¿Cuál es el mejor medicamento para tratar la hemorragia excesiva después del parto?

¿Cuál es el problema?
La razón más frecuentes por la que las madres mueren durante el parto es la hemorragia excesiva, conocida como hemorragia posparto, cuando la pérdida de sangre es igual o superior a 500 ml. Esta afección de urgencia suele ser causada por la incapacidad del útero de contraerse y cerrar los vasos que llevan la sangre a la placenta. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda administrar medicamentos que hagan que el útero se contraiga con mayor eficacia (medicamentos uterotónicos) y reducir el riesgo de hemorragia excesiva. Aunque estos medicamentos se administran a la madre inmediatamente después del parto, algunas mujeres seguirán presentando hemorragias graves y necesitarán un tratamiento adicional.

¿Por qué es esto importante?
La administración de medicamentos uterotónicos es el principal tratamiento cuando la prevención fracasa y se produce una hemorragia excesiva. Los tratamientos uterotónicos disponibles incluyen oxitocina, carbetocina, ergometrina, misoprostol, prostaglandinas inyectables y combinaciones de estos medicamentos, que difieren en cuanto a su efectividad y efectos secundarios. El objetivo de esta revisión Cochrane es identificar el mejor medicamento con los menores efectos secundarios para el tratamiento de la hemorragia excesiva después del parto.

¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia en mayo de 2020 y se encontraron siete estudios con 3738 mujeres. Las mujeres tuvieron su parto principalmente por vía vaginal en ámbitos hospitalarios y habían recibido medicamentos uterotónicos para prevenir la hemorragia posparto. Los medicamentos administrados para tratar la hemorragia grave en estos estudios fueron el misoprostol (pastillas disueltas bajo la lengua, píldoras o supositorios rectales), la oxitocina (administrada en una vena o en el músculo), una combinación de misoprostol con oxitocina y una combinación de Syntometrine® (combinación de ergometrina más oxitocina inyectada en el músculo) con oxitocina.

Dos estudios en los que participaron 1787 mujeres compararon el misoprostol con la oxitocina para el tratamiento inicial de la hemorragia excesiva después del parto. Se encontró que el misoprostol probablemente aumenta el riesgo de requerir una transfusión de sangre en comparación con la oxitocina, y también puede aumentar el riesgo de presentar una pérdida adicional de sangre de 1000 ml o más después de iniciar el tratamiento y hasta que se detiene la hemorragia. A partir de los datos disponibles no es posible saber mucho sobre los desenlaces de presentar una pérdida adicional de sangre de 500 ml o más, una muerte materna o una enfermedad grave relacionada con la pérdida de sangre excesiva, ni de la necesidad de medicamentos uterotónicos adicionales para detener la hemorragia. En cuanto a los efectos secundarios, el misoprostol aumenta el riesgo de vómitos y también puede aumentar la incidencia de fiebre, en comparación con la oxitocina.

Cuatro estudios en los que participaron 1881 mujeres compararon el misoprostol administrado en combinación con la oxitocina, con la oxitocina administrada sola. La combinación de medicamentos da lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a la administración de uterotónicos adicionales y la transfusión de sangre, en comparación con la oxitocina administrada sola. Sin embargo, no fue posible identificar cuál de estos medicamentos funciona mejor para reducir la pérdida adicional de sangre de 500 ml o más, la pérdida adicional de sangre de 1000 ml o más, y la muerte materna o las enfermedades graves relacionadas con la pérdida de sangre excesiva. En cuanto a los efectos secundarios, la combinación de medicamentos aumenta la aparición de fiebre y de vómitos.

Un ensayo con solo 64 mujeres comparó misoprostol con Syntometrine®, combinado con oxitocina. La evidencia disponible fue de certeza muy baja, por lo que no fue posible identificar el medicamento con un mejor rendimiento entre ellas.

También se comparó la combinación de misoprostol y oxitocina con misoprostol solo. Estos medicamentos no se han comparado directamente en los estudios. Sin embargo, ambos medicamentos se han comparado con la oxitocina, por lo que fue posible compararlos de manera indirecta. La combinación de medicamentos probablemente reduce el riesgo de transfusión de sangre y puede reducir el riesgo de pérdida adicional de sangre de 1000 ml o más, pero da lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a los vómitos, en comparación con el misoprostol solo. Sin embargo, no es posible saber mucho sobre los desenlaces de la pérdida adicional de sangre de 500 ml o más, la muerte materna o las enfermedades graves relacionadas con la pérdida de sangre excesiva, la administración de medicamentos uterotónicos adicionales ni la fiebre.

