중환자실에 입원한 성인들을 위한 보충 산소

문헌고찰의 질문

중환자실에 입원한 성인 환자들에게 더 많은 산소 보충이 더 적은 산소 보충보다 나은지를 평가하고자 했다.

배경

중환자실에 입원한 성인 환자는 위독한 상태이며 사망 위험이 높다. 산소 보충, 또는 산소요법이 중환자실에 입원한 대부분의 성인들에게 시행되며 많은 수가 인공호흡기를 사용한다. 심각한 질병은 저산소증이라고 알려진 혈액 중 산소 부족으로 이어질 수 있으며, 이것은 환자들이 낮은 조직 내 산소 수치 (저산소 혈증)과 장기 부전의 위험에 처하게 한다. 진정제와 강한 진통제 또한 호흡 부진을 야기시켜 산소 수치를 떨어뜨릴 수 있다.

산소 보충은 자유롭게 시행되어 왔으며, 고산소 혈증이라고 알려진 산소 과다공급으로 이어질 확률이 있었다. 효과를 뒷받침할 강력한 근거의 부재에도 불구하고, 산소 보충투여는 국제 임상 실습 지침에서 널리 권장되어 왔다. 그러나, 새로운 지침은 모든 연구는 아니지만 일부 연구에서 과산소 혈증과 증가된 사망률 사이의 관계를 나타냈기 때문에 높은 산소 수치를 권장하지 않는다. 산소 보충의 잠재적 편익은 과산소 혈증의 잠재적 위험에 대해 비교 검토되어야 한다.

연구의 특징

2018년 12월까지 1458명의 대상자를 포함하는 10개의 무작위 대조 임상시험 (대상자들이 무작위로 시험군이나 대조군에 배정되는 연구)을 확인했다. 7개의 연구 (1285명의 대상자)가 ICU내 산소 요법후 3개월 간의 사망 수, 심각한 부작용, 폐 부상에 대한 결과를 제공했다. 폐 부상은 급성 호흡 곤란 증후군이나 폐렴이 나타난 대상자에 따라 측정되었다. 5개의 임상시험은 중증 질환을 다루는 ICU에 입원한 환자를 대상으로 하였고, 한 임상시험은 외과계 ICU에 입원한 환자를 대상으로 하였다. 2개의 임상시험은 외상성 뇌 손상을 입은 성인들을 대상으로 하였고, 한 임상시험은 심장 마비와 심폐소생술 후 성인 환자들을 대상으로 하였고, 다른 한 임상시험은 뇌졸중을 겪은 성인들을 대상으로 하였다. 6개의 임상시험의 대상자들 모두가 삽관을 통해 기도에 직접적으로 침습적인 인공호흡을 받았다. 한 임상시험에서 몇몇 대상자들은 인공호흡기를 사용하였고, 다른 대상자들은 비 침습적인 산소 투여를 받았다. 3개의 임상시험은 비 침습적인 산소 투여를 받는 성인들을 포함했다. 모든 임상시험은 더 많은 양의 산소를 더 적은 양의 산소투여와 비교하였으나, 매우 다른 수준의 산소 보충을 사용했다. 산소 요법은 한 시간에서 병원 입원기간 동안까지의 기간동안 투여되었다.

주요 결과

매우 낮은 확실성의 근거에 기반하였기 때문에 더 높은 산소 수치의 효과에 대해 불확실하다. ICU에 입원한 성인들을 위한 더 높거나 더 낮은 산소 보충 수치의 유익한 효과에 대한 근거를 찾지 못했다. 더 높은 산소 수치 사망률 (4개의 임상시험; 1135명의 대상자)과 심각한 부작용 (6개의 임상시험; 1234명의 대상자)의 위험을 증가시켰을 수 있다. 더 낮은 보충 산소의 수치에 비해 더 높은 보충 산소 수치가 폐 부상에 미치는 영향에 대한 근거는 없었으나, 매우 불확실했다 (5개의 임상시험; 1167명의 대상자). 포함된 임상시험 중 연구 중 삶의 질, 급성 심근 경색, 뇌졸중에 대해 보고한 임상시험은 없었다. 단 한 개의 임상시험이 패혈증에 대해 보고했다.

근거의 확실성

문헌고찰 결과에 대한 확실한 결론을 내리기에는 임상시험에 등록한 대상자의 수가 너무 적었다. 임상시험들은 대상자의 질환 종류, 그에 따른 임상 치료, 질병의 중증도, 투여되는 산소양의 목표, 그리고 투여 기간에 있어 다양했다. 2개의 임상시험은 대상자와 직원의 맹검의 부재를 제외하고 비뚤림 위험이 낮았다. 전체적으로 포함된 모든 연구들이 높은 비뚤림 위험이 있었다.

연구진 결론: 

매우 낮은 확실성의 근거로 인해 ICU에 입원한 성인에서 더 높거나 더 낮은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표가 3개월에 근접한 시점에 모든 원인 사망, 심각한 부작용, 폐 손상에 미치는 영향에 대해 매우 불확실하다. 결과는 더 높은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표를 가진 산소 보충이 사망률을 높일 수 있다는 것을 나타낸다. IGH-GCP기준에 따라 하나 이상의 부작용을 겪은 대상자의 비율을 보고한 임상시험은 없었으나, 더 높은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표가 더 많은 부작용 발생을 보고했다는 것을 발견하였다. 삶의 질, 급성 심근경색, 뇌졸중, 패혈증에 대한 영향은 데이터의 부족으로 인해 알 수 없었다.

