูกกำหนดให้เป็นภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกและการเสียชีวิตภายในสามเดือนหลังการผ่าตัด การวิเคราะห์ความไวได้ดำเนินการกับการศึกษาที่ไม่ได้เผยแพร่และผู้เข้าร่วมการศึกษาจำกัดเฉพาะผู้ที่ได้รับการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องและไม่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้อง เราใช้แบบจำลอง fixed-effect model สำหรับการวิเคราะห์
เราพบ RCTs 7 รายการ (ผู้เข้าร่วม 1728 คน) ที่ประเมินการป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำด้วย LMWH เป็นเวลานาน เทียบกับ การให้สาารเพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำในโรงพยาบาลตามด้วยยาหลอกหรือไม่ให้ไม่ได้ให้สารป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำหลังออกจากโรงพยาบาล การค้นหามาจากการศึกษา 1632 รายการ ซึ่งมีการศึกษาที่ถูกตัดออกไป 1528 การศึกษา บทคัดย่อ 104 รายการที่มีสิทธิ์เข้ารับการประเมิน ซึ่งการศึกษา 7 รายการ มีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์การคัดเลือก
สำหรับผลลัพธ์หลัก คือ อุบัติการณ์โดยรวมของ VTE หลังการผ่าตัดช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานเป็น 13.2% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 5.3% ในผู้ป่วยที่ได้รับ LMWH เมื่อออกจากโรงพยาบาลแล้ว (Mantel Haentzel (MH) odds ratio (OR) 0.38, 95% confidence interval (CI) 0.26 ถึง 0.54; I2 = 28%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
สำหรับผลลัพธ์ทุติยภูมิทั้งหมดของ DVT, 7 การศึกษา, n = 1728, พบว่าการให้ LMWH เป็นเวลานานเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ มีความสัมพันธ์กับการลดอุบัติการณ์ทั้งหมดของ DVT อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (M-H OR 0.39, 95% CI 0.27 ถึง 0.55; I2 = 28 %; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
เราพบการลดลงที่คล้ายกันเมื่อการวิเคราะห์จำกัดอยู่ที่อุบัติการณ์ใน proximal DVT (M-H OR 0.22, 95% CI 0.10 ถึง 0.47; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
อุบัติการณ์ของ VTE ที่มีอาการ ลดลงจาก 1.0% ในกลุ่มควบคุม เป็น 0.1% ในผู้ป่วยที่ได้รับสารป้องกันการเกิดภาวะล่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำเป็นเวลานาน ซึ่งเข้าใกล้ความมีนัยสำคัญ (MH OR 0.30, 95% CI 0.08 ถึง 1.11; I 2 = 0%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ไม่พบความแตกต่างของอุบัติการณ์การตกเลือดระหว่างกลุ่มควบคุมและกลุ่ม LMWH 2.8% และ 3.4% ตามลำดับ (M-H OR 1.10, 95% CI 0.67 ถึง 1.81; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ไม่พบความแตกต่างของการตายระหว่างกลุ่มควบคุมและกลุ่ม LMWH 3.8% และ 3.9% ตามลำดับ (M-H OR 1.15, 95% CI 0.72 ถึง 1.84; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ค่าประมาณของความแตกต่างอยู่ระหว่าง 0% ถึง 28% ขึ้นอยู่กับการวิเคราะห์ ซึ่งบ่งบอกถึงความแตกต่างที่ต่ำหรือไม่มีความแตกต่างในแต่ละการศึกษา
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว วันที่ 13 พฤษภาคม 2021