Mensagens-chave
A sucção não nutritiva (colocação de um objeto, como a chupeta, na boca do bebé para estimular os comportamentos de sucção), o aconchego facilitado (contenção do bebé com as mãos do cuidador na cabeça e nos membros inferiores para manter a posição "dobrada") e o «swaddling» (embrulhar o bebé num lençol para evitar o movimento excessivo dos membros) são algumas das estratégias mais promissoras que podem reduzir as manifestações de dor em recém-nascidos pré-termo. A sucção não nutritiva pode reduzir as manifestações de dor em recém-nascidos de termo. Nenhuma das estratégias analisadas reduziu as manifestações de dor em bebés mais crescidos com evidência suficiente. O envolvimento estruturado dos pais (pais instruídos sobre a utilização de estratégias, tais como o silêncio, o embalar, as cócegas ou a distração, sem que lhes tivesse sido dado qualquer material para os ajudar) teve uma evidência mais substancial, mas não teve um efeito na redução dos comportamentos de dor.
Introdução do tema da revisão
Os bebés e as crianças pequenas são expostos a vários procedimentos médicos dolorosos agudos (que duram pouco tempo) nos primeiros três anos de vida. A realização destes procedimentos dolorosos sem estratégias adequadas de controlo da dor pode ter efeitos negativos no seu desenvolvimento.
O que pretendíamos descobrir?
Estudámos várias estratégias de gestão da dor (excluindo os cuidados canguru, a sacarose, a amamentação/leite materno e a música, já que existem revisões sobre estas estratégias) após procedimentos médicos agudos em recém-nascidos pré-termo, recém-nascidos de termo e bebés mais crescidos nascidos de termo até aos três anos de idade, para compreender a eficácia destas estratégias na redução da dor.
O que é que fizemos?
Avaliámos 24 estratégias diferentes para reduzir a dor das crianças pequenas após procedimentos médicos, utilizando estratégias de prestação de cuidados que não requerem medicação, tais como a utilização de uma chupeta, o «swaddling» e a massagem. Comparámos os efeitos de redução da dor destas estratégias com grupos que não receberam estratégias de gestão da dor. Sempre que possível, também comparámos os grupos que receberam uma estratégia com os que receberam várias estratégias, para averiguar se estratégias múltiplas conduziam a uma maior redução da dor. Também observámos se haveria diferença no impacto das intervenções, dependendo se a criança tinha acabado de ser submetida ao procedimento doloroso (fase de reatividade à dor), em oposição a acalmar após o pico do desconforto (fase de regulação imediata da dor).
Convertemos diferentes medidas de intensidade da dor (codificadas por enfermeiros treinados ou pela equipa de investigação) numa escala padrão para ajudar os leitores a interpretar os resultados. A escala padrão varia de 0 a 21, sendo 0 a ausência de dor e 21 dor muito intensa.
O que é que descobrimos?
Esta revisão atualizada da Cochrane incluiu 138 ensaios clínicos aleatorizados (ensaios em que os participantes foram distribuídos aleatoriamente por um de dois ou mais grupos de tratamento), envolvendo 11.058 participantes submetidos a um procedimento médico agudo doloroso. A sucção não nutritiva, o «swaddling», o aconchego facilitado e o envolvimento estruturado dos pais foram as quatro estratégias mais estudadas.
Nos recém-nascidos pré-termo, existe evidência de que a sucção não nutritiva, o aconchego facilitado e o «swaddling» podem reduzir a dor. Na escala padrão, os recém-nascidos pré-termo que recebem sucção não-nutritiva podem, em média, ter uma pontuação 2 pontos mais baixa do que os recém-nascidos pré-termo que não recebem qualquer estratégia, tanto imediatamente após o procedimento doloroso, como quando se acalmam após o pico de desconforto. Os recém-nascidos pré-termo que recebem aconchego facilitado podem, em média, pontuar menos 3,5 pontos imediatamente após um procedimento doloroso e menos 2 pontos quando se acalmam após o pico de desconforto, em comparação com os prematuros que não recebem estratégias de controlo da dor. Embora o «swaddling» não pareça reduzir a pontuação de dor imediatamente após o procedimento doloroso, os recém-nascidos prematuros a quem se fez «swaddling» podem ter, em média, menos 4 pontos do que os recém-nascidos que não recebem estratégias quando se acalmaram após o desconforto.
A sucção não nutritiva pode reduzir as manifestações de dor em recém-nascidos de termo. Na escala padrão, os recém-nascidos de termo que receberam sucção não nutritiva podem, em média, ter menos 4 pontos imediatamente após um procedimento doloroso e 5 pontos quando se acalmam do pico de desconforto, em comparação com os recém-nascidos que não receberam estratégias de controlo da dor.
O envolvimento estruturado dos pais foi a estratégia mais estudada em bebés mais crescidos nascidos de termo, mas a evidência mostrou que esta estratégia tem provavelmente pouco ou nenhum efeito na redução da dor neste grupo etário.
Os eventos adversos foram muito raros em todas estas estratégias. Após a sucção não nutritiva, um recém-nascido pré-termo vomitou e um recém-nascido de termo apresentou níveis de oxigénio mais baixos. Não se registaram eventos adversos após o «swaddling», o aconchego facilitado ou o envolvimento estruturado dos pais.
Quais são as limitações da evidência?
