Reabilitação baseada em exercícios para insuficiência cardíaca

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Introdução

As pessoas com insuficiência cardíaca têm redução marcante na sua capacidade de se exercitar, o que tem efeitos prejudiciais nas atividades do dia a dia, na qualidade de vida relacionada à saúde, na taxa de internação hospitalar e na mortalidade.

Características do estudo

Nós procuramos na literatura científica por ensaios clínicos randomizados que avaliaram a efetividade dos tratamentos baseados em exercícios versus nenhum exercício, para adultos com insuficiência cardíaca com mais de 18 anos de idade. Ensaios clínicos randomizados são experimentos com duas ou mais intervenções, com a possibilidade de incluir um grupo controle de intervenção ou nenhuma intervenção, sendo que a seleção de qual grupo recebe qual intervenção é feita de forma aleatória (ao acaso). Os critérios de inclusão para esta atualização foram ampliados. Decidimos incluir não somente a insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida (ICFER ou “IC sistólica” — fração de ejeção é uma medida de quão bem o seu coração está batendo —, mas também IC com fração de ejeção preservada (ICFEP ou “IC diastólica”). A busca foi atualizada em janeiro de 2013.

Resultados principais

Nós encontramos 33 estudos clínicos randomizados que incluíram 4.740 participantes. Os achados desta atualização são consistentes com a versão prévia (2010) desta revisão Cochrane e mostram benefícios importantes da reabilitação baseada em exercícios, que incluem a redução no risco de internação devido à IC e melhoras na qualidade de vida relacionada à saúde em comparação com nenhum exercício. Houve muita variação entre os estudos para o desfecho de qualidade de vida relacionada à saúde. Enquanto a maioria das evidências mostra que a reabilitação baseada em exercício em pessoas com ICFER é benéfica, esta atualização também encontrou uma base de evidência mais ampla para essa intervenção que incluiu pacientes de alto risco (Classe IV de acordo com a New York Heart Association), pessoas idosas, pessoas com ICFEP e mais programas realizados em domicílio. Não encontramos evidência de que os programas de treinamento com exercícios sejam prejudiciais, em termos de aumento no risco de mortalidade em curto ou longo prazo. Encontramos um pequeno corpo de evidência econômica que indica que a reabilitação baseada em exercícios tem boa relação de custo-efetividade. Mais evidências são necessárias para entender melhor o efeito do treinamento com exercícios em pessoas com ICFEP e os custos e efeitos dos programas de reabilitação com exercícios exclusivamente domiciliares.

Qualidade da evidência

De uma forma geral, os estudos incluídos não apresentavam relatos detalhados dos seus métodos. Isso dificultou a avaliação da qualidade metodológica e a avaliação dos possíveis riscos de viés nesses estudos.

Conclusão dos autores: 

Esta atualização da revisão Cochrane apoia as conclusões da versão anterior de que comparada com um grupo controle com nenhum exercício, a reabilitação baseada em exercício não aumenta ou diminui o risco de mortalidade por todas as causas em curto prazo (até 12 meses de seguimento), mas reduz o risco de internações hospitalares e confere melhoras importantes na qualidade de vida relacionada à saúde. Esta atualização fornece evidências adicionais de que o treinamento com exercícios pode reduzir a mortalidade a longo prazo e que os benefícios do treinamento parecem ser consistentes não importando as características dos participantes, tais como idade, gênero e gravidade da IC. Mais ensaios clínicos randomizados são necessários para confirmar o pequeno corpo de evidência visto nesta revisão sobre os benefícios do exercício em ICFEP e quando a reabilitação de exercício é exclusivamente realizada em domicílio.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Revisões sistemáticas e metanálises prévias mostraram de maneira consistente o efeito positivo da reabilitação baseada em exercício para insuficiência cardíaca (IC) na capacidade de se exercitar. Porém ainda existem dúvidas quanto a esta intervenção em relação à direção e à magnitude dos seus efeitos na qualidade de vida relacionada à saúde, na mortalidade e nas internações por IC. Esta é uma atualização de uma revisão sistemática Cochrane publicada originalmente em 2010.

Objetivos: 

Avaliar a efetividade da reabilitação baseada em exercícios para a mortalidade, internações, morbidade e qualidade de vida relacionada à saúde para pessoas com IC. Os critérios de inclusão da revisão foram ampliados e incluem não somente a IC com redução da fração de ejeção (ICFER ou “IC sistólica”), mas também com fração de ejeção normal (ICFEP ou “IC diastólica”).

Estratégia de busca: 

Nós atualizamos as buscas da revisão Cochrane anterior. Pesquisamos as seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Issue 1, 2013) de janeiro de 2008 a janeiro 2013. Nós também buscamos o MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid), CINAHL (EBSCO) e o PsycINFO (Ovid) (de janeiro de 2008 a janeiro de 2013). Buscamos manualmente o Web of Science, bibliografias de revisões sistemáticas e plataformas de registros de ensaios (Controlled-trials.com e Clinicaltrials.gov).

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados de intervenções baseadas em exercícios com seis meses de seguimento ou mais comparados com um controle sem exercício, que poderiam incluir o cuidado médico usual. Os participantes eram adultos, com mais de 18 anos, e os critérios foram ampliados para incluir indivíduos com ICFEP além daqueles com ICFER.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, de forma independente, avaliaram as citações identificadas e excluíram aquelas que claramente não eram elegíveis. Obtiveram o texto completo de estudos potencialmente relevantes. Um autor de revisão extraiu os dados e avaliou a qualidade dos estudos incluídos, e um segundo autor confirmou essas informações.

Resultados principais: 

Nós incluímos 33 estudos, somando 4.740 pessoas com IC, predominantemente com ICFER e com classes II e III de acordo com a New York Heart Association. A última atualização identificou 14 estudos adicionais. O risco de viés geral dos estudos incluídos foi moderado. Não houve diferença na mortalidade combinada na comparação entre os grupos tratados com reabilitação baseada em exercícios versus o controle sem exercício, em estudos com até um ano de seguimento (25 estudos, 1.871 participantes, risco relativo, RR, 0,93, intervalo de confiança de 95%, 95% CI, 0,69 a 1,27, análise de efeito fixo). Entretanto, houve uma tendência deredução da mortalidade para os estudos com exercícios com mais de um ano de seguimento (6 estudos, 2.845 participantes, RR 0,88, 95% CI 0,75 a 1,02, análise de efeito fixo). Em comparação com o controle, o treinamento com exercícios reduziu a taxa geral de hospitalizações (15 estudos, 1.328 participantes, RR 0,75, 95% CI 0,62 a 0,92, análise de efeito fixo) e especificamente de hospitalizações por IC (12 estudos, 1.036 participantes, RR 0,61, 95% CI 0,46 a 0,80, análise de efeito fixo). O exercício também resultou em uma melhora clínica importante no Questionário para Insuficiência Cardíaca Minnesota Living, uma medida de qualidade de vida para doenças específicas (13 estudos, 1.270 participantes, diferença média -5,8 pontos, 95% CI -9,2 a -2,4, análise de efeito aleatório). Entretanto, para esse desfecho, a heterogeneidade estatística foi substancial entre os estudos. Uma análise univariada de meta-regressão mostrou que esses benefícios eram independentes de idade, gênero, nível da disfunção do ventrículo esquerdo, tipo de reabilitação cardíaca (exercício somente versus reabilitação compreensiva), dose média de intervenção com exercício, duração e seguimento, risco geral de viés e data de publicação do estudo. Entre os estudos incluídos, um pequeno corpo de evidência apoiou a reabilitação baseada em exercícios para ICFEP (três estudos, número de participantes indefinido) e quando a intervenção foi realizada apenas em domicílio (5 estudos, 521 participantes). Um estudo relatou custo médio adicional com cuidados de saúde de US$3.227/pessoa no grupo com treinamento em comparação com o controle. Dois estudos indicaram que a reabilitação baseada em exercícios pode representar um uso custo-efetivo de recursos em termos de ganho em qualidade de vida ajustada em anos (QLAA) e anos de vida salvos.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Maíra T. Parra).

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