¿Qué significa esto?
Se encontró que la oxitocina es probablemente más efectiva que el misoprostol, y también que se asocia con menos efectos secundarios. La administración de misoprostol junto con oxitocina probablemente no mejora la efectividad y aumenta los efectos secundarios. La evidencia de la mayoría de los medicamentos disponibles utilizados como tratamiento de primera línea de la hemorragia posparto es limitada, y no se ha encontrado evidencia de los diferentes medicamentos que se utilizan actualmente.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia disponible indica que la oxitocina administrada como tratamiento de primera línea de la HPP probablemente es más efectiva que el misoprostol, con menos efectos secundarios. Agregar misoprostol al tratamiento convencional con oxitocina probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a los desenlaces de efectividad, y también se asocia con más efectos secundarios. La evidencia de la mayoría de los agentes uterotónicos administrados como tratamiento de primera línea de la HPP es limitada, y no se ha encontrado evidencia de los agentes que se administran de manera habitual como las prostaglandinas inyectables, la ergometrina y la Syntometrine®.

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Antecedentes: 

La hemorragia posparto (HPP), definida como una pérdida de sangre de 500 ml o más después del parto, es la principal causa de muerte materna en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que todas las mujeres que den a luz reciban un agente uterotónico profiláctico. A pesar de la administración habitual de un agente uterotónico para la prevención, la HPP aún es una complicación frecuente que causa una cuarta parte de todas las muertes maternas en el mundo. Cuando la prevención fracasa y se produce la HPP, se recomienda la administración adicional de agentes uterotónicos como tratamiento de "primera línea". Sin embargo, hay incertidumbre sobre qué agente uterotónico es mejor para el tratamiento de "primera línea" de la HPP.

Objetivos: 

Identificar el agente o los agentes uterotónicos más efectivos con menos efectos secundarios para el tratamiento de la HPP, y generar una clasificación significativa entre todos los agentes disponibles según su efectividad relativa y su perfil de efectos secundarios.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (5 de mayo de 2020) y en las listas de referencias de todos los estudios obtenidos.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles para inclusión todos los ensayos controlados aleatorizados o los ensayos aleatorizados por conglomerados que compararon la efectividad y la seguridad de agentes uterotónicos con otros agentes uterotónicos para el tratamiento de la HPP.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron todos los ensayos para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron cada ensayo en cuanto al riesgo de sesgo. Los desenlaces principales fueron la pérdida adicional de sangre de 500 ml o más después del reclutamiento en el ensayo hasta el cese de la hemorragia activa y el desenlace compuesto de muerte materna o morbilidad grave. Los desenlaces secundarios incluyeron los relacionados con la pérdida de sangre, la morbilidad y los desenlaces comunicados por la paciente. Cuando fue posible se realizaron metanálisis apareados y comparaciones indirectas, pero debido al número limitado de estudios incluidos no fue posible realizar el metanálisis en red previsto. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron siete ensayos en los que participaron 3738 mujeres de diez países. Todos los ensayos se realizaron en ámbitos hospitalarios. Las mujeres asignadas al azar tuvieron el parto por vía vaginal, excepto en un pequeño ensayo en el que las mujeres tuvieron el parto por vía vaginal o por cesárea. En los siete ensayos (14 grupos de ensayos) se utilizaron los siguientes agentes: seis grupos de ensayos utilizaron oxitocina sola; cuatro grupos de ensayos utilizaron misoprostol más oxitocina; tres grupos de ensayos utilizaron misoprostol; un grupo de ensayo utilizó Syntometrine® (combinación de dosis fija de oxitocina y ergometrina) más infusión de oxitocina.

