Manejo da incontinência fecal e da constipação intestinal em adultos com doenças do sistema nervoso central.

Indivíduos com doença do sistema nervoso central ou lesões têm um risco muito maior de perda de controle intestinal e constipação grave do que outras pessoas. Isso é chamado de disfunção intestinal neurogênica (NBD). Pode ser muito difícil de tratar a constipação intestinal sem causar perdas fecais, ou para evitar as perdas fecais sem causar obstipação. O tempo gasto para esvaziar o intestino é quase sempre muito maior para essas pessoas. Problemas intestinais como este causar muita ansiedade e angústia e podem reduzir a qualidade de vida daqueles que vivem com estes problemas de saúde. Esta revisão de pesquisas sobre disfunção intestinal neurogênica pode ser de interesse para os indivíduos com qualquer dano ao sistema nervoso central causadas por doenças ou lesões, ou presente desde o nascimento, que tem um efeito à longo prazo sobre o seu funcionamento intestinal.

Embora exista uma grande quantidade de informações sobre as causas de disfunção intestinal neurogênica (NBD), há poucos estudos que se concentram em como tratar na prática este problema. Atualmente, a orientação habitual é ter uma boa ingestão de líquidos, uma dieta equilibrada, tanto exercício físico quanro possa ser praticado e uma rotina programa de evacuações regulares . A rotina intestinal pode incluir o uso de medicamentos laxantes orais, supositórios ou enemas; massagem abdominal; estimulação de toque retal e de esvaziamento digital das fezes. Os passos utilizados irão depender das necessidades de cada indivíduo e algum grau de tentativa e erro geralmente é necessário para alcançar uma rotina satisfatória.

Somente estudos em que os participantes foram comparados a qualquer grupo controle (que não recebeu nenhuma intervenção ou cuidado usual) ou o grupo de tratamento por acaso (chamada randomização) foram incluídos nesta revisão, já que esses estudos fornecem provas mais confiáveis. Quinze novos estudos foram adicionados nesta atualização. Cinco foram removidos porque as drogas que os estudos relataram (cisaprida e tegaserode) foram retirados do mercado e não estão mais disponíveis. A maioria dos 20 estudos randomizados nesta revisão incluiu um pequeno número de participantes e os dados destes estudos nem sempre dão as informações necessárias para se ter certeza de que os resultados eram confiáveis.

Alguns laxantes orais foram encontrados na melhora do funcionamento intestinal, incluindo psyllium, um laxante formados de fezes (um estudo), e acrogol isoosmótico (um estudo), que foram ambos aplicados em indivíduos com doença de Parkinson. Alguns supositórios e micro-enemas usados para ajudar na evacuação mostraram resultados mais rápidos do que outros (três estudos) e o tempo de uso de supositório pode afetar a resposta do intestino (um estudo). Esvaziamento digital das fezes pode ser mais eficaz do que a medicação oral ou retal (um estudo). O uso da irrigação transanal em indivíduos com lesão medular melhorou o controle intestinal, a constipação e a qualidade de vida (um estudo). Três estudos constataram que a massagem abdominal foi útil para reduzir a constipação. Um estudo descobriu que os pacientes podem se beneficiar de orientações educacionais de enfermagem.

Esta revisão mostra que ainda é extremamente pequena a pesquisa sobre este problema de saúde bastante comum e que é tão importante para os pacientes. O grau de evidência destas pesquisas encontradas nesta revisão é geralmente muito pobre porque a forma como os estudos foram realizados e relatados significa que os resultados não são confiáveis. Não é possível fazer recomendações para os cuidados com base nesses estudos. O tratamento das disfunções intestinais neurogênicas vai continuar a ser baseado em tentativas e erros até que estudos de mais alta qualidade, com maior número de participantes, que examinem os aspectos mais importantes deste problema sejam realizadas.

Conclusão dos autores: 

Ainda há muito pouca pesquisa sobre este problema comum e muito significativo para os pacientes. A evidência disponível é quase uniformemente de baixa qualidade metodológica. O significado clínico de alguns dos resultados da pesquisa aqui apresentados é difícil de ser interpretado, não somente porque cada intervenção só foi abordada em ensaios clínicos individuais, contra o controle, ao invés de comparar uns contra os outros, mas também porque as intervenções são muito diferentes umas das outras.

Houve evidência muito limitada de ensaios clínicos individuais em favor de um laxante formador de massa (psyllium), de um laxante de macrogol isoosmótico, da massagem abdominal, da estimulação elétrica e de uma combinação de drogas anticolinesterase-anticolinérgica (neostigmina-glycopyrrolato) em comparação com nenhum tratamento ou controles. Houve também evidência em favor da irrigação transanal (em comparação com o tratamento conservador), ingestão oral de água gaseificada (em vez de água de torneira) e massagem abdominal com orientações de estilo de vida (em comparação com orientações de estilo de vida isoladas). No entanto, esses achados precisam ser confirmados por ensaios clínicos maiores, bem planejados, controlados, que devam incluir a avaliação da aceitabilidade da intervenção para pacientes e os efeitos sobre sua qualidade de vida.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

As pessoas com doenças os lesões do sistema nervoso central têm um risco muito maior de incontinência fecal e constipação intestinal do que a população em geral. Muitas vezes existe uma linha tênue entre os dois sintomas, e qualquer tratamento destinado a melhorar um deles se arrisca a piorar o outro. Problemas intestinais são observados como a causa de muita ansiedade e podem reduzir a qualidade de vida dessas pessoas. O manejo intestinal atualmente realizado é em grande parte empírico, com uma base de investigação cientiífica limitada. Esta é uma atualização de uma revisão da Cochrane publicada pela primeira vez em 2001 e posteriormente atualizada em 2003 e 2006. A avaliação é relevante para indivíduos com qualquer doença que afeta diretamente e cronicamente o sistema nervoso central (pós-traumática, degenerativa, isquémica ou neoplásica), tais como a esclerose múltipla, lesão da medula espinal, doença cerebrovascular, doença de Parkinson e doença de Alzheimer.

Objetivos: 

Determinar os efeitos de estratégias de tratamento para a incontinência fecal e constipação intestinal em pessoas com doenças ou lesões neurológicas que afetem o sistema nervoso central.

Estratégia de busca: 

Nós pesquisamos os registros na Cochrane Incontinence Group Trials Register (busca realizada em 08 de junho de 2012), que inclui pesquisas nos registros da Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE e MEDLINE em processamento, bem como busca manual de revistas e congressos; e todas as listas de referências de artigos relevantes.

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos randomizados e quasi-randomizado avaliando qualquer tipo de intervenção conservador ou cirúrgica para o tratamento da incontinência fecal e da constipação intestinal em indivíduos com doenças ou lesões neurológicas centrais foram selecionados. Foram também consideradas terapias específicas para o tratamento de doenças neurológicas que afetam indiretamente a disfunção intestinal.

Coleta dos dados e análises: 

Pelo menos dois revisores avaliaram independentemente o risco de viés de estudos elegíveis e os dados foram extraídos de forma independente a partir dos estudos incluídos, utilizando uma gama de medidas de desfecho pré-especificadas.

Resultados principais: 

Vinte ensaios clínicos envolvendo 902 pessoas foram incluídos.

Medicações orais.

Houve evidência de pequenos ensaios clínicos individuais que as pessoas com doença de Parkinson tiveram uma melhora estatisticamente significativa no número de evacuações ou nas rotinas de cuidados intestinais efetivas por semana quando a fibra (psyllium) (diferença média (DM) -2,2 evacuações, intervalo de confiança de 95% (IC) -3,3 a -1,4) ou laxante oral (solução isoosmótica de macrogol com eletrólitos) (DM 2,9 evacuações por semana, 95% IC 1,48-4,32) são usados em comparação com placebo. Um ensaio clínico com indivíduos com lesão da medula espinhal mostrou melhora estatisticamente significativa no tempo total de funcionamento do intestino comparando neostigmina-glicopirolato intramuscular (anticolinesterase mais um fármaco anticolinérgico) com placebo (DM 23,3 minutos, IC 95% 4,68-41,92).

Cinco estudos relataram o uso de cisaprida e tegaserode em pessoas com lesões da medula espinhal ou Doença de Parkinson. Estas medicações tem sido retiradas do mercado devido a efeitos adversos; como elas não estão mais disponíveis, foram removidas desta avaliação.

Estimulantes retais.

Um pequeno ensaio clínico em pessoas com lesões na medula espinhal comparou dois supositórios de bisacodil, um à base de polietilenoglicol (PGB) e um à base de óleo de vegetal hidrogenado (HVB). O ensaio clínico constatou que o supositório de bisacodil PGB reduziu significativamente o período médio de defecação (PGB 20 minutos contra HVB 36 minutos, p <0,03) e tempo médio total para os cuidados intestinais (PGB 43 minutos contra HVB 74,5 minutos, P <0,01) em comparação com o supositório de bisacodil HVB.

As intervenções físicas

Houve evidência a partir de um pequeno ensaio clínico com 31 participantes que a massagem abdominal melhorou estatisticamente o número de evacuações em pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral em comparação com nenhuma massagem (MD evacuações de 1,7 por semana, 95% CI 2,22-1,18). Um pequeno ensaio clínico de viabilidade incluindo 30 indivíduos com esclerose múltipla também encontrou evidências para apoiar o uso da massagem abdominal. Escores de constipação foram estatisticamente melhores com a massagem abdominal durante o tratamento, embora este não foi suportado por uma mudança nas medidas de resultado (por exemplo, o escore de disfunção intestinal neurogênica).

Um pequeno ensaio clínico em indivíduos com lesão da medula espinhal mostrou melhora estatisticamente significativa no tempo total de cuidados intestinais utilizando estimulação elétrica dos músculos abdominais em comparação com nenhuma estimulação elétrica (MD 29,3 minutos, IC 95% 7,35-51,25).

Houve evidência a partir de um ensaio clínico com um baixo risco de viés de que, para as pessoas com lesão medular, a irrigação transanal, em comparação contra o cuidados intestinais habituais (conservadores), melhorou estatisticamente os escores de constipação intestinal, de disfunção intestinal neurogênica, de incontinência fecal e o tempo total para os cuidados intestinais (MD 27.4 minutos, 95% CI 7,96-46,84). Os pacientes também ficaram mais satisfeitos com este método.

Outras intervenções.

Em um ensaio clínico em pacientes com AVC, pareceu haver um benefício a curto prazo (menos de seis meses) para pacientes em termos do número de evacuações por semana com uma sessão de intervenção educativa de enfermagem (uma avaliação estruturada de enfermagem, levando a educação direcionada versus cuidados de rotina), mas isso não persistiu após 12 meses. Um ensaio clínico em indivíduos com lesão medular descobriu que um protocolo passo a passo não reduziu a necessidade de laxantes orais e esvaziamento manual das fezes.

Finalmente, um outro ensaio clínico publicado na forma de resumo demonstrou que a água gaseificada via oral (em vez de água da torneira) melhorou os escores constipação em pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral.

Notas de tradução: 

Traduzido por: Pedro Luiz Toledo de Arruda Lourencao, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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