출산 후 과도한 출혈을 치료하는 데 가장 적합한 약물은 무엇입니까?

주제가 무엇인가?
산모가 출산 중에 사망하는 가장 일반적인 이유는 출혈량이 500mL 이상인 산후 출혈로 알려진 과도한 출혈이다. 이 응급 상태는 일반적으로 자궁이 수축하지 못해 혈액을 태반으로 운반하는 혈관을 닫지 못해 발생한다. 세계 보건기구 (WHO)는 자궁을보다 효과적으로 수축하고 과도한 출혈의 위험을 줄이는 약물 (정맥 성 약물)을 제공 할 것을 권장한다. 이러한 약물은 아기가 태어난 직후 산모에게 투여되지만 일부 여성은 여전히 심한 출혈을 경험하고 추가 치료가 필요하다.

이것이 왜 중요한가?
예방이 실패하고 과도한 출혈이 발생하면 uterotonic 약물의 투여가 주된 치료법이다. 사용 가능한 uterotonic 치료에는 옥시토신, 카르베토신, 에르고메트린, 미소프로스톨, 주사 가능한 프로스타글란딘 및 이러한 약물의 조합이 포함되며 효과와 부작용이 다르다. 이 Cochrane Review의 목적은 출산 후 과도한 출혈을 치료하기 위해 부작용이 가장 적은 최고의 약물을 식별하는 것이다.

어떤 근거를 찾았는가?
2020 년 5 월에 근거를 검색했고 3738 명의 여성을 대상으로 한 7 건의 연구를 발견했다. 여성은 대부분 병원 환경에서 질로 출산했으며 산후 출혈을 예방하기 위해 uterotonic 약물을 받았다. 이 연구에서 과다 출혈을 치료하는 데 사용 된 약물은 미소프로스톨 (혀, 알약 또는 직장 좌약에 용해 된 정제), 옥시토신 (정맥 또는 근육에 투여 됨), 미소프로스톨과 옥시토신의 조합 및 Syntometrine® (에르고메트린 플러스 옥시토신과 옥시토신 병용).

1787 명의 여성을 대상으로 한 두 연구에서는 출생 후 과도한 출혈의 초기 치료를 위해 미소프로스톨과 옥시토신을 비교했다. 미소프로스톨이 옥시토신에 비해 수혈이 필요한 위험을 증가시킬 수 있으며 치료 시작 후 출혈이 멈출 때까지 1000 mL 이상의 추가 혈액 손실을 겪을 위험을 증가시킬 수 있음을 발견했다. 이용 가능한 데이터로는 500 mL 이상의 추가 출혈, 산모 사망 또는 과도한 출혈과 관련된 심각한 질병, 출혈을 멈추기위한 추가 uterotonic 약물의 필요성에 대해 많은 것을 알 수 없다. 부작용 측면에서 미소프로스톨은 구토 위험을 높이고 옥시토신에 비해 열 발생률을 높일 수도 있다.

1881 명의 여성을 대상으로 한 4 건의 연구에서 옥시토신과 함께 투여 된 미소프로스톨을 단독 투여 된 옥시토신과 비교했다. 약물 조합은 추가 uterotonics의 사용 및 옥시토신 단독 투여에 비해 수혈에 거의 또는 전혀 차이가 없다. 그러나 이러한 약물 중 어떤 약물이 500mL 이상의 추가 출혈, 1000mL 이상의 추가 출혈, 과도한 출혈과 관련된 모성 사망 또는 심각한 질병을 줄이는 데 가장 효과적인지 확인할 수 없었다. 부작용 측면에서 약물 조합은 발열과 구토의 발생을 모두 증가시킨다.

64 명의 여성만을 대상으로 한 한 연구에서는 미소프로스톨을 옥시토신과 결합 된 Syntometrine®과 비교했다. 사용 가능한 근거는 확실성이 매우 낮았기 때문에 그 중에서 가장 성능이 좋은 약물을 식별 할 수 없었다.

또한 미소프로스톨과 옥시토신의 조합을 미소프로스톨 단독과 비교했다. 이러한 약물은 연구에서 직접 비교되지 않았었다. 그러나 두 약물 모두 옥시토신과 비교되어 간접적으로 비교할 수 있었다. 약물 조합은 아마도 수혈 위험을 줄이고 1000 mL 이상의 추가 출혈 위험을 줄일 수 있지만, 미소프로스톨 단독과 비교할 때 구토에 거의 또는 전혀 차이가 없었다. 그러나 500 mL 이상의 추가 출혈, 산모 사망 또는 과도한 출혈과 관련된 심각한 질병, 추가 uterotonic 약물 사용 및 발열의 결과에 대해서는 많은 것을 배울 수 없었다.

