Fármacos para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes adultos

Se propuso determinar, a partir de ensayos controlados aleatorizados, qué fármacos mejoran los resultados de salud en los pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Antecedentes

El SDRA es una afección que pone en peligro la vida y es causada por una lesión en los pulmones, por ejemplo, por infecciones como neumonía o sepsis, o por un traumatismo. Los pacientes con SDRA son atendidos en una unidad de cuidados intensivos y necesitan apoyo con la respiración mediante la ventilación mecánica. Muchos pacientes que sobreviven al SDRA presentan debilidad muscular, fatiga, reducción de la calidad de vida después del alta hospitalaria y pueden no estar en forma para trabajar a los 12 meses después. A pesar de las mejoras en las técnicas de tratamiento del SDRA, las tasas de mortalidad siguen siendo muy altas. Los medicamentos pueden ayudar a reparar el daño a la lesión pulmonar o limitar la respuesta del cuerpo a la lesión (por ejemplo, al reducir cualquier exceso de líquido que se pueda acumular alrededor de los pulmones lesionados).

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta el 10 de diciembre de 2018. Se incluyeron 48 estudios, de 20 tipos diferentes de fármacos, con 6299 pacientes con SDRA. Tres estudios están en espera de clasificación (porque no hubo detalles suficientes para evaluarlos) y 18 estudios están en curso. Se encontraron diferencias entre los estudios incluidos, como la gravedad del SDRA, o diferencias potenciales en el tratamiento clínico y las dosis. Se excluyeron los estudios publicados antes del año 2000, para incluir sólo el tratamiento clínico actualizado de los pacientes con SDRA (por ejemplo, en la presión aplicada durante la ventilación mecánica). Sin embargo, se encontró que muchos estudios no informaron estas estrategias de tratamiento.

En las comparaciones principales de esta revisión se incluyeron cinco tipos de fármacos: corticosteroides, surfactantes, N-acetilcisteína, estatinas y betaagonistas. Estos se compararon con placebo o con atención estándar.

Resultados clave

Aunque los corticosteroides pueden reducir el número de pacientes que mueren en el transcurso de los tres primeros meses y los betaagonistas probablemente aumentan ligeramente estas muertes tempranas, se encontró un aumento y una reducción de las muertes en los análisis de estos fármacos. No se encontró evidencia de que los surfactantes, la N-acetilcisteína o las estatinas marcaran una diferencia en el número de pacientes que murieron en el transcurso de los tres meses. Sólo dos estudios (uno que evaluó los esteroides y otro los surfactantes) informaron de muertes posteriores a los tres meses, pero la evidencia fue incierta.

Se encontró que las estatinas o los esteroides pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en la duración de la ventilación mecánica, pero no estuvo clara la evidencia sobre los esteroides. De igual manera, no estuvo claro si los surfactantes reducen el uso de la ventilación mecánica. Se encontró que los esteroides pueden mejorar el número de días en que los pacientes no necesitan ventilación mecánica (días sin ventilación hasta el día 28), pero que los betaagonistas pueden no mejorar los días sin ventilación (aunque no estuvo clara la evidencia sobre los betaagonistas). Se encontró que las estatinas probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en el número de días sin ventilación; lo mismo ocurrió con los surfactantes (aunque, nuevamente, no estuvo clara la evidencia sobre los surfactantes).

Pocos estudios (y sólo de los surfactantes y los betaagonistas) informaron si el fármaco en estudio se interrumpió debido a efectos secundarios graves, y no estuvo claro si alguno de estos fármacos produjo efectos secundarios graves. Ningún estudio informó si los pacientes estaban en condiciones de regresar al trabajo a los 12 meses después de la enfermedad.

Certeza de la evidencia

La mayoría de los hallazgos se apoyaron en evidencia de certeza baja o muy baja, aunque hubo confianza moderada en la evidencia de algunos resultados cuando se utilizaron estatinas y betaagonistas. Para algunos resultados se encontraron muy pocos estudios con pocos participantes y a veces hubo diferencias inexplicables entre los estudios en sus hallazgos. Estos factores redujeron la certeza (o confianza) en los hallazgos. Además, no fue posible enmascarar a algunos investigadores porque el fármaco de estudio se comparó con la terapia estándar (ningún fármaco), lo que podría haber sesgado los hallazgos.

