성인의 급성 호흡 곤란 증후군 치료제

무작위 대조 임상시험을 통해 어느 약물이 급성 호흡 곤란 증후군이 있는 성인의 건강 결과를 향상시키는지 판단하고자 했다.

배경

ARDS는 폐 손상으로 인한, 예를 들어 폐렴 또는 패혈증과 같은 감염 또는 외상으로 인한 생명을 위협하는 질환이다. ARDS 환자는 중환자실에서 치료를 받으며, 인공호흡기를 통한 호흡 지원이 필요하다. ARDS에서 살아남은 많은 사람들은 근력 약화, 피로, 퇴원 후 삶의 질 저하로 고통받으며 12 개월 후에 일터로 복귀할 수 있는 상태가 아닐 수 있다. ARDS 관리 기술의 개선에도 불구하고 사망률은 여전히 매우 높다. 약물은 폐 손상으로 인한 손상을 복구하거나 신체의 부상에 대한 반응을 제한하는 데 도움이 될 수 있다 (예를 들어, 부상당한 폐 주변에 고이는 액체를 줄임).

연구 특성

근거는 2018년 12월 10일까지 업데이트 되었다. ARDS 환자 6299명을 포함하는 20가지의 다른 약물 유형에 대한 48개의 연구를 포함시켰다. 3개의 연구가 분류를 기다리고 있으며 (평가할 세부 정보가 충분하지 않기 때문에) 18개의 연구가 여전히 진행중이다. ARDS의 중증도나 임상 관리 및 투여 용량의 잠재적 차이와 같은 같은 포함된 연구간의 차이를 발견했다. ARDS 환자의 최신 임상적 관리 (예: 인공호흡기 사용중 가해지는 압력)만 포함하기 위해 2000년 이전에 발표된 연구는 제외했다. 그러나 많은 연구에서 이러한 관리 전략을 보고하지 않은 것으로 나타났다.

이 문헌고찰의 주요 비교를 위해 코르티코스테로이드, 표면활성제, N- 아세틸시스테인, 스타틴 및 베타 작용제와 같은 5가지 유형의 약물이 포함되었다. 이들은 위약 또는 표준 치료와 비교되었다.

주요 결과

코르티코스테로이드는 처음 3개월 이내에 사망하는 사람들의 수를 감소시킬 수 있고 베타 작용제는 이러한 조기 사망을 약간 증가시킬 수 있으나, 이러한 약물에 대한 분석에서 사망 수의 증가 및 감소 둘다 나타났다. 표면활성제, N- 아세틸시스테인 또는 스타틴을 사용했을 때 3개월 이내에 사망하는 사람들의 수에 차이가 있다는 근거는 발견되지 않았다. 2개의 연구 (스테로이드를 평가한 연구와 표면활성제를 평가한 연구)만이 3개월 후 사망에 대해 보고했지만 이에 대한 근거는 불확실했다.

스타틴 또는 스테로이드가 인공호흡기의 지속기간에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있음을 발견했으나, 스테로이드에 대한 근거는 불확실했다. 또한, 표면활성제가 인공호흡기의 사용을 줄였는지 확실하지 않았다. 스테로이드는 사람들이 인공호흡기를 필요로 하지 않는 기간 (28 일까지 인공 호흡기를 사용하지 않는)을 개선할 수 있으나 베타 작용제는 인공호흡기를 사용하지 않는 기간을 개선하지 못할 수도 있다는 것을 발견했다 (베타 작용제에 대한 근거는 확실하지 않다). 스타틴이 인공호흡기를 사용하지 않는 기간에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않는다는 것을 발견했으며 이것은 또한 표면활성제의 경우에도 마찬가지였다 (표면활성제에 대한 근거는 불확실하다).

심각한 부작용으로 인해 연구 약물이 중단되었는지 여부가 보고된 연구는 적었으며 (표면활성제 및 베타 작용제에서만 보고), 이러한 약물 중 하나가 그러한 심각한 부작용을 초래했는지는 확실하지 않았다. 질병을 앓은 12 개월 후 직장에 복귀할 수있는 사람이 있는지에 대해 보고한 연구는 없었다.

근거의 확실성

대부분의 연구 결과는 낮은 또는 매우 낮은 확실성의 근거로 뒷받침되었으나 스타틴과 베타 작용제를 사용한 일부 결과에 대한 근거에 대해 어느 정도 확실성이 있었다. 일부 결과에서는 대상자가 적은 연구만 소수 발견되었으며, 연구 결과에 대해 설명할 수 없는 차이가 있는 경우가 있었다. 이러한 요인들은 연구 결과에 대한 확신 (또는 신뢰도)을 감소시켰다. 또한 연구 약물은 표준 치료법 (무 약물치료)과 비교되었기 때문에 일부 연구자들의 맹검을 불가능하게 했다.