Os resultados desta revisão baseiam-se em evidência muito incerta. Muitos estudos eram demasiado pequenos ou não existiam estudos suficientes sobre intervenções específicas para se poder ter a certeza dos resultados relacionados com os nossos objetivos. Também existiram inconsistências entre os estudos porque a administração de intervenções não farmacológicas variou muito entre os ensaios realizados em diferentes contextos. Muitos estudos utilizaram também métodos suscetíveis de introduzir erros nos seus resultados. De um modo geral, nenhuma das análises aqui apresentadas se baseou em evidência suficiente para nos permitir tirar conclusões sólidas (ou seja, estudos de elevada fiabilidade de, pelo menos, dois grupos de investigação independentes).
Quão atualizada se encontra a evidência apresentada?
Esta revisão baseia-se em evidência obtida até outubro de 2020. A pesquisa de estudos foi atualizada até julho de 2022 e 33 estudos elegíveis estão a aguardar avaliação e serão incorporados numa futura atualização desta revisão.
Ler o resumo científico
Dor aguda infantil e desconforto são comuns. A infância é uma período de exponencial desenvolvimento. Dor não tratada e desconforto podem ter implicações em toda a vida. Esta é uma atualização de uma revisão publicado anteriormente na Cochrane Database of Systematic Reviews, Edição 10 de 2011, intitulada "Manejo não-farmacológico da dor a procedimentos em lactentes e crianças".
Objetivos
Avaliar a eficácia de intervenções não farmacológicas para lactentes e crianças (até três anos) na dor aguda, excluindo o método canguru e música. As análises foram realizadas separadamente para a idade de lactente (pré-termo, neonato, mais velho) e resposta à dor (reatividade a dor e regulação imediata pós-dor).
Métodos de busca
Para esta atualização, buscamos na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) na The Cochrane Library (Edição 2 de 12, 2015), plataforma MEDLINE-Ovid (Março de 2015), plataforma EMBASE-OVID (Abril de 2011 a Março de 2015), plataforma PsycINFO-OVID (Abril de 2011 a Fevereiro de 2015) e plataforma CINAHL-EBSCO (Abril 2011 a Março de 2015). Nós também buscamos por listas de referência e contatamos pesquisadores através de listas de discussão eletrônicas. Novos estudos foram incorporados nesta revisão. Nós refinamos estratégias de busca com um bibliotecário Cochrane-filiado. Para esta atualização, nove artigos a partir da revisão original de 2011, referentes ao Método Canguru, foram excluídos, mas foram adicionados 21 estudos adicionais.
Critério de seleção
Participantes incluíram crianças do nascimento até três anos. Apenas ensaios clínicos controlados randomizados (ECCRs) ou ECCR cross-overs que tiveram uma comparação de controle sem tratamento foram elegíveis para inclusão nas análises. No entanto, quando os efeitos aditivos de uma intervenção não-farmacológica puderam ser avaliados, estes estudos foram também incluídos. Examinamos estudos que preencheram todos os critérios de inclusão, exceto para desenho do estudo (por exemplo, teve um controle ativo) para contextualizar resultados qualitativamente. Houve 63 artigos incluídos na atualização atual.
Coleta dos dados e análises
Estudos de avaliação de qualidade e risco de viés foram baseados no Cochrane Risk of Bias Tool e na abordagem GRADE. Analisamos a diferença média padronizada (DMP), utilizando o método genérico de variância inversa.
Principais resultados
Sessenta e três estudos, com 4905 participantes, foram analisados. Os procedimentos agudos mais comumente estudadas foram lancetas no calcanhar (32 estudos) e agulhas (17 estudos). O maior DMP para a melhoria do tratamento sobre as condições de controle sobre a reatividade a dor foram: intervenções relacionadas com sucção não nutritiva (neonato: DMP -1.20, IC 95% -2.01 a -0.38) e aconchegar em fraldas (pré-termo: DMP -0.89; IC 95% -1.37 a -0.40). Para a regulação da dor imediata, os maiores DMPs foram: intervenções relacionadas com a sucção não nutritiva (pré-termo: DMP -0.43; IC 95% -0.63 a -0.23; neonato: DMP -0.90; IC 95% -1.54 a -0.25; criança mais velha: DMP -1.34; IC 95% -2.14 a -0.54), aconchego (pré-termo: DMP -0.71; IC 95% -1.00 a -0.43) e balanço (neonato: DMP -0.75; IC 95% -1.20 a -0.30). Cinquenta e dois dos nossos 63 ensaios clínicos não relataram eventos adversos. A presença de uma heterogeneidade significativa limitou nossa confiança nos resultados de determinadas análises, assim como a preponderância de evidência de muito baixa qualidade.
Conclusão dos autores
Há evidências de que diferentes intervenções não farmacológicas podem ser usados com prematuros, neonatos e crianças mais velhas para controlar significativamente comportamentos de dor associados com procedimentos agudamente dolorosos. As evidências mais estabelecidas foram de sucção não nutritiva, aconchego e balanço. Todas as análises refletiram que mais pesquisas são necessárias para reforçar a nossa confiança na direção dos achados. Existem lacunas significativas na literatura existente sobre manejo não-farmacológico da dor aguda na infância.
Traduzido por Beatriz Leal, Serviço de Anestesiologia, Instituto Português de Oncologia de Lisboa, com o apoio da Cochrane Portugal. Revisão final: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