Conclusión

No se encontró evidencia suficiente para determinar con seguridad si algún tipo de fármaco fue efectivo para reducir las muertes en los pacientes con SDRA o para reducir el período de tiempo en que necesitaron ventilación mecánica. Ningún estudio informó el estado físico para regresar al trabajo a los 12 meses. La mayoría de los resultados se consideraron de certeza baja o muy baja, lo que reduce la confianza en los resultados de la revisión.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia suficiente para determinar con seguridad si los corticosteroides, los surfactantes, la N-acetilcisteína, las estatinas o los betaagonistas fueron efectivos para reducir la mortalidad en los pacientes con SDRA, o la duración de la ventilación mecánica, o para aumentar los días sin ventilación. Los tres estudios en espera de clasificación pueden modificar las conclusiones de esta revisión. Debido a que las posibles consecuencias a largo plazo del SDRA son importantes para los sobrevivientes, los estudios de investigación futuros deberían incorporar un seguimiento más prolongado para medir los impactos en la calidad de vida.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una afección potencialmente mortal causada por una lesión directa o indirecta a los pulmones. A pesar de las mejoras en el tratamiento clínico (por ejemplo, las estrategias de protección pulmonar), la mortalidad en este grupo de pacientes es aproximadamente del 40%. Esta es una actualización de una versión anterior de esta revisión, publicada por última vez en 2004.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de los agentes farmacológicos en pacientes adultos con SDRA sobre la mortalidad, la ventilación mecánica y el estado físico para regresar al trabajo a los 12 meses.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y CINAHL (hasta el 10 de diciembre de 2018). Se buscó en los registros de ensayos clínicos y en la literatura gris, y se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones relacionadas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon agentes farmacológicos con control (placebo o tratamiento estándar) para tratar a los pacientes adultos con SDRA establecido. Se excluyeron los ensayos de óxido nítrico, prostaciclinas inhaladas, ventilación líquida parcial, agentes bloqueantes neuromusculares, intervenciones de líquidos y nutricionales y oxígeno médico. Se excluyeron los estudios publicados antes del año 2000, debido a los cambios en las estrategias de protección pulmonar de los pacientes con SDRA desde esta fecha.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se evaluó con GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 48 ECA con 6299 participantes que presentaban SDRA; dos incluyeron sólo participantes con SDRA leve (también llamado lesión pulmonar aguda). La mayoría de los estudios incluyeron causas de SDRA que eran lesiones directas e indirectas. Se observaron diferencias entre los estudios, por ejemplo el momento de la administración o el tamaño de la dosis, y debido a la falta de claridad en el informe no estuvo claro si todos los estudios habían utilizado estrategias equivalentes de protección pulmonar.

En la revisión se incluyeron cinco tipos de agentes como comparaciones primarias: corticosteroides, surfactantes, N-acetilcisteína, estatinas y betaagonistas. Se incluyeron 15 agentes adicionales (sivelestat, células madre mesenquimales, ulinastatina, anisodimina, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina [ECA], ECA humana recombinante2 [palifermina], AP301, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos [GM-CSF], levosimendán, prostaciclinas, lisofilina, ketoconazol, nitroglicerinas, ácido L-2-oxotiazolidina-4-carboxílico [OTZ] y clorhidrato de peniciclidina).

Se utilizó GRADE para disminuir la calidad de los resultados por imprecisión (debido a que había pocos estudios y pocos participantes), por limitaciones de los estudios (p.ej., alto riesgo de sesgo) y por inconsistencia (p.ej., diferencias entre los datos de los estudios).