결론

어떤 약물이 ARDS 환자의 사망 수를 줄이거나 인공호흡기를 필요로 하는 시간을 줄이는데 효과적이었는지 확신하기에는 근거가 불충분했다. 12개월 후 직장에 복귀할 수 있는지에 대해 보고한 연구는 없었다. 대부분의 결과를 낮거나 매우 낮은 확실성을 가진 것으로 평가했으며, 이것은 이 문헌고찰에서 발견된 결과의 신뢰도를 감소시킨다.

연구진 결론: 

코르티코스테로이드, 표면활성제, N- 아세틸시스테인, 스타틴 또는 베타 작용제가 ARDS 환자의 사망률을 감소시키는 데 효과적이었는지 또는 인공호흡기 지속 기간 또는 인공 호흡기를 사용하지 않는 기간을 늘리는 데 효과적이었는지 확실하게 확인할 근거가 충분하지 않다는 것을 발견했다. 분류를 기다리는 세 개의 연구가 이 문헌고찰의 결론을 바꿀 수 있다. ARDS의 잠재적 장기적인 결과가 생존자에게 중요하므로 향후 연구는 삶의 질에 미치는 영향을 측정하기 위해 더 긴 후속 조치를 포함해야 한다.

전체 초록 읽기
배경: 

급성 호흡 곤란 증후군 (ARDS)은 폐의 직접적 또는 간접적 부상으로 인해 발생하는 생명을 위협하는 질환이다. 임상 관리 개선 (예 : 폐 보호 전략) 에도 불구하고 이 환자군의 사망률은 약 40%에 이른다. 이것은 2004 년에 마지막으로 출판된 이 문헌고찰의 이전 버전에 대한 업데이트이다.

목적: 

ARDS를 가진 성인의 사망, 인공호흡, 12개월 후 직장에 복귀할 수 있는지에 대한 약물 제제의 효과를 평가하는 것.

검색 전략: 

2018 년 12 월 10 일에 CENTRAL, MEDLINE, Embase 및 CINAHL을 검색했다. 임상 시험 레지스트리 및 회색 문헌을 검색했으며 포함된 연구 및 관련 검토의 참조 목록을 수기 검색했다.

선정 기준: 

ARDS가 확진된 성인을 치료하기 위해 약물 제제를 대조군 (위약 또는 표준 요법)과 비교하는 무작위 대조 시험 (RCT)을 포함시켰다. 산화 질소, 흡입 프로스타사이클린, 부분 액체 환기, 신경근 차단제, 유체 및 영양 중재 및 의료용 산소의 임상시험을 배제했다. 2000년 이후 ARDS 환자의 폐 보호 전략이 변경되었으므로 2000년 이전에 발표된 연구는 제외되었다.

자료 수집 및 분석: 

두 명의 연구 저자가 포함에 대한 연구를 독립적으로 평가하고 데이터를 추출하며 비뚤림 위험을 평가했다. GRADE로 근거의 확실성을 평가했다.

주요 결과: 

ARDS를 가진 6299 명의 대상자와 48개의 RCT를 포함시켰으며, 두 개의 RCT는 경증 ARDS (급성 폐 손상이라고도 함)를 가진 대상자만 포함했다. 대부분의 연구에는 직접적 및 간접적 상해인 ARDS의 원인이 포함되었다. 투여 시간 또는 투여량의 크기와 같은 연구들 사이의 차이를 주목했으며, 불명확한 보고 때문에 모든 연구가 동등한 폐 보호 전략을 사용했는지 여부는 확실하지 않았다.

코르티코스테로이드, 표면활성제, N- 아세틸시스테인, 스타틴 및 베타 작용제와 같은 5가지 유형의 약물을 문헌고찰에 포함시켰다. 15 개의 추가 약물 (시베레스텟, 중간엽 줄기 세포, 울리나스타틴, 아니소디민, 안지오텐신 변환효소 저해제, recombinant human ACE2 (팔리페르민), AP301, 과립구-대식세포 콜로니 자극인자 (GM-CSF), 레보시멘단, 프로스타사이클린, 리소필린, 케타코나졸, 니트로글리세린, L-2-옥소티아졸리딘-4-카르복실산 (OTZ) 및 페네히클리딘 히드로클로라이드)를 포함시켰다.

부정확성 (연구가 거의 없고 대상자가 거의 없기 때문에), 연구의 제한 (예 : 높은 비뚤림 위험) 및 불일치 (예 : 연구 데이터의 차이)로 인해 GRADE를 사용하여 결과를 하향조정했다.