전체 초록 읽기
배경: 

저산소 혈증에 대한 주된 치료는 산소요법인데, 이것은 중환자실 (ICU)에 입원하는 대부분의 성인들에게 투여된다. 산소 투여는 자유롭게 시행되어 왔으며, 이것은 고산소 혈증으로 이어질 수 있다. 몇몇 연구들은 고산소 혈증과 사망의 유관성을 나타낸 반면, 나머지 연구들은 그렇지 않았다. ICU에 입원한 환자들을 위한 이상적인 보충 산소의 목표량은 불확실하다. 효과를 뒷받침할 강력한 근거의 부재에도 불구하고, 산소 투여는 국제 임상 지침에 널리 권장되어왔다. 산소 보충의 잠재적 편익은 과산소 혈증의 잠재적 위험에 대해 비교 검토되어야 한다.

목적: 

중환자실에 입원한 성인을 위한 더 높거나 더 낮은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표의 효과와 부작용을 평가하는 것.

검색 전략: 

CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, BIOSIS Previews, CINAHL, 그리고 LILACS의 전자 검색을 통해 임상연구를 확인했다. 진행중이거나 아직 출간되지 않은 임상시험을 임상시험 레지스터에서 검색했다. 또한 포함된 연구의 참고 문헌 목록을 조사했다. 검색은 2018년 12월에 진행되었다.

선정 기준: 

중환자실에 입원한 성인을 위한 더 높거나 더 낮은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표량에 대해 비교한 무작위 대조 임상시험을 포함했다. 출판 형태, 출판 상태, 언어에 상관없이 임상시험을 포함시켰다.

중재군과 대조군 사이에 최소 1 kPa의 동맥혈산소분압 (PaO2), 최소 10%의 흡입산소분압 (FiO2), 또는 최소 2%의 동맥 헤모글로빈 산소포화/비침습적 말초산소포화도 (SaO2/SpO2)의 차이가 있는 임상시험을 포함시켰다.

대상자들을 저산소혈증 (FiO2 0.21이하, 80% 이하의 SaO2/SpO2, 6 kPa이하의 PaO 2)과 고압산소에 무작위 배치하는 임상시험은 제외하였다.

자료 수집 및 분석: 

3명의 문헌고찰 저자가 독립적으로, 그리고 쌍으로, 문헌 검색에서 검색된 참고 문헌을 검토하였고 데이터를 추출하였다. 주요 결과는 모든 원인 사망, 하나 이상의 심각한 부작용을 겪은 대상자들의 비율, 그리고 삶의 질이었다. 국제의약품규제조화위원회의 임상시험 가이드라인 (ICH-GCP)에 따라 하나 이상의 심각한 부작용을 겪은 대상자들의 비율에 대해 보고한 임상시험은 없었다. 그럼에도 불구하고, 대부분의 임상시험은 여러 개의 심각한 부작용을 보고했다. 따라서 가장 높게 보고된 심각한 부작용을 겪은 대상자의 비율을 사용하여 더 높거나 더 낮은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표의 효과를 분석한 것을 포함했다. 이차 결과는 폐 부상, 급성 심근경색, 뇌졸중, 패혈증이었다.

복합 결과로 폐 부상에 대해 보고한 임상시험은 없었으나 몇몇 임상시험은 급성 호흡 곤란 증후군 (ARDS)와 폐렴에 대해 보고했다. 각 임상시험에서 가장 높게 보고된 ARDS나 폐렴을 겪은 대상자의 비율을 사용하여 더 높거나 더 낮은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표의 효과를 비교한 것을 포함했다. 계통 오차의 위험을 평가하기 위해, 포함된 임상시험의 비뚤림 위험을 평가했다. 근거의 전반적인 확실성을 평가하기 위해 GRADE를 사용했다.

주요 결과: 

10개의 RCT (1458명의 대상자)를 포함했는데, 그 중 7개의 임상시험이 이 문헌고찰에 유관한 결과를 보고했다 (1285 대상자). 모든 포함된 임상시험들이 전반적으로 높은 비뚤림 위험이 있었으며, 그 중 2개의 임상시험은 대상자와 직원의 맹검을 제외한 모든 영역에서 비뚤림 위험이 낮았다.

메타 분석은 더 높은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표에서 더 낮은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표보다 3개월에 가까운 시점에 사망률에 있어서 위해를 나타냈다 (위험비 (RR) 1.18, 95% 신뢰 구간 (CI) 1.01 ~ 1.37; I2 = 0%; 4개의 임상시험; 1135명의 대상자; 매우 낮은 확실성의 근거). 메타 분석은 더 높은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표에서 더 낮은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표보다 3개월에 가까운 시점에 심각한 부작용에 있어서 위해를 나타냈다 (각 임상시험에서 예측된 가장 높은 비율의 특정 심각한 부작용의 위험비 (RR) 1.13, 95% 신뢰 구간 (CI) 1.04 ~ 1.23; I2 = 0%; 6개의 임상시험; 1234명의 대상자; 매우 낮은 확실성의 근거). 이러한 결과들은 매우 낮은 확실성의 근거에 기반한 것을 감안하여 신중하게 해석되어야 한다.

포함된 임상시험 중 삶의 질에 대해 데이터를 보고한 임상시험은 없었다.

메타 분석은 더 높은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표에서 더 낮은 흡입산소분압 또는 동맥산소투여 목표보다 3개월에 가까운 시점에 폐 손상에 있어서 위해를 나타냈다 (예측된 가장 높은 비율의 폐 손상의 위험비 (RR) 1.03, 95% 신뢰 구간 (CI) 0.78 ~ 1.36; I2 = 0%; 5개의 임상시험; 1167명의 대상자; 매우 낮은 확실성의 근거).

포함된 임상시험 중 급성 심근경색이나 뇌졸중에 대한 데이터를 보고한 임상시험은 없었으며, 단 한 개의 임상시험만이 패혈증에 대한 효과의 데이터를 보고했다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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