Corticosteroides versus placebo o tratamiento estándar

Los corticosteroides pueden reducir la mortalidad por todas las causas en el transcurso de los tres meses en 86 por 1000 pacientes (con hasta 161 menos a 19 muertes más); sin embargo, el intervalo de confianza (IC) del 95% incluye la posibilidad de aumentar y reducir las muertes (riesgo relativo [RR] 0,77; IC del 95%: 0,57 a 1,05; seis estudios, 574 participantes; evidencia de certeza baja). Debido a las evidencia de certeza muy baja, no se sabe si los corticosteroides dan lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad tardía por todas las causas (después de tres meses) (RR 0,99; IC del 95%: 0,64 a 1,52; un estudio, 180 participantes) o en la duración de la ventilación mecánica (diferencia de medias [DM] -4,30; IC del 95%: -9,72 a 1,12; tres estudios, 277 participantes). Se encontró que los días sin ventilación hasta el día 28 pueden mejorar con los corticosteroides (DM 4,09; IC del 95%: 1,74 a 6,44; cuatro estudios, 494 participantes; evidencia de certeza baja). Ningún estudio informó los eventos adversos que provocaron la interrupción de la medicación de estudio ni el estado físico al regresar al trabajo a los 12 meses.

Surfactantes versus placebo o tratamiento estándar

No se sabe con certeza si los surfactantes dan lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad temprana (RR 1,08; IC del 95%: 0,91 a 1,29; nueve estudios, 1338 participantes) o si reducen la mortalidad tardía por todas las causas (RR 1,28; IC del 95%: 1,01 a 1,61; un estudio, 418 participantes). De igual manera, no se sabe si los surfactantes reducen la duración de la ventilación mecánica (DM -2,50; IC del 95%: -4,95 a -0,05; un estudio, 16 participantes), si dan lugar a poca o ninguna diferencia en los días sin ventilación (DM -0,39; IC del 95%: -2,49 a 1,72; dos estudios, 344 participantes) o si provocan eventos adversos que lleven a la interrupción de la medicación de estudio (RR 0,50; IC del 95%: 0,17 a 1,44; dos estudios, 88 participantes). No hay seguridad con respecto a estos efectos porque se consideraron de certeza muy baja. Ningún estudio informó el estado físico al regresar al trabajo a los 12 meses.

N-acetilcisteína versus placebo

No se sabe con seguridad si la N-acetilcisteína da lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad temprana, porque se consideró evidencia de certeza muy baja (RR 0,64; IC del 95%: 0,32 a 1,30; un estudio, 36 participantes). Ningún estudio informó la mortalidad tardía por todas las causas, la duración de la ventilación mecánica, los días sin ventilación, los eventos adversos que llevaron a la interrupción del fármaco de estudio o el estado físico al regresar al trabajo a los 12 meses.

Estatinas versus placebo

Las estatinas probablemente dan lugar a ninguna diferencia o a muy poca diferencia en la mortalidad temprana (RR 0,99; IC del 95%: 0,78 a 1,26; tres estudios, 1344 participantes; evidencia de certeza moderada) o en los días sin ventilación (DM 0,40; IC del 95%: -0,71 a 1,52; tres estudios, 1342 participantes; evidencia de certeza moderada). Las estatinas pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en la duración de la ventilación mecánica (DM 2,70; IC del 95%: -3,55 a 8,95; un estudio, 60 participantes; evidencia de certeza baja). No fue posible incluir los datos de los eventos adversos que provocaron la interrupción del fármaco en un estudio porque se informaron de manera poco clara. Ningún estudio informó sobre la mortalidad tardía por todas las causas o el estado físico al regresar al trabajo a los 12 meses.

Betaagonistas versus control placebo

Es probable que los betaagonistas aumenten ligeramente la mortalidad temprana en 40 por 1000 pacientes (con hasta 119 muertes más o 25 menos); sin embargo, el IC del 95% incluye la posibilidad de un aumento así como una reducción de la mortalidad (RR 1,14; IC del 95%: 0,91 a 1,42; tres estudios, 646 participantes; evidencia de certeza moderada). Debido a la evidencia de certeza muy baja, no se sabe con certeza si los betaagonistas aumentan los días sin ventilación (DM -2,20; IC del 95%: -3,68 a -0,71; tres estudios, 646 participantes) o si no hay diferencias en los eventos adversos que provocan la interrupción del fármaco de estudio (un estudio informó poca o ninguna diferencia entre los grupos y un estudio informó más eventos en el grupo de betaagonistas). Ningún estudio informó la mortalidad tardía por todas las causas, la duración de la ventilación mecánica o el estado físico al regresar al trabajo a los 12 meses.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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