코르티코스테로이드 대 위약 또는 표준 요법

코르티코스테로이드는 3개월 이내에 모든 원인 사망률을 1000 명의 환자당 86명까지 감소시킬 수 있다 (많게는 161명에서 적게는 19명의 사망 수 감소); 그러나 95 % 신뢰 구간 (CI)에는 사망률 증가 및 감소 가능성 (위험률 (RR) 0.77, 95 % CI 0.57-1.05; 6개의 연구, 574명의 대상자, 낮은 확실성의 근거) 둘 다 포함된다. 매우 낮은 확실성의 근거로 인해 코르티코스테로이드로 인한 모든 원인으로 인한 3개월 이후의 후기 사망률(RR 0.99, 95 % CI 0.64 ~ 1.52; 1개의 연구, 180명의 참가자)과 인공호흡기 지속기간에 (평균 차이 (MD) -4.30, 95 % CI -9.72-1.12; 3개의 연구, 277명의 대상자) 차이가 있는지 없는지 확실하지 않다. 28일까지 인공호흡기를 사용하지 않는 기간 (VFD)은 코르티코스테로이드 (MD 4.09, 95 % CI 1.74 ~ 6.44, 4개의 연구, 494명의 대상자, 낮은 확실성의 근거)로 개선될 수 있음을 발견했다. 부작용으로 인한 약물 치료 중단 또는 12 개월에 직장으로 복귀하기에 적합한지 (FTR)는 보고되지 않았다.

표면활성제 대 위약 또는 표준 요법

표면활성제가 조기 사망률 (RR 1.08, 95 % CI 0.91 ~ 1.29; 9개의 연구, 1338명의 대상자)에 영향을 미치는지 또는 모든 원인으로 인한 사망률 (RR 1.28, 95 % CI 1.01 ~ 1.61; 1개의 연구, 418명의 대상자)을 감소시키는지 여부는 확실하지 않다. 마찬가지로, 표면활성제가 인공호흡기의 지속 시간을 감소시키는지 (MD -2.50, 95 % CI -4.95 ~ -0.05; 1개의 연구, 16명의 대상자), VFD에 거의 영향을 미치지 않는지 (MD -0.39, 95 % CI-2.49 ~ 1.72; 2개의 연구, 344명의 대상자) 또는 연구 약물의 중단으로 이어지는 부작용 (RR 0.50, 95 % CI 0.17-1.44; 2 개의 연구, 88명의 참가자)에 영향을 미치는지 확신할 수 없었다. 확실성이 매우 낮은 것으로 평가되었기 때문에 이러한 영향을 확신할 수 없다. FTR이 보고된 연구는 없다.

N- 아세틸시스테인 및 위약

N- 아세틸시스테인이 초기 사망률과 거의 차이가 없는지 여부는 불확실한데, 이것을 매우 낮은 확실성의 근거로 평가했기 때문이다 (RR 0.64, 95 % CI 0.32 ~ 1.30; 1개의 연구, 36명의 대상자). 모든 원인으로 인한 사망률, 인공호흡기 지속기간, VFD, 약물 중단으로 이어지는 부작용, 또는 FTR이 보고된 연구는 없다.

스타틴 대 위약

스타틴은 아마도 초기 사망률 (RR 0.99, 95 % CI 0.78 ~ 1.26; 3개의 연구, 1344명의 대상자; 중간 정도의 근거) 또는 VFD (MD 0.40, 95 % CI -0.71 ~ 1.52; 3개의 연구, 1342명의 대상자; 중간 정도의 근거)에 영향을 미치지 못하거나 근소한 영향을 미칠 것이다. 스타틴은 인공호흡기 유지기간에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다 (MD 2.70, 95 % CI -3.55 ~ 8.95; 1개의 연구, 60명의 대상자; 낮은 확실성의 근거). 불분명하게 보고되었기 때문에 한 연구의 연구 중단으로 이어지는 부작용에 대한 데이터를 포함시킬 수 없었다 후기 모든 원인 사망률 또는 FTR이 보고된 연구는 없다.

베타 작용제 대 위약 대조군

베타 작용제는 아마도 1000 명당 40 명 정도의 초기 사망률을 약간 증가시킬 수 있다 (최대 119 명 증가 또는 25 명 감소); 그러나 95% CI는 사망률의 증가는 물론 사망률 감소 가능성도 포함한다 (RR 1.14, 95 % CI 0.91-1.42; 3개의 연구, 646명의 대상자; 중간 정도의 확실성의 근거). 매우 낮은 확실성의 근거로 인해 베타 작용제가 VFD를 증가시키는 지 (MD -2.20, 95 % CI -3.68 ~ -0.71; 3개의 연구, 646명의 대상자) 또는 부작용으로 인한 약물 중단에서 차이를 거의 또는 전혀 일으키지 않는지 불확실하다(한 연구는 그룹간에 차이가 거의 없거나 전혀 없었으며, 한 연구는 베타 작용제 그룹에서 더 많은 사건을 보고했다). 모든 원인 사망률, 인공호흡기 지속기간 또는 FTR이 보고된 연구는 없다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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