El metanálisis apareado de dos ensayos (1787 participantes) indica que el misoprostol, como agente uterotónico de tratamiento de primera línea probablemente aumenta el riesgo de transfusión sanguínea (razón de riesgos [RR] 1,47; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,02 a 2,14; certeza moderada), en comparación con la oxitocina. Evidencia de certeza baja indica que la administración de misoprostol puede aumentar la incidencia de pérdida adicional de sangre de 1000 ml o más (RR 2,57; IC del 95%: 1,00 a 6,64). Los datos que comparan el misoprostol con la oxitocina son poco precisos, con una amplia variedad de efectos del tratamiento con respecto a la pérdida adicional de sangre de 500 ml o más (RR 1,66; IC del 95%: 0,69 a 4,02; certeza baja), la muerte materna o la morbilidad grave (RR 1,98; IC del 95%: 0,36 a 10,72; certeza baja, según un estudio n = 809 participantes, ya que el segundo estudio tuvo cero eventos), y la administración de uterotónicos adicionales (RR 1,30; IC del 95%: 0,57 a 2,94; certeza baja). El riesgo de efectos secundarios puede aumentar con la administración de misoprostol en comparación con la oxitocina: vómitos (dos ensayos, 1787 participantes, RR 2,47; IC del 95%: 1,37 a 4,47; certeza alta) y fiebre (dos ensayos, 1787 participantes, RR 3,43; IC del 95%: 0,65 a 18,18; certeza baja).

Según el metanálisis apareado de cuatro ensayos (1881 participantes) que generó evidencia de certeza alta, el misoprostol más la oxitocina dan lugar a poca o ninguna diferencia con respecto a la administración de uterotónicos adicionales (RR 0,99; IC del 95%: 0,94 a 1,05) y la transfusión sanguínea (RR 0,95; IC del 95%: 0,77 a 1,17), en comparación con la oxitocina. No es posible descartar un efecto beneficioso importante de la administración de la combinación de misoprostol más oxitocina sobre la oxitocina sola con respecto a la pérdida adicional de sangre de 500 ml o más (RR 0,84; IC del 95%: 0,66 a 1,06; certeza moderada). Tampoco es posible descartar efectos beneficiosos o perjudiciales importantes en cuanto a la pérdida adicional de sangre de 1000 ml o más (RR 0,76; IC del 95%: 0,43 a 1,34; certeza moderada, tres ensayos, 1814 participantes, un estudio informó cero eventos), y la mortalidad materna o la morbilidad grave (RR 1,09; IC del 95%: 0,35 a 3,39; certeza moderada). El misoprostol más la oxitocina aumenta la incidencia de fiebre (cuatro ensayos, 1866 participantes, RR 3,07; IC del 95%: 2,62 a 3,61; certeza alta) y vómitos (dos ensayos, 1482 participantes, RR 1,85; IC del 95%: 1,16 a 2,95; certeza alta), en comparación con la oxitocina sola.

Para todos los desenlaces de interés, la evidencia disponible sobre la combinación de misoprostol versus Syntometrine® más oxitocina fue de certeza muy baja y estos efectos aún no están claros.

Aunque no se realizó un metanálisis en red, fue posible comparar la combinación de misoprostol más oxitocina con misoprostol solo a través del comparador común oxitocina. Esta comparación indirecta indica que la combinación de misoprostol más oxitocina probablemente reduce el riesgo de transfusión sanguínea (RR 0,65; IC del 95%: 0,42 a 0,99; certeza moderada) y puede reducir el riesgo de pérdida adicional de sangre de 1000 ml o más (RR 0,30; IC del 95%: 0,10 a 0,89; certeza baja), en comparación con el misoprostol solo. La combinación da lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a los vómitos (RR 0,75; IC del 95%: 0,35 a 1,59; certeza alta), en comparación con el misoprostol solo. El misoprostol más la oxitocina, en comparación con el misoprostol solo, es compatible con una amplia variedad de efectos del tratamiento con respecto a la pérdida adicional de sangre de 500 ml o más (RR 0,51; IC del 95%: 0,20 a 1,26; certeza baja), la mortalidad materna o la morbilidad grave (RR 0,55; IC del 95%: 0,07 a 4,24; certeza baja), la administración de uterotónicos adicionales (RR 0,76; IC del 95%: 0,33 a 1,73; certeza baja) y la fiebre (RR 0,90; IC del 95%: 0,17 a 4,77; certeza baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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