Qual é o problema?
A Organização Mundial de Saúde recomenda que as crianças sejam alimentadas exclusivamente com leite materno até os seis meses de idade e que a amamentação continue a ser um componente importante da sua dieta até os dois anos de idade. Sabemos que a amamentação é benéfica para a saúde a curto e a longo prazo, quer dos bebés, quer das mães. Os bebés têm menor probabilidade de desenvolver infeções pulmonares ou gastrointestinais. Além disso, têm menor probabilidade de vir a ter excesso de peso e de desenvolver diabetes mais tarde na vida. As mães têm também menor probabilidade de desenvolver diabetes e de sofrer de cancro da mama ou dos ovários. Muitas mães podem deixar de amamentar antes do que desejariam devido aos problemas com que se deparam durante a amamentação. Cuidados e apoio adequados podem ajudar as mulheres a ultrapassar as dificuldades e a ganhar confiança para que possam continuar a amamentar.
Esta revisão analisou se a prestação de apoio adicional organizado às mães que amamentam poderá ajudá-las a continuar a amamentar, em comparação com os cuidados de maternidade padrão. Estávamos interessados no apoio de profissionais de saúde, incluindo parteiros(as), enfermeiros(as) e médicos(as), ou de trabalhadores leigos com formação específica, como trabalhadores ou voluntários em saúde da comunidade.
Porque é que isto é importante?
Se soubermos que tipo de apoio pode ser prestado para apoiar as mães com a amamentação, podemos ajudá-las a continuar a amamentar durante o tempo que quiserem, onde quer que vivam. Parar de amamentar precocemente pode associar-se a sentimentos de desilusão, depressão e angústia prolongada nas mães, e a problemas de saúde quer nas mães, quer nos seus bebés. O apoio pode assumir a forma de oferta de tranquilidade, elogios, informações e a oportunidade de as mulheres discutirem as suas preocupações e fazerem perguntas, de acordo com as suas necessidades.
Que evidência encontrámos?
Procurámos por estudos publicados até 11 de maio de 2021. Esta revisão atualizada inclui agora 116 estudos controlados aleatorizados, dos quais 103 são ensaios que contribuíram para a análise, provenientes de 42 países e envolvendo 98.816 mulheres e os seus bebés. Cerca de 55% das mulheres provinham de países com rendimentos elevados, 37% de países com rendimentos médios e 8% de países com rendimentos baixos.
Nesta revisão atualizada agrupámos as intervenções em duas categorias diferentes. O primeiro grupo, "apenas aleitamento materno", era constituído por intervenções que apenas continham apoio ao aleitamento materno. No segundo grupo, o apoio ao aleitamento materno era apenas uma parte de uma intervenção mais ampla que também visava proporcionar outros benefícios para a saúde da mãe ou do seu bebé (por exemplo, vacinas, cuidados ao recém-nascido). Chamámos a estas intervenções "aleitamento materno mais".
Em geral, estes ensaios mostraram que é provável que menos mulheres que receberam uma intervenção de apoio "apenas aleitamento materno" tenham deixado de amamentar exclusivamente em todos os momentos de avaliação, até aos 6 meses, inclusivamente. O efeito foi mais expressivo entre as 4-6 semanas e os 3-4 meses, onde estimamos que menos 17% e 19% das mulheres deixariam provavelmente de amamentar exclusivamente. O efeito foi menor aos 6 meses, onde estimamos que menos de 10% das mulheres deixariam provavelmente de amamentar exclusivamente.
A evidência também sugere que as mulheres que recebem apoio "apenas aleitamento materno" têm provavelmente uma menor probabilidade de interromper qualquer tipo de amamentação em todos os momentos de avaliação até aos 6 meses, inclusivamente. O efeito foi mais expressivo entre as 4-6 semanas e os 3-4 meses, onde estimamos que menos 12% e 13% das mulheres deixariam provavelmente qualquer tipo de amamentação. Aos seis meses, calculamos que menos 7% das mulheres deixariam provavelmente de amamentar. Não existiam estudos suficientes para mostrar se as intervenções de apoio "apenas aleitamento materno" poderiam reduzir o número de mulheres que deixam de amamentar aos 9 ou aos 12 meses.
Relativamente às mulheres que receberam intervenções de "aleitamento materno mais", a evidência é menos clara. As mulheres que recebem apoio "aleitamento materno mais" podem ter 27% menos probabilidade de deixar de amamentar exclusivamente ao fim de 4-6 semanas (evidência de qualidade muito baixa). Da mesma forma, os dados sugerem que menos 21% das mulheres poderão deixar de amamentar exclusivamente aos 6 meses. O efeito sobre qualquer tipo de aleitamento materno foi menor, estimando-se que menos 6% das mulheres deixem provavelmente qualquer tipo de amamentação aos 6 meses. Não é claro se as intervenções "aleitamento materno mais" reduzem o número de mulheres que param qualquer tipo de amamentação ou que param a amamentação exclusiva nos outros momentos analisados.
Não existe evidência clara sobre os fatores que podem ajudar as mulheres a amamentar durante mais tempo. No entanto, um programa específico de quatro a oito contactos pode ajudar a aumentar o número de mulheres que amamentam exclusivamente às 4-6 semanas ou aos 6 meses, quando recebem uma intervenção "apenas aleitamento materno".
No que diz respeito às intervenções de apoio "apenas aleitamento materno", considerámos que a evidência tem um nível de certeza moderada. Isto significa que estamos moderadamente confiantes nas nossas conclusões. Para as intervenções de apoio "aleitamento materno mais", a qualidade da evidência foi mais variada e o grau de certeza variou entre moderado e muito baixo.
O que significa isto?
Proporcionar às mulheres um apoio adicional organizado ajuda-as a amamentar os seus bebés durante mais tempo. O apoio à amamentação pode ser mais útil se tiver entre 4-8 visitas programadas. Não parece haver diferenças entre quem presta o apoio (ou seja, profissional ou não profissional) ou quanto à forma como este é prestado (presencialmente, por telefone, digital ou combinações). De facto, podem ser necessários diferentes tipos de apoio em diferentes localizações geográficas para satisfazer as necessidades das pessoas dessa localidade. É necessário continuar a trabalhar para identificar os componentes das intervenções mais eficazes e para as aplicar em maior escala.
Ler o resumo científico
Existe muita evidência sobre os riscos que não amamentar pode trazer à saúde dos bebês e das mães. Em 2003, a Organização Mundial de Saúde recomendou o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade e continuar a amamentar até os dois anos de idade, pois o leite materno é uma parte importante da dieta da criança até essa idade. Contudo, em muitos países, as taxas de amamentação atuais não refletem essa recomendação.
Objetivos
Descrever as formas de apoio à amamentação que foram avaliadas em estudos controlados, seu tempo, as intervenções e os locais onde foram aplicadas.
Avaliar a efetividade de diferentes formas de intervenções semelhantes para apoiar a amamentação (por exemplo, apoio proativo ou reativo, presencial ou via telefone). Avaliar se intervenções com componentes na gestação e após o nascimento são mais efetivas que intervenções com apenas um desses componentes.
Avaliar a efetividade de diferentes tipos de pessoas para apoiar a amamentação e (se existir essa informação) a efetividade do treinamento dessas pessoas.
Investigar a interação entre as taxas iniciais de amamentação e a efetividade do apoio à amamentação.
Métodos de busca
Fizemos buscas na Cochrane Pregnancy e Childbirth Group's Trials Register (29 de fevereiro de 2016) e nas listas de referências dos estudos incluídos.
Critério de seleção
Incluímos na revisão ensaios clínicos randomizados (ECR) ou quasi-randomizados que compararam apoio extra para mães saudáveis de bebês saudáveis nascidos a termo versus cuidados habituais.
Coleta dos dados e análises
Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos a serem incluídos, extraíram os dados e verificaram a exatidão desse processo. Usamos o GRADE para avaliar a qualidade das evidências.
Principais resultados
Esta atualização da revisão incluiu 100 estudos, envolvendo mais de 83.246 pares de mãe-filho (58 ECRs e 15 ensaios clínicos do tipo cluster ou conglomerado). Em geral, o risco de viés dos estudos incluídos na revisão foi heterogêneo. Dentre os 31 novos estudos incluídos nesta atualização, 21 tinham dados sobre um ou mais dos desfechos primários. Esta versão envolve 74.656 pares mãe-filho, incluídos em 73 estudos com dados que puderam ser usados na revisão (na versão anterior desta revisão, eram 54.451 pares mãe-filho). Os 73 estudos foram realizados em 29 países. Os resultados das análises continuam confirmando que todas as formas de apoio adicional reduzem o risco de parar “qualquer tipo de amamentação” (amamentação exclusiva ou parcial). O risco relativo (RR) de interromper qualquer tipo de amamentação antes do sexto mês foi 0,91, com intervalo de confiança de 95% (IC95%) de 0,88 a 0,95, evidência de qualidade moderada, 51 estudos. O RR de interromper a amamentação antes de 4-6 semanas foi de 0,87, IC95% 0,80-0,95, evidência de qualidade moderada, 33 estudos.Todas as formas de apoio juntas reduziram o risco de interromper a amamentação exclusiva no sexto mês (RR 0,88, IC95% 0,85-0,92, evidência de qualidade moderada, 46 estudos) e com 4-6 semanas (RR 0,79, IC95% 0,71-0,89, evidência de qualidade moderada, 32 estudos). Rebaixamos a qualidade da evidência para moderada porque havia alta heterogeneidade nessas metanálises.
Para investigar a heterogeneidade nos quatro desfechos primários, fizemos as seguintes análises de subgrupos: a pessoa que ofereceu o apoio, o tipo de apoio, o momento do apoio, a taxa inicial de amamentação e o número de contatos pós-natais. Esses fatores não conseguiram explicar a heterogeneidade encontrada. Os testes de interação foram significantes em algumas análises, porém recomendamos cautela ao interpretar os resultados dos subgrupos devido à heterogeneidade. O apoio extra oferecido tanto por leigos como por profissionais teve impacto positivo sobre os resultados da amamentação. Vários fatores, como intervenções com um componente presencial, apoio por leigos e uma sequência pré-agendada de quatro a oito contatos, podem ter contribuído com os resultados nas mulheres em amamentação exclusiva. Porém, devido à alta heterogeneidade entre os grupos em todas essas análises, recomendamos cautela na hora de tirar conclusões especificas baseadas nos resultados dos subgrupos. Não encontramos evidências de diferenças entre os subgrupos para o desfecho ”qualquer tipo de amamentação”.
Conclusão dos autores
O apoio à amamentação aumenta a duração da amamentação e a amamentação exclusiva. O apoio efetivo à amamentação inclui as seguintes características: ser oferecido de rotina, por pessoas treinadas, durante a gestação ou no pós-parto, incluir visitas pré-agendadas para que as mulheres possam saber antecipadamente quando o apoio estará disponível, ser adaptado às necessidades locais e do grupo populacional. O apoio tem maior probabilidade de ter sucesso em locais com altas taxas de mulheres que já iniciaram a amamentação. O apoio pode ser oferecido tanto por profissionais quanto por leigos ou outras mães apoiadoras, ou uma combinação de ambos. As estratégias baseadas principalmente no apoio presencial têm maior probabilidade de sucesso para mães que praticam amamentação exclusiva.
Traduzido por: Nádia Almeida Barradas, Especialidade de Pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central. Revisão final: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
