Intervenções não clínicas para reduzir cesáreas desnecessárias

Qual foi o objetivo desta revisão?

O objetivo desta Revisão Cochrane foi avaliar a eficácia e a segurança de intervenções não clínicas (por exemplo, sessões educativas para gestantes e profissionais de saúde) para reduzir cesáreas desnecessárias. Esta revisão teve sua primeira publicação em 2011 e foi atualizada em 2013 e 2016. Esta versão atualizada da revisão foi usada como evidência para uma nova diretriz da Organização Mundial da Saúde (OMS). A abrangência desta atualização foi orientada pelo grupo da OMS responsável por criar esta diretriz (WHO Guideline Development Group).

Principais achados

Avaliamos diversas intervenções não clínicas para reduzir cesáreas desnecessárias, principalmente em países desenvolvidos. Procuramos por evidências de alta qualidade e encontramos poucas intervenções que reduzem as taxas de cesáreas sem provocar efeitos adversos maternos ou neonatais. Essas intervenções foram dirigidas principalmente aos profissionais de saúde (enfermeiras, obstetrizes, médicos) e envolveram as seguintes estratégias: diretrizes clínicas junto com a necessidade de obter uma segunda opinião na hora de indicar uma cesárea, diretrizes clínicas junto com o monitoramento e devolutiva (feedback) das práticas de cesáreas, e o envolvimento de especialistas locais reconhecidos (´líderes de opinião´) para educar os profissionais de saúde.

O que esta revisão estudou?

A cesárea é uma cirurgia para prevenir e reduzir complicações que podem surgir durante o parto. Apesar de ser uma intervenção que pode salvar a vida da mulher e do bebê, a cesárea não é isenta de riscos e deveria ser realizada apenas quando fosse necessária. A cesárea aumenta os riscos de diversas complicações, como sangramento e infecção na mãe e problemas respiratórios no bebê. As taxas de cesáreas vêm aumentando no mundo todo. Apesar de existirem motivos médicos para esse aumento, outros fatores (como conveniência dos médicos e medos da gestante) também podem ser responsáveis.

Quais são os principais resultados da revisão?

Incluímos 29 estudos na revisão. A maioria dos estudos (20 dos 29) foram realizado em países de alta renda; nenhum estudo foi feito em países de baixa renda.

Classificamos a qualidade da evidência em um desses quatro graus: muito baixa, baixa, moderada ou alta. Evidência de qualidade muito baixa significa que estamos muito incertos quanto à confiabilidade dos resultados. Evidência de alta qualidade significa que estamos muito confiantes nos resultados.

No geral, 8 das 29 intervenções incluídas na revisão tiveram efeitos benéficos sobre pelo menos um dos nossos desfechos. Essas 8 intervenções tinham evidência de qualidade baixa, moderada ou alta de algum benefício e não apresentavam evidência (alta ou moderada) de danos.

Intervenções focadas nas gestantes ou suas famílias: reuniões/oficinas (workshops) de treinamento para o parto com as gestantes e os casais; programas de relaxamento conduzidos por enfermeiras; programas de prevenção psicossocial para os casais; e psico-educação. As intervenções foram comparadas com os cuidados habituais. No geral, a qualidade da evidência proveniente destes estudos foi baixa.

Intervenções focadas nos profissionais de saúde: uso de diretrizes clínicas junto com a necessidade de obter uma segunda opinião na hora de indicar uma cesárea; uso de diretrizes clínicas junto com o monitoramento e feedback das práticas de cesáreas, e o envolvimento de líderes de opinião locais (ginecologistas e obstetras) para educar os profissionais de saúde. As intervenções foram comparadas com as práticas habituais. A qualidade desta evidência foi alta.

Intervenções focadas em organizações ou estabelecimentos de saúde: modelo de cuidado colaborativo envolvendo obstetrizes e médico plantonista (presença de um obstetra no hospital 24 horas por dia, sem outras funções exceto prestar assistência às mulheres em trabalho de parto e aos partos) comparado com um modelo privado de assistência. A qualidade dessa evidência foi baixa.

Avaliamos várias outras intervenções. Elas tiveram pouco ou nenhum efeito sobre as taxas de cesáreas, ou seus efeitos não foram claros.

Existe poucos dados sobre possíveis danos associados às intervenções avaliadas nesta revisão.

Esta revisão está atualizada até quando?

A evidência está atualizada até março de 2018

Conclusão dos autores: 

Avaliamos diversas intervenções não clínicas para reduzir cesáreas desnecessárias, principalmente em países desenvolvidos. Identificamos poucas intervenções de qualidade moderada ou alta capazes de reduzir as taxas de cesáreas com segurança. Essas intervenções focam principalmente os profissionais de saúde e envolvem a implementação de diretrizes clínicas junto com segunda opinião obrigatória, a implementação de diretrizes clínicas junto com monitoramento e feedback, e a educação dos médicos por líderes de opinião locais. Existem incertezas sobre a evidência disponível devido à sua qualidade ser muito baixa ou baixa e ao pequeno número de estudos, especialmente sobre intervenções focadas nas gestantes ou famílias, e intervenções focadas em organizações ou estabelecimentos de saúde. Também existem incertezas quanto à aplicabilidade das intervenções existentes.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

As taxas de cesáreas vêm aumentando em todo o mundo. Os fatores que contribuem para esse fenômeno são complexos, e a identificação de intervenções para esse problema é um desafio. As intervenções não clínicas são definidas como intervenções que não dependem de um contato entre um profissional de saúde e um paciente. Esse tipo de intervenção ser dirigida às gestantes, aos profissionais de saúde ou às organizações. Essas intervenções são focadas nos fatores que contribuem para a realização de cesáreas e que teriam um papel na redução de cesáreas desnecessárias. Esta revisão teve sua primeira publicação em 2011 e foi atualizada em 2013 e 2016. Esta versão atualizada da revisão foi usada como evidência para uma nova diretriz da Organização Mundial da Saúde (OMS). A abrangência desta atualização foi orientada pelo grupo da OMS responsável por criar esta diretriz (WHO Guideline Development Group).

Objetivos: 

Avaliar a efetividade e segurança de intervenções não clínicas que visam reduzir cesáreas desnecessárias.

Estratégia de busca: 

Em março de 2018 fizemos buscas nas seguintes bases de dados: CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL e duas plataformas de registros de ensaios clínicos. Também fizemos buscas nas listas de referências de revisões semelhantes e nos websites de organizações relevantes.

Critérios de seleção: 

Incluímos estudos com os seguintes desenhos: ensaio clínico randomizado ou não-randomizado, estudo controlado “antes/depois” (CBA- Controlled Before-After), estudo de série temporal interrompida (ITS- Interrupted Time Series) e estudo de medidas repetidas. Os desfechos primários foram as taxas de cesárea, de parto vaginal espontâneo e de parto vaginal assistido (com fórcipe ou vácuo extrator)

Coleta dos dados e análises: 

Seguimos a metodologia recomendada pela Cochrane para realizar revisões sistemáticas. Apresentamos os resultados dos estudos individuais de forma narrativa. A síntese da evidência é baseada em estudos individuais que avaliaram diferentes intervenções únicas.

Resultados principais: 

Incluímos 29 estudos: 19 ensaios clínicos randomizados, 1 estudo CBA e 9 estudos ITS. A maioria dos estudos (20 dos 29) foram realizado em países de alta renda e nenhum estudo foi feito em países de baixa renda. Os estudos incluíram diversos tipos de participantes, como nulíparas e multíparas, mulheres com medo do parto, mulheres com alto nível de ansiedade e mulheres que já tinham uma cesárea anterior.

No geral, existe evidência (de qualidade baixa, moderada ou alta) de que as seguintes intervenções têm um efeito benéfico sobre pelo menos um dos desfechos primários e não apresentam danos (evidência de alta ou moderada qualidade).

Intervenções focadas em gestantes ou suas famílias

Workshops de treinamento para o parto envolvendo apenas gestantes podem reduzir as taxas de cesáreas: razão de risco (RR) 0,55, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,33 a 0,89. Essa intervenção também pode aumentar as taxas de partos vaginais: RR 2,25, IC 95% 1,16 a 4,36. Workshops de treinamento para o parto envolvendo casais podem reduzir as taxas de cesárea (RR- 0,59, IC 95% 0,37 a 0,94) e aumentar as taxas de partos vaginais (RR 2,13, IC 95% 1,09 a 4,16). A qualidade da evidência para o desfecho acima foi considerada baixa e foi oriunda de um único estudo envolvendo 60 participantes.

Programas de relaxamento conduzidos por enfermeiras (RR 0,22, IC 95% 0,11 a 0,43, 104 participantes, evidência de baixa qualidade) e programas de prevenção psico-social para casais (RR 0,53, IC 95% 0,32 a 0,90, 147 participantes, evidência de baixa qualidade) também podem reduzir as taxas de cesáreas. A psico-educação pode aumentar a taxa de partos vaginais (RR 1,33, IC 95% 1,11 a 1,61, 371 participantes, evidência de baixa qualidade). Em todos os estudos, o grupo controle recebeu cuidados habituais.

Não há dados suficientes para avaliar o efeito dessas quatro intervenções sobre morbidade ou mortalidade materna e neonatal.

Intervenções focadas em profissionais de saúde

A implementação de diretrizes clínicas junto com segunda opinião obrigatória para indicar uma cesárea reduz um pouco o risco geral de cesárea: diferença média (MD) na mudança de taxa -1,9%, IC 95% -3,8 a -0,1, 149.223 participantes. A implementação de diretrizes clínicas junto com monitoramento e feedback também reduz um pouco o risco de uma cesárea (diferença de risco-RD -1,8%, IC 95% -3,8 a -0,2, 105.351 participantes). A educação dos médicos por um líder do opinião local (ginecologista/obstetra) reduziu o risco de cesárea eletiva de 66,8% para 53,7%. A taxa de cesáreas no grupo que recebeu educação por um líder de opinião foi 53.7% (IC 95% 46,5 a 61,0%) versus 66,8% (IC 95% 61,7 a 72,0%) no grupo controle; 2496 participantes. Os profissionais de saúde do grupo controle continuaram com suas práticas habituais. Houve pouca ou nenhuma diferença entre os grupos na morbidade ou mortalidade materna e neonatal. A qualidade dessa evidência é alta.

Intervenções focadas em organizações ou estabelecimentos de saúde

O modelo de cuidado colaborativo envolvendo obstetrizes e médico plantonista (presença de um obstetra no hospital 24 horas por dia, sem outras funções exceto prestar assistência às mulheres em trabalho de parto e aos partos) pode reduzir a taxa de cesáreas primárias, quando comparado com o modelo de assistência privada. Um estudo do tipo ITS relatou uma queda de 7% na taxa de cesáreas no ano seguinte à intervenção e de 1,7% por ano a seguir (1722 participantes). A taxa de partos vaginais em mulheres com cesárea anterior aumentou de 13,3% antes da intervenção para 22,4% após a intervenção (684 participantes). Esse estudo não relatou mortalidade materna e neonatal. A qualidade dessa evidência é baixa.

Avaliamos várias outras intervenções. Elas tiveram pouco ou nenhum efeito sobre a taxa de cesáreas, ou seus efeitos não foram claros.

Existe evidência de qualidade moderada que há pouca ou nenhuma diferença na taxa de cesáreas entre cuidados habituais versus as seguintes intervenções: programas educativos no pré-natal sobre parto fisiológico, educação no pré-natal sobre parto natural com técnicas de treinamento de respiração e relaxamento, ajuda informatizada para tomada de decisões, educação individual no pré-natal e programas de apoio (versus panfleto informativo).

Existe evidência de baixa qualidade que há pouca ou nenhuma diferença na taxa de cesáreas entre cuidados habituais versus as seguintes intervenções: psico-educação, treinamento para músculos do assoalho pélvico com seguimento telefônico (comparado à mesma intervenção sem seguimento telefônico), terapia intensiva em grupo (terapia cognitiva comportamental e psicoterapia para o parto), educação de enfermeiras de saúde pública sobre classes para o parto; role-play (versus palestras educativas comuns), ajuda interativa para tomada de decisões (versus brochuras educativas), modelo de assistência envolvendo plantonistas de obstetrícia (versus modelo tradicional de assistência obstétrica).

Como a qualidade da evidência foi muito baixa, não temos certeza quanto aos efeitos de outras intervenções sobre as taxas de cesáreas.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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