이것이 뜻하는 바는 무엇인가?
옥시토신이 미소프로스톨보다 더 효과적 일 수 있으며 부작용도 적다는 것을 발견했다. 옥시토신과 함께 미소프로스톨을 투여해도 효과가 개선되지 않고 부작용이 증가한다. 산후 출혈의 1 차 치료로 사용되는 대부분의 약물에 대한 근거는 제한적이며 현재 사용중인 여러 약물에 대한 근거는 없었다.

연구진 결론: 

이용 가능한 근거는 PPH의 1 차 치료로 사용되는 옥시토신이 부작용이 적은 미소프로스톨보다 더 효과적 일 수 있음을 시사한다. 옥시토신의 기존 치료법에 미소프로스톨을 추가하면 효과 결과에 거의 또는 전혀 차이가 없으며 더 많은 부작용과 관련이 있다. PPH의 1 차 치료로 사용되는 대부분의 uterotonic 약제에 대한 근거는 제한적이며 주사 가능한 prostaglandins, ergometrine 및 Syntometrine®과 같이 일반적으로 사용되는 약제에 대한 근거는 없었다.

전체 초록 읽기
배경: 

출생 후 500mL 이상의 혈액 손실로 정의되는 산후 출혈 (PPH)은 전 세계적으로 산모 사망의 주요 원인이다. 세계 보건기구 (WHO)는 출산하는 모든 여성이 예방 적 uterotonic 에이전트를 받아야한다고 권장한다. 예방을위한 uterotonic 대리인의 일상적인 투여에도 불구하고, PPH는 전 세계 모든 산모 사망의 1/4을 일으키는 흔한 합병증으로 남아 있다. 예방이 실패하고 PPH가 발생하면 '1 차'치료로 uterotonic agent의 추가 투여가 권장된다. 그러나 어떤 uterotonic 에이전트가 PPH의 '1 차'치료에 가장 적합한 지에 대한 불확실성이 있다.

목적: 

PPH 치료에 대한 부작용이 가장 적은 가장 효과적인 uterotonic 에이전트를 식별하고 상대적인 효과 및 부작용 프로필에 따라 사용 가능한 모든 에이전트 중에서 의미있는 순위를 생성한다.

검색 전략: 

Cochrane Pregnancy and Childbirth 's Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform ( ICTRP ) (2020 년 5 월 5 일) 및 검색된 모든 연구의 참조 목록을 검색했다.

선정 기준: 

PPH 치료를 위해 uterotonic 약제와 다른 uterotonic 약제의 효과와 안전성을 비교하는 모든 무작위 대조 시험 또는 클러스터 무작위 시험이 포함될 자격이 있다.

자료 수집 및 분석: 

2 명의 리뷰 저자가 모든 시험을 독립적으로 평가하고 데이터를 추출하고 비뚤림 위험에 대해 각 시험을 평가했다. 우리의 주요 결과는 임상 시험에 참여한 후 활성 출혈이 중단 될 때까지 500mL 이상의 추가 출혈과 산모 사망 또는 중증 이환율의 복합 결과였다. 2 차 결과에는 혈액 손실 관련 결과, 이환율 결과 및 환자보고 결과가 포함되었다. 가능한 경우 쌍별 메타 분석 및 간접 비교를 수행했지만 포함 된 연구 수가 제한되어 계획된 네트워크 메타 분석을 수행 할 수 없었다. GRADE 접근법을 사용하여 근거의 확실성을 평가했다.

주요 결과: 

10 개국 3738 명의 여성을 대상으로 한 7 건의 시험이 이 검토에 포함되었다. 모든 실험은 병원 환경에서 수행되었다. 무작위 여성은 질로 또는 제왕 절개로 출산하는 소규모 시험을 제외하고는 질로 출산했다. 7 건의 임상 시험 (14 건의 임상 시험 군)에서 다음 제제가 사용되었습니다. 6 건의 임상 시험 군은 옥시토신 만 사용했다. 미소프로스톨과 옥시토신을 사용한 4 개의 시험 군; 세 개의 시험 군은 미소프로스톨을 사용했다. 한 시험 군은 Syntometrine® (옥시토신 및 에르고 메트 린 고정 용량 조합)과 옥시토신 주입을 사용했다.

