Teste Xpert MTB/RIF para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e resistência à rifampicina em adultos

Essa tradução não está atualizada. Por favor clique aqui para ver a versão mais recente em inglês desta revisão.

A tuberculose (TB) provoca um sofrimento enorme em todo o mundo, especialmente nos países de baixa e média renda. Em 2012, 8,6 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose (TB ativa) pela primeira vez e cerca de 1,3 milhões de pessoas morreram devido à essa doença. A maioria das pessoas com tuberculose pode ser curada se a doença for diagnosticada e tratada adequadamente. Um dos problemas no tratamento da TB é que as bactérias podem ficar resistentes aos antibióticos. A detecção precoce da TB e da resistência aos medicamentos para TB é importante para melhorar a saúde, reduzir as mortes, e diminuir a propagação da TB nas comunidades.

O Xpert MTB/RIF é um novo teste que detecta rapidamente tanto a TB como a resistência à rifampicina. A rifampicina é um remédio importante usado no tratamento das pessoas com TB. Como esse é um teste automatizado, ele dispensa profissionais especializados ou um laboratório sofisticado.

Nossos objetivos foram avaliar a acurácia (sensibilidade e especificidade) do teste para o diagnóstico da TB e para detectar a resistência à rifampicina. A sensibilidade do teste mostra quantas vezes o teste dá um resultado positivo em pessoas que realmente têm TB. A especificidade mostra quantas vezes o teste dá um resultado negativo em pessoas que não têm TB.

Incluímos estudos envolvendo adultos, com ou sem infecção pelo HIV, com suspeita de TB pulmonar ou resistência à rifampicina. Os estudos deveriam estar mais interessados no uso do Xpert MTB/RIF fora dos laboratórios mais sofisticados.

Também comparamos a sensibilidade do Xpert MTB/RIF com a sensibilidade da baciloscopia (um exame feito com um esfregaço de catarro visto no microscópio). A baciloscopia é o exame geralmente usado para o diagnóstico da TB em países de baixa e média renda. A baciloscopia é um teste de baixo custo e bastante fácil de realizar, mas requer profissionais treinados. Além disso, a baciloscopia pode ser um incomodo para os pacientes porque eles precisam fornecer pelo menos duas amostras de escarro. E a baciloscopia não dá nenhuma informação sobre resistência aos medicamentos.

Buscamos pesquisas em qualquer idioma publicadas até 7 de fevereiro de 2013 e avaliamos o risco do estudo ter resultados enviesados.

O que os resultados mostram

Incluímos 27 estudos que envolveram cerca de 9500 pessoas. A maioria dos estudos foi realizada em países de baixa ou média renda. A maioria dos estudos tinha um baixo risco de viés.

Os principais achados foram:

O teste Xpert MTB/RIF teve uma boa capacidade de detectar a TB, com uma alta sensibilidade (89%), ou seja,o teste detectou quase todos os casos de TB. O teste também teve uma alta especificidade (99%), isto é, não deu um resultado positivo nas pessoas que realmente não tinham TB.

O teste Xpert MTB/RIF também teve boa acurácia para detectar a resistência à rifampicina. A sensibilidade foi 95% e a especificidade foi 98% para essa função.

A acurácia do teste Xpert MTB/RIF foi similar nas pessoas com e sem infecção pelo HIV.

Baseado nos resultados da revisão, se um grupo hipotético de 1000 pessoas fosse ao médico com sintomas de TB mas apenas 100 delas tivessem de fato a doença (10%), o teste Xpert MTB/RIF iria diagnosticar corretamente 88 desses 100 casos e deixaria de diagnosticar 12 desses casos, enquanto a baciloscopia iria diagnosticar 65 casos e deixaria de diagnosticar 35 casos.

Em resumo, nossa revisão concluiu que o teste Xpert MTB/RIF é mais preciso do que a baciloscopia para o diagnóstico da TB e que esse teste também tem uma boa acurácia na detecção da resistência à rifampicina. O teste Xpert MTB/RIF pode ser útil em muitos países, já que não requer laboratórios sofisticados ou profissionais especializados.

Conclusão dos autores: 

Em adultos com suspeita de TB, com ou sem infecção pelo HIV, o Xpert MTB/RIF é um teste sensível e específico. Em comparação com a baciloscopia, o Xpert MTB/RIF aumenta substancialmente a detecção da TB em pessoas com a doença confirmada pela cultura. O Xpert MTB/RIF tem maior sensibilidade para detectar TB nos pacientes com baciloscopia positiva do que naqueles com baciloscopia negativa. No entanto, este teste pode ser útil como um teste adicional após a baciloscopia em pacientes com resultado negativo. Para a detecção da resistência à rifampicina, o Xpert MTB/RIF fornece resultados precisos e permite o rápido início do tratamento da TB-MDR, enquanto se aguarda os resultados da cultura convencional e DST. Como esses testes são caros, pesquisas em andamento estão testando o uso do Xpert MTB/RIF em programas de TB em locais de maior incidência para avaliar como este investimento poderia ajudar a iniciar imediatamente o tratamento e melhorar os desfechos dos pacientes.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A detecção precisa e rápida da tuberculose (TB) e de cepas resistentes aos medicamentos é fundamental para melhorar a assistência oferecida aos pacientes e para diminuir a transmissão da TB. O teste Xpert MTB / RIF é um teste automatizado que pode detectar tanto a TB como a resistência à rifampicina. O resultado geralmente fica pronto em duas horas e exige um tempo mínimo de manipulação técnica. No início de 2011, a Organização Mundial da Saúde (OMS) emitiu recomendações iniciais sobre o teste Xpert MTB/RIF. Em janeiro de 2013 foi publicada uma revisão Cochrane sobre a acurácia diagnóstica do Xpert MTB/RIF para TB pulmonar e resistência à rifampicina. Fizemos a atualização desta revisão Cochrane como parte do processo da OMS para desenvolver diretrizes atualizadas sobre o uso do teste.

Objetivos: 

Avaliar a acurácia diagnóstica do teste Xpert MTB/RIF para TB pulmonar (detecção de TB), onde o Xpert MTB/RIF foi utilizado tanto como um teste inicial em substituição à microscopia e como um teste adicional após um resultado negativo da baciloscopia.

Avaliar a acurácia diagnóstica do teste Xpert MTB/RIF para a detecção da resistência à rifampicina, onde o Xpert MTB/RIF foi utilizado como teste inicial substituindo os testes de susceptibilidade de culturas às drogas (DST).

As populações de interesse foram adultos presumidamente portadores de TB pulmonar resistente à rifampicina ou multi-resistente (MDR-TB), com ou sem infecção pelo HIV. Os locais de interesse foram laboratórios de nível intermediário e laboratórios periféricos. Este último tipo de laboratório pode ser encontrado em locais onde se oferece cuidados básicos de saúde.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas por estudos publicados até 7 de fevereiro de 2013 nas seguintes bases de dados: Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register; MEDLINE; EMBASE; ISI Web of Knowledge; MEDION; LILACS; BIOSIS; and SCOPUS. Também fizemos buscas nas plataformas de registros de ensaios clínicos metaRegister of Controlled Trials (mRCT) e da OMS (WHO International Clinical Trials Registry Platform) para identificar estudos em andamento.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados (ECRs), estudos transversais e estudos de coorte. Os estudos deveriam usar amostras respiratórias e apresentar dados sobre a acurácia do Xpert MTB/RIF versus um teste padrão de referência. Excluímos amostras de fluido gástrico. O padrão de referência para TB foi a cultura. O padrão de referência para a resistência à rifampicina foi a susceptibilidade fenotípica às drogas baseada em cultura (DST).

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, extraíram os dados de cada estudo usando um formulário padronizado. Quando possível, extraímos os dados dos subgrupos conforme a baciloscopia e status para HIV. Avaliamos a qualidade dos estudos usando o QUADAS-2. Fizemos metanálises para estimar a sensibilidade e especificidade combinadas do Xpert MTB/RIF. Fizemos metanálises separadas para a detecção da TB e para a detecção da resistência à rifampicina. Para a detecção da TB, usamos o modelo bivariado de efeitos aleatórios para a maioria das análises e comparamos a sensibilidade do Xpert MTB/RIF e da baciloscopia com a cultura como padrão de referência. Para a detecção de resistência à rifampicina, fizemos metanálises univariadas para a sensibilidade e a especificidade separadamente para incluir estudos nos quais não foi detectada resistência à rifampicina.

Resultados principais: 

Esta revisão inclui agora 27 estudos (com a adição de 9 novos estudos) envolvendo 9557 participantes. 16 estudos (59%) foram realizados em países de baixa ou média renda. Para todos os domínios QUADAS-2, a maioria dos estudos tinha um baixo risco de viés e poucas questões quanto à sua aplicabilidade.

Como teste inicial substituindo a baciloscopia, a sensibilidade combinada do Xpert MTB/RIF foi de 89%, com um intervalo de credibilidade (CrI) de 95% de 85% a 92%; a especificidade combinada foi de 99% (CrI 95% 98% a 99%), (22 estudos, 8998 participantes: sendo 2953 com TB confirmada e 6045 sem TB).
Como teste adicional realizado após um resultado negativo de baciloscopia, a sensibilidade combinada do Xpert®MTB/RIF foi de 67% (CrI 95% 60% a 74%) e a especificidade combinada foi de 99% (CrI 95% 98% a 99%, 21 estudos , 6950 participantes).

Nos casos de cultura positiva com baciloscopia positiva, a sensibilidade combinada do Xpert MTB/RIF foi de 98% (CrI 95% 97% a 99%, 21 estudos, 1936 participantes).

Em pessoas com infecção pelo HIV, a sensibilidade combinada do Xpert MTB/RIF foi de 79% (CrI 95% 70% a 86%, 7 estudos, 1789 participantes), e nas pessoas sem infecção pelo HIV ela foi de 86% (CrI 95% 76% a 92%, 7 estudos, 1470 participantes).

Entre as 180 amostras com micobactérias não tuberculosas (NTM), o Xpert MTB/RIF foi positivo em apenas uma amostra que teve crescimento de NTM (14 estudos, 2626 participantes).

Comparativo com a baciloscopia

Na comparação com a baciloscopia, o Xpert MTB/RIF aumentou em 23% a detecção de TB entre os casos confirmados por cultura (CrI 95% 15% a 32%, 21 estudos, 8880 participantes).

Para a detecção de TB, se as estimativas de sensibilidade combinada do Xpert MTB/RIF e da baciloscopia fossem aplicadas a uma coorte hipotética de 1000 pacientes com sintomas, onde 10% deles tivessem TB, o Xpert MTB/RIF iria diagnosticar 88 casos e deixar de detectar 12 casos, ao passo que a baciloscopia do escarro iria diagnosticar 65 casos e deixar de detectar 35 casos.

Resistência à rifampicina

Para detecção da resistência à rifampicina, a sensibilidade combinada do Xpert MTB/RIF foi de 95% (CrI 95% 90% a 97%, 17 estudos, 555 casos positivos para resistência à rifampicina) e a especificidade combinada foi de 98% (CrI 95% 97% a 99%, 24 estudos, 2411 casos negativos para resistência à rifampicina).

Para a detecção da resistência à rifampicina, se as estimativas de acurácia combinada do Xpert MTB/RIF fossem aplicadas a uma coorte hipotética de 1000 indivíduos com sintomas, onde 15% das pessoas fossem resistentes à rifampicina, o Xpert MTB/RIF identificaria corretamente 143 indivíduos como resistentes à rifampicina e deixaria de identificar 8 casos, e identificaria corretamente 833 indivíduos sensíveis à rifampicina e classificaria erroneamente 17 indivíduos como resistentes à rifampicina. Se 5% das pessoas com sintomas fossem resistentes à rifampicina, o Xpert MTB/RIF identificaria corretamente 48 indivíduos como resistentes à rifampicina deixando de identificar 3 casos e, identificaria corretamente 931 indivíduos como sensíveis à rifampicina e classificaria erroneamente 19 indivíduos como resistentes.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Isnard Elman Litvin). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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