2 건의 임상 시험 (참가자 1787 명)에 대한 쌍별 메타 분석은 1 차 치료 uterotonic 에이전트 인 misoprostol이 수혈 위험을 증가시킬 수 있음을 시사한다 (위험 비 (RR) 1.47, 95 % 신뢰 구간 (CI) 1.02 ~ 2.14, 옥시토신과 비교. 낮은 불확실성 근거는 미소프로스톨 투여가 1000 mL 이상의 추가 혈액 손실 발생률을 증가시킬 수 있음을 시사한다 (RR 2.57, 95 % CI 1.00 ~ 6.64). 미소프로스톨과 옥시토신을 비교 한 데이터는 500 mL 이상의 추가 혈액 손실 (RR 1.66, 95 % CI 0.69 ~ 4.02, 낮은 불확실성), 산모 사망 또는 중증 이환율 (RR 1.98)에 대한 광범위한 치료 효과로 정확하지 않습니다. , 95 % CI 0.36 ~ 10.72, 저확도, 한 연구에 근거 n = 809 명의 참가자, 두 번째 연구에는 이벤트가 없음), 추가 uterotonics 사용 (RR 1.30, 95 % CI 0.57 ~ 2.94, 저확도) ). 옥시토신에 비해 미소프로스톨을 사용하면 부작용 위험이 증가 할 수 있다. 3.43, 95 % CI 0.65 ~ 18.18, 낮은 불확실성).

높은 확실성 근거를 생성하는 4 건의 임상 시험 (참가자 1,881 명)에 대한 쌍별 메타 분석에 따르면, 미소프로스톨과 옥시토신은 추가 uterotonics (RR 0.99, 95 % CI 0.94 ~ 1.05) 및 수혈 (RR)의 사용에 거의 또는 전혀 차이가 없다. 0.95, 95 % CI 0.77 ~ 1.17) 옥시토신과 비교. 500 mL 이상의 추가 혈액 손실 (RR 0.84, 95 % CI 0.66 ~ 1.06, 중간 정도)에 대해 옥시토신 단독보다 미소프로스톨과 옥시토신 조합을 사용하는 것의 중요한 이점을 배제 할 수 없다. 또한 1000mL 이상의 추가 혈액 손실 (RR 0.76, 95 % CI 0.43 ~ 1.34, 중간 정도의 확실성, 3 건의 임상 시험, 1814 명의 참가자, 1 건의 연구에서 사건이 없음을보고 함) 및 모성 사망에 대한 중요한 이점이나 피해를 배제 할 수 없다. 심각한 이환율 (RR 1.09, 95 % CI 0.35 ~ 3.39, 중간 정도의 확실성). 미소프로스톨 + 옥시토신은 발열 (4 건의 임상 시험, 1866 명의 참가자, RR 3.07, 95 % CI 2.62 ~ 3.61, 높은 확실성) 및 구토 (2 건의 임상 시험, 1482 명의 참가자, RR 1.85, 95 % CI 1.16 ~ 2.95, 높음) 발생률을 높인다. -확실성) 옥시토신 단독과 비교.

관심있는 모든 결과에 대해, 미소프로스톨 대 Syntometrine® 및 옥시토신 조합에 대한 사용 가능한 근거는 매우 불확실했으며 이러한 효과는 여전히 불분명하다.

네트워크 메타 분석은 수행되지 않았지만 옥시토신의 공통 비교기를 통해 미소프로스톨 + 옥시토신 조합과 미소프로스톨 단독을 비교할 수 있었다. 이 간접 비교는 미소프로스톨과 옥시토신 조합이 아마도 수혈 위험을 감소시키고 (RR 0.65, 95 % CI 0.42에서 0.99, 중간 정도의 확실성) 1000 mL 이상의 추가 출혈 위험을 줄일 수 있음을 시사한다 (RR 0.30, 95 % CI 0.10 ~ 0.89, 낮은 불확실성). 조합은 미소프로스톨 단독과 비교하여 구토에 거의 또는 전혀 차이가 없었다 (RR 0.75, 95 % CI 0.35 ~ 1.59, 높은 확실성). 미소프로스톨 단독과 비교하여 미소프로스톨과 옥시토신은 500 mL 이상의 추가 혈액 손실 (RR 0.51, 95 % CI 0.20 ~ 1.26, 낮은 불확실성), 산모 사망률 또는 중증 이환율 (RR 0.55, 95 % CI 0.07 ~ 4.24, 낮은 불확실성), 추가 uterotonics 사용 (RR 0.76, 95 % CI 0.33 ~ 1.73, 낮은 불확실성) 및 발열 (RR 0.90, 95 % CI 0.17 ~ 4.77, 낮은 불확